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1、截 肢 的 康 复,学习目标 知识要求 1. 掌握截肢的概述 2. 掌握截肢平面的选择 3. 掌握截肢的康复评定 4. 掌握截肢的康复治疗 5. 熟悉假肢的安装和训练,工作任务 患者，李某，男性，50岁，因机器绞轧致左前臂远段、左手组织挫灭、碎烂、功能丧失，急诊手术左前臂截肢。 要求: 对该患者进行康复评估。 提出康复治疗方案。,背景知识 截肢的定义 ：截肢是指经骨或关节将肢体全部或部分截除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。,截肢的目的：将已失去生存能力、危害健康和没有生理功能的肢体截除，并通过体疗训练和安装假肢，使该残肢发挥其应有的作用。,截肢的适应症 1.严重创伤 2.周围血管疾病所致的
2、肢体缺血坏死 3.严重感染 4.肿瘤 5.神经疾病或外伤所致麻痹肢体并发经久不愈的营养性溃疡 6.先天发育异常,康复目的：训练残肢、安装假肢，重建丧失 的肢体功能，回归社会。,截肢平面的选择及假肢的选择 (一)上肢截肢部位的选择 上肢截肢根据截肢平面不同， 分为部分手截肢、腕关节离断、 前臂截肢、肘关节离断、上臂截肢、 肩关节离断或肩关节周围截肢术等 上肢截肢部位,1肩关节离断与肩关节周围截肢(图6-1-2) 肩部截肢，除了肩关节离断以外，还有整个肩部截除、肩胛带截肢，其中肩胛骨、锁骨及附着其上的肌肉都被截除。 肩关节离断时，由于假肢接受腔的支撑点均被破坏，配戴假肢相当困难，应可能保留肱骨头，
3、保留肩部外形，有利于假肢的适配、悬吊、稳定和配戴。 图6-1-2 肩关节离断或肩关节周围截肢,2上臂截肢(图6-1-3) 上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假肢和控制有利，要尽量保留长度。 3肘关节离断(图6-1-4) 是理想的截肢部位，这是因为肱骨内外髁部突出，有利于假肢的悬吊及旋转控制。,图6-1-3 上臂截肢 图6-1-4 肘关节离断,4前臂截肢(图6-1-5) 前臂中下1/3处截肢时，前臂的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量都能基本保留。要尽量保留残肢长度，即使是很短的断端也要保留，残肢越长，旋转功能保留越多；前臂远端呈椭圆形，假手的旋转功能就可以
4、发挥；,图6-1-5 前臂截肢,5腕关节离断(图6-1-6) 理想截肢部位。保留下尺桡关节，可以保留前臂全部旋转功能。 图6-1-6 腕关节离断 6手掌与手指截肢 尽量保留长度为原则，尤其拇指长度。多手指截指尽量保留手的捏、握功能。,(二)下肢截肢部位的选择 下肢截肢根据截肢平面不同，分为髋关节离断或半骨盆截肢、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、赛姆截肢及足、跟部截肢等。(图6-1-7) 1髋关节离断或半骨盆截肢(图6-1-8) 髋关节离断尽量保留股骨头和颈部，有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢侧方稳定性，增加负重面积。半骨盆截肢时，尽量保留坐骨结节和髂嵴。,图6-1-7 下肢截肢部位 图6-1
5、-8 髋离断或半骨盆截肢,髋部截肢尽量保留股骨头和颈。,2大腿截肢(图6-1-9) 大腿截肢最好在膝上l0cm处截肢便于安装假肢，因为选择在膝上l0cm以内截肢，虽然残肢长利于发挥，但不利于假肢膝关节的安装。如果残肢极短(坐骨支以下5cm)，可能要按照髋关节离断技术制作假肢。 图6-1-9 大腿截肢 3膝关节离断(图6-1-10) 理想截肢部位，尽量保留股骨内外髁，比大腿截肢要好，有良好的承重能力，符合人体生物力线的要求，残肢长度好，能够充分操控假肢和发挥原有功能，穿脱假肢也比较方便。缺点末端膨大，影响外观。 图6-1-10 膝关节离断,大腿截肢 要尽量保留残肢长度,膝关节离断,4小腿截肢(图
6、6-1-11) 小腿截肢应尽量保持长度，膝关节的保留对下肢功能极为重要，明显优于膝关节离断假肢。小腿截肢以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远端软组织少，不适合截肢。,图6-1-11 小腿截肢,小腿截肢 只要能保证髌韧带的附着， 在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,5赛姆截肢(图6-1-12) 赛姆截肢要保留踝关节的内、外髁。赛姆截肢是理想截肢部位，比小腿截肢好，残端被完整、良好的足跟部皮肤覆盖，具有稳定、耐磨、不易破溃的特点，末端有良好的承重能力，残肢长度好，能充分操控假肢和发挥原有肌能，不影响膝关节的发挥，穿脱假肢比较方便。缺点末端膨大，影响外观。
7、,图6-1-12 赛姆截肢,6足、跟部截肢 尽量保留前足杠杆力臂的长度，因前足杠杆力臂缩短可对快步行走、跑、跳跃造成很大障碍。足、跟部截肢术后因肌力不平衡易产生足下垂，内翻畸形。术时应充分考虑屈、伸肌腱的再缝合和移植处理，必要时还应采取部分关节的融合处理。对于足、跟部截肢还应考虑足部的承重能力、假肢的适配及对穿鞋的影响等问题。,赛姆截肢和足部截肢,Syme 赛姆截肢,Pirogoff 彼罗果夫截肢,截肢康复程序 截肢者康复协作组 由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,2.理想的康复流程 截肢前心理治疗和假肢咨询 截肢手术或非理
8、想残肢矫治手术 残肢康复训练和并发症处理 假肢处方 安装临时假肢,临时假肢功能训练及初评 安装正式假肢 假肢适配检查 假肢装配后功能训练 终期适配检查和功能评定,工作过程 一、康复评定 （一）一般性评定 包括患者年龄、性别、截肢日期、原因、部位、截肢水平、术后伤口处理、精神状况、家庭及工作情况、经济情况等。目的是判断患者能否安装假肢，能否承受穿戴后康复训练及能否有终身穿戴假肢的能力。,（二）残肢的评定 残肢的状况对假肢的安装和佩戴假肢后的代偿功能有直接的影响，理想残肢穿戴假肢后，经过一段时间的康复训练会有很好的代偿功能。,(1)残肢的外形：以圆柱形为最佳，而非圆锥形。残肢外形的不良会影响假肢接
9、受腔的穿戴。残肢有无骨端凸出部。 (2)关节活动度：上肢的肩、肘关节活动度受限直接影响上肢假肢的功能，下肢的髋、膝关节活动度受限，对下肢假肢的代偿功能也会产生不良影响，甚至不能穿戴假肢。 (3)残肢畸形：残肢畸形直接影响接受腔的适配，大腿截肢的髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢的膝关节屈曲畸形是最常见的两种畸形，一般均与截肢手术后不良体位及未进行早期康复训练有关。,(4)皮肤软组织情况：是否存在溃疡、瘘管、瘢痕等，注意皮肤松弛度，尤其是皮肤血运和皮肤的神经营养状况更为重要。 (5)肌力评定：肌肉力量强弱对假肢配戴和功能发挥十分重要。对于上肢截肢，残存肌肉的多少及其产生的肌电信号，是判断能否佩戴肌电假
10、手的重要依据。 (6)截肢部位、残肢长度、周径：它对假肢种类选择、残肢对假肢的控制能力、悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有着直接的影响。 (7)疼痛评定：包括残肢痛，幻肢痛的评定,(三)假肢的评定 包括临时假肢和正式假肢评定 接受腔评定 松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。 对线的评定 生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,3.悬吊能力的评定 4.假肢长度 小腿假肢等长；对于大腿 假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。 5.步态评定 注意观察行走时有无异常 步态，并分析产生的原因。,对线的评定,二、康复治疗 (一)截肢前的康复 关节活动范围训练 全关节范围的主
11、动或 被动运动。 肌力训练 加强健侧的肌力训练 。,3.ADL训练 上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。,（二）术后早期 1心理工作 与患者建立相互信任支持的关系，有利于咨询、讨论和治疗。提高患者信心。,2保持功能位 注意残肢伸展位，防止关节挛缩，可使用支具、石膏、皮肤牵引固定残肢功能位。如：小腿截肢患者避免大腿下垫枕头，让髋、膝关节呈屈曲位，其功能位髋膝关节伸展。大腿截肢患者避免两腿中间摆放枕头，导致髋关节外展，应取患侧在上方侧卧位，让髋关节保持内收功能位。,3残肢定型 改善残肢静脉回流
12、，缓解肿胀及松弛的组织，拆除缝线后即用弹力绷带包扎。大腿截肢用宽15cm，小腿和上臂截肢用宽10cm，长4.5m的绷带。绷带包扎采用远端紧近端松方法，但避免出现循环障碍。保持每四小时包扎一次，夜间不解掉绷带。,（三）假肢安装前期 1残肢卫生 残肢皮肤应经常保持清洁和干燥。注意不要擦伤皮肤、预防水泡、湿疹、真菌感染、细菌感染。 2残肢脱敏 目的消除残端感觉过敏，使残肢能够适应外界的触摸和压力，为安装假肢接受腔作准备。残端在不同的表面负重，从弹性表面逐渐过渡到不同硬度和质地，反复练习，逐渐增加到耐受为止；按摩也可以用于脱敏治疗，主要作用是预防和松解粘连的疤痕组织；残肢的弹力绷带缠绕包扎。,3维持关
13、节活动度和肌力 (1)维持与改善关节活动度训练 肩胛胸廓关节活动度训练：上臂截肢术后没能及时进行维持关节活动度训练，造成肩胛胸廓关节挛缩，导致患者假肢操作训练的困难。 肩关节活动度训练 髋关节活动度训练：髋关节挛缩患者还需持续被动牵拉训练。注意加力速度缓慢，避免粗暴手法，防治关节及软组织损伤。同时注意有无骨质疏松，防治出现病理性骨折 膝关节活动度训练,(2)增强肌肉训练 上臂截肢的肌力训练：在不产生肢体运动情况下（等长运动），让患者分别完成屈曲、伸展、外展、内收全力肌肉收缩，3次/日，每次各方向持续3-10s，每次间隔2-3min。训练终康复医师施加阻力方向与残肢呈直角，部位和姿势适应变换。,
14、前臂截肢的肌力训练：训练方法与上臂截肢相同，还可利用弹簧和橡皮条练习。 大腿截肢的肌力训练：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展外旋位挛缩，康复中加强伸肌和内收、内旋肌的肌力训练。,小腿截肢的肌力训练：小腿截肢容易出现膝关节屈曲挛缩，应增强伸肌肌力练习。 徒手抵抗运动：患者将膝关节置于训练床一端，固定膝关节上方，康复医师双手握紧患者残肢，让患者完成膝伸展运动，康复医师给予抵抗，反复进行，提高伸肌肌力。,4平衡训练 坐位平衡训练：大腿截肢患者常伴有坐位平衡功能下降。可让患者坐在平衡板上，双手交叉向前方平举，康复医师位于患者身后，一手扶患者肩部，一手扶患者骨盆，双手交叉用力，使平衡板左右摇摆，提高患者坐
15、位平衡能力。,跪位平衡训练：坐位平衡反应出现后，先行膝手卧位平衡训练，患者保持膝手卧位，让身体重心向患肢移动，同时施加外力破坏患者的身体平衡，诱发患者的调整反应能力。在平衡能力提高的基础上，可练习健侧下肢和另一侧上肢抬起的两点支撑训练，患者跪位，康复医师双手扶患者骨盆，协助患者完成重心左右移动、患者负重、身体调整反应等各项训练。,5.提高日常生活活动能力的独立性 当假肢修理或患者不使用假肢时，训练患者利用健侧肢体熟练掌握日常生活技能是非常重要的，增加患者独立性，增强患者生活信心。,（四）假肢安装期 假肢安装后，需在康复医师及假肢技师的指导下进行操控假肢的训练。 1.上肢假肢训练 包括操控和使用
16、训练。 操控训练包括穿脱假肢、各关节的运动、前臂旋转和机械手的开合等。 使用训练是在操控训练基础上练习日常生活活动动作。训练患者学会拿住各种用具的方法，尽快独立生活，如拿汤勺、牙刷、穿衣服等。,2.下肢假肢训练 操控训练包括训练穿脱假肢，站立、平衡、行走等功能。使用训练则让患者掌握迈进后退、节律行走、上下楼梯、过障碍等动作。,（五）常见并发症的康复 1.幻肢痛 截肢后仍存有已截除肢体的幻觉，发生在幻肢的疼痛称为幻肢痛。其表现不同，如针刺样、搔痒、冰冷感、烧灼感、蚁爬感等，可伴有感觉过敏、异常排汗、自主神经系统功能不稳定。,目前幻肢痛机理尚不清楚，治疗顽固性幻肢痛效果不佳。 常用方法： 物理治疗
17、：超声、低频脉冲电疗、按摩、水疗、皮神经刺激等； 药物镇痛：一般性疼痛可选择阿米替林、奋乃静。也可使用曲马多缓释片联合塞来昔布胶囊依托考昔等镇痛。较严重疼痛，可选择卡马西平、苯妥英钠、神经妥乐平等； 心理疗法：利用催眠、合理情绪疗法； 针灸治疗； 尽早安装假肢，比如术后即可安装临时假肢。,2.残端痛 常见原因： 炎症，软组织蜂窝织炎、残端皮下滑囊炎； 皮下神经粘连、神经瘤形成； 骨端过长、骨刺形成； 血管病、糖尿病截肢患者，残端血运差，缺血引发疼痛； 假肢适配不良。,病例点评 1.诊断：左前臂远段、左手毁损伤，损伤肢体无法修复重建，急诊臂丛麻醉下行左前臂截肢术。 2.康复评定：患者情绪低落，前
18、臂残肢肿胀，患侧肌力下降，肘关节屈曲挛缩，肩肘关节活动受限，残端感觉过敏，幻肢痛。 3.康复治疗：术后首先心理干预，增强患者信心。低频脉冲电疗、按摩治疗，辅助药物镇痛，缓解肿胀，避免幻肢痛。拆线后弹力绷带缠绕包扎，肘关节伸展位固定，缓解肿胀、预防关节挛缩。保持残肢干燥、清洁。然后肩关节活动训练、前臂截肢的肌力训练。安装假肢，并行假肢穿脱训练及假肢操控训练。同时提高日常生活活动能力的独立性。,知识拓展 一、截肢的一般原则 （一）截肢平面的确定 一般原则是在去除坏死或病变的前提下，尽可能地保留残肢长度。,（二）麻醉 可根据截肢平面的要求以及病人的全身情况，选择全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉，及神经阻滞
19、麻醉。,（三）止血带 在闭塞性动脉炎患者，甚至在已确定的截肢平面以上的组织亦处在相对缺血状态，故不宜用止血带。其它截肢术应尽可能使用止血带。在感染和恶性肿瘤的截肢，上止血带前用太高肢体5分钟的办法进行驱血，其它的情况下则可用弹性驱血带由远端向近端卷绕肢体驱血。,（四）残端组织的处理 1.皮瓣 残肢端的皮肤必须有良好的血运和感觉，有适当的松动度而又不显多余。皮肤缝合口两端若有狗耳朵样重叠需行修整。深筋膜的切断应随皮瓣的形状，并在其和皮肤之间避免作不必要的分离。深筋膜的作用之一是覆盖骨端，避免皮肤和骨端粘连；其次是帮助维护皮瓣的血运。,2.神经 神经切断后的残端不可避免地会形成神经瘤。病人常因神经
20、瘤受瘢痕压迫而疼痛。故截肢术中应将神经轻轻向远侧牵拉，用锐刀快速切断，让近侧残端回缩到截骨平面以上的健康组织中。较大的神经切断前用1%利多卡因及0.375罗哌卡因予神经外膜下局部阻滞，并尽量去除挫伤严重的神经，残留神经断端可行神经端端吻合术或神经外膜结扎术。,3.血管 处理肢体主要血管要十分可靠。膝关节以上大血管时宜先结扎后切断，近端动脉再行缝扎。未用止血带的截肢宜先结扎主要动脉，而后结扎伴行静脉。使用止血带的截肢术在处理血管后，尚须在松解止血带后彻底止血。 4.骨 骨残端过分地剥离骨膜会导致环形的死骨形成。因而宜在截骨平面环形切开骨膜后将骨膜向远侧剥离，而后将骨横行锯断，骨残端不应留有锐角。
21、,（五）引流 关闭伤口时放入引流物。根据截肢平面的高低和伤口大小，引流物可为橡胶皮、半侧橡胶管、烟卷样物或硅胶管负压引流等。术后4872小时取出。 （六）术后处理 康复治疗术后早期中已讲述。,二、 并发症处理 （一）出血和血肿形成 由于主要血管结扎不可靠而大出血虽然少见但需加以警惕，较大的截肢术后应常规在床头备好止血带。经常观察辅料被血液污染的情况，可疑时应解开辅料，检查残端伤口。重要血管的出血应在应用止血带下急送手术室止血。因肌肉血管止血不彻底所致的血肿，可穿刺吸除积血后作加压包扎。,（二）感染 在并发糖尿病的周围血管疾患病人截肢术后易并发感染，如有积脓应作引流及使用合适的抗生素，并警惕继发性出血。 （三）坏死 皮缘的坏死经保守治疗可自行愈合，皮肤和深层组织的严重坏死常表示残端血供不足，应迅速作近端平面的再截肢术。 （四）关节挛缩 康复治疗术后早期中已讲述。,（五）神经瘤 神经残端因神经纤维再生不可避免地发生神经瘤。大约有10%为痛性神经瘤。神经瘤的疼痛，常与神经残端的血供不佳，神经纤维种类和是否瘢痕组织压迫和牵拉有关，可由压迫或叩击病灶部位引起，并有放射感。配备假肢时在神经瘤处应避免压力刺激。保守治疗仍不能解除神经瘤性疼痛时，应考虑作手术切除。神经瘤并使残端回缩到健康肌肉间隙中。 （六）残端痛或幻肢疼 康复治疗常见并发症的康复中已讲述。,谢谢！,