第十四章修改烧伤冷伤.ppt

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1、第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤,第一节 烧伤,烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤 某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤,为什么将后面这些创伤并入烧伤,这些局部损害相类似但都有自身的一些特点 电烧伤可造成深部组织损害 化学烧伤可合并中毒 射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。,烧伤创伤的特点,烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。,中国烧伤治疗的历史,传统的烧伤治疗

2、方法和人类历史一样长 1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。,晋代葛洪肘后方中就有治疗本病的记载。 “烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”。“猪脂煎柳白皮成膏” 唐代千金方有关叙述较为详细，至清代外科秘录等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用，近几十年中西医结合治疗烧伤又取得了可喜的成果。,烧伤治疗的发展方向,将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关

3、 烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视,一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度,（一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤,烧伤伤情判断,决定烧伤严重程度的因素： 烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理 创面有否污染,（一）烧伤面积的估算,九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥

4、胖患者，计算面积时有变化。,中国九分法,成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为119%+1%=100%,儿童烧伤面积估计,头面部=9+（12-年龄） 下肢=41-（12-年龄）,手掌法,无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤,皮肤结构,皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂

5、腺、汗腺、指（趾）甲,烧伤、冷伤、咬螫伤,皮肤结构图,皮肤的生理功能,1 保护和防御功能 2 体温调节功能 3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能 5 感觉功能,（二）烧伤深度的识别,采用三度四分法，典型的临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。,I度烧伤红斑性烧伤,仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合,浅II度烧伤 水疱性烧伤,伤及表皮和真皮乳头层。 表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱 创面基底淡红色，间有鲜红斑点 剧痛，局部水肿明显 无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着,烧伤、冷伤、咬螫伤,浅二度烧伤,深II度烧伤,损伤深达真皮层 有皮肤附件

6、残留 创面见基底苍白 质地较韧 创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕,烧伤、冷伤、咬螫伤,深二度烧伤,III度烧伤 焦痂性烧伤,全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。 创面苍白或焦痂样 皮下树枝状栓塞血管 皮肤无弹性、无感觉,三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合 愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合,烧伤深度鉴别,烧伤严重程度的分类,根据： 烧伤面积 深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重四类,（三）烧伤严重性分度,按照1970年全国烧伤会议提出的

7、标准分四类 1轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。 2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。,3重度烧伤：总面积在30%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。 4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。,小儿烧伤严重性分度,轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。 中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。 重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。 特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%

8、以上者。,（四）吸入性损伤,正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。 除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。 诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。,烧伤严重程度与多种因素关联 吸入性损伤 化学中毒等 年龄和伤前健康状况 处理是否及时等，亦影响预后 不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。,二 烧伤

9、病理生理和临床分期,(一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期,(一)急性体液渗出期(休克期),血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 强调迅速恢复血容量是防治根本。,(二)感染期,伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液

10、是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,(三)修复期,浅度烧伤自行修复 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形,三 治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面 大面积的治疗原则 1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；

11、 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖； 3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键； 4重视形态、功能的恢复。,现场救护、转送与初期处理,迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 保护受伤部位 避免涂抹有药物。 维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。 其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。 入院后的初步处理,入院后初步创面处理,度保持清洁，防止再损伤。 度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处

12、理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。 （2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 （3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素,五 烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。 （一）临床表现与诊断 （二）治疗：液体疗法为主要措施,（一）临床表现与诊断：,（1）心律快，脉搏细，心音低。

13、 （2）呼吸浅快。 （3）血压下降，脉压小。 （4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。 （5）口渴。 （6）烦燥不安。 （7）周边静脉充盈不良，肢端冷。 （8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。,（二）治疗,1 早期补液方案 2 纠正休克后指征,1 早期补液方案,伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml (小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000m

14、l 生理需水量多用5-10葡萄糖液 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给 在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml 血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%,几种代血浆,（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。 （2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。 （3）血定安10003000ml。,有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？,公式只是对烧伤早期复

15、苏的一个预计量 随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏,2 纠正休克后指征,（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。 （2）呼吸平稳。 (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。 （4）尿量正常。 （5）无口渴感。 （6）安静，无烦躁。 （7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。 输液同时注意呼吸道通畅,怎样知道液体复苏的效果？,神志精神状态： 患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效 烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液,脉搏 脉搏细速，心率达140次/分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度

16、不足。 液体复苏有效时，心率维持在100-120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。,什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环 尿量是反映内脏微循环的最有效指标 在肾功能尚未受到影响时， 成人尿量应维持于30-50ml/小时 儿童1ml/小时/公斤体重,血气分析 无吸入性损伤时 患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能 持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，,我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？,肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWAN-GANZ 超声心功能监护 老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大,液体复苏是一个危险过程,在缺

17、乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症,液体复苏的并发症,肺水肿,在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关 肺水肿的表现是什么？,急性肾功能衰竭,和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死,六 烧伤全身性感染,（一）诊断 （二）防治,烧伤全身性感染 防治感染是治疗严重烧伤的关键 大 皮肤屏障破坏 面 积 全身性感染 烧 肠道屏障破坏 伤 肠道细菌易位 * 诊断：体温升高、神志改变、心率加快、呼吸急促、创面骤变。,烧伤、冷伤、咬螫伤,（一）

18、诊断,1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。 2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC 3心率加快。成人达140次/分以上。 4呼吸急促。 5创面骤变，干燥，锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。 先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。,（二）防治,1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。 3抗生素的应用和选择，早用早停。合理应用抗生素 及早用药、联合用药。 创面或血细菌培养及药敏试验。避免二重感染。 4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。,七 创面处理,度，如灼痛明显，涂烧伤膏

19、。 度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。 深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。 大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。,烧伤创面处理,烧伤创面处理的目的： 正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合,创面急诊处理的目的： 清除污染，保护创面，防止感染,烧伤创面的急诊室处理,急诊清创时机: 应视创面面积大小和患者全身情况而定。 大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理,急诊清创做什么?,镇静镇痛 清洁污染创面 清除污物 柔和清除创面破损表

20、皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除,急诊创面用药,凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择,植皮术,游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。 皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。 大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。,中医对烧伤的论治,中医名：水火烫伤。古代又称汤火伤、汤泼火伤、汤火疮、火烧疮、火疮等。属西医烧伤范畴,病因病机,由于热力

21、侵害人体，以致皮肉腐烂而成。轻者仅使皮肉损伤，不影响内脏；严重者则不仅皮肉损伤，而且火毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑不和，阴阳平衡失调，甚则可至死亡。,辩证论治,内治 烫伤轻证，一般不须内治；对于重证，必须内外治并重，治疗原则以清热解毒、益气养阴为主。,1.火热伤津 2.阴伤阳脱 3.火毒内陷证 4.气血两虚 5.脾胃虚弱,1.火热伤津,证候：发热、口干引饮、便秘、尿短赤、唇红而干，舌苔黄或黄腻糙，或舌光无苔、舌质红而干，脉洪数或弦细而数。 治则：养阴清热。 方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄汤加减。,2.阴伤阳脱,证候：体温不升、呼吸气微、表情淡漠、神志恍惚、嗜睡

22、、语言含糊不清、四肢厥冷、汗出淋漓，舌面光剥无苔或舌灰黑，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝，或脉伏不起。 治则：扶阳救逆、固护阴液。 方药：参附汤合生脉散、四逆汤加减。若冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎。,3.火毒内陷证,证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌苔黄或黄糙，或焦干起刺，舌质红或红绛而干，脉弦数等。若热毒传心，可见烦躁不宁、神昏谵语；若热毒传肺，可见呼吸气粗、鼻翼煽动，咳嗽痰鸣、痰中带血；若热毒传肾，可见尿闭浮肿或血尿；若热毒传肝，可痉挛抽搐、头摇目窜、或为黄疸；若热毒传脾，可见恶心呕吐，不思饮食，或有腹胀便秘，或有便溏粘臭而频，或有呕血便血。 治则：清营凉血解毒。 方药：

23、清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减；,4.气血两虚,证候：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振、夜卧不宁、自汗、盗汗、创面皮肉难生，苔薄白或薄黄，舌淡红或胖嫩，舌边齿印，脉细数或濡缓等。 治则：调补气血。 方药：八珍汤加黄芪或托里消毒散加减。,5.脾胃虚弱,证候：口舌生糜、口干津少、嗳气呃逆、纳呆食少、腹胀便溏，光剥无苔，或舌质淡胖、苔白、舌质暗红，脉细数或细弱等。 治则：调理脾胃。 方药：益胃汤或参苓白术散加减。,外治,初期：清洁创面后，用清凉膏、万花油外搽;或地榆、大黄粉各等分研末，麻油调敷;也可用虎地酊（虎杖、地榆、70酒精）喷洒创面，每24小时1次，1224

24、小时结痂，以后每日34次。 中期：创面有感染者，用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷；渗液多时，用2黄连液、2黄柏液或银花甘草液湿敷。 后期：腐脱生新时，用生肌白玉膏生肌散外敷；疤痕疙瘩形成者，用黑布膏药外敷。,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤 二、化学烧伤,电烧伤,损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。 临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口. 治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减

25、张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.,化学烧伤,一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂. 酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射. 碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗. 磷烧伤 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌用油质敷料,注意全身中毒问题.,第三节 冷伤,非冻结性冷伤 冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻疮膏,破溃则涂抗生素药

26、膏,改善局部及全身循环及抗感染. 冻结性冷伤 分四级.治疗 1急救, 快速复温.2局部冻伤治保持创面干燥.抽去水泡液,无菌纱布包扎.、暴露法治疗.其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.以上注射TAT及应用抗生素.营养支持.3全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.纠正异常心律.必要时除颤复苏.胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏.扩容纠酸.有肾功能不全脑水肿则利尿,第四节 咬螫伤,兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第3、7日皮内注射两点(每点0.1ml),第14,28日备皮内注射一点.如曾接受主动免疫,则伤后仅在当天与第3天强化主动免疫各一次.猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴. 蛇咬伤 急救措施 现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物.伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U加入0.05%普鲁卡因20ml伤口周围浸润.解毒药物. 虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.蝎螫伤,局部冷敷,近心端绑扎.口服及局部应用蛇片.蜈蚣咬伤 碱性液洗涤,局部封闭,口服及局部敷南通蛇药.水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血.止血药物.,