改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血治疗新生儿黄疸.ppt

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1、改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血治疗新生儿黄疸,赵武 主任医师，教授，医学博士 蚌埠医学院第一附属医院儿科,Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,目录,国内外研究现状 适应症和禁忌症 换血方案 安全性问题及防范措施和预案,一、国内外研究现状,新生儿黄疸是新生儿时期最常见的症状之一。 定义：胆红素在体内积聚引起皮肤或其他器官黄染，新生儿毛细血管丰富，血胆红素5 mg/dl（85 mol/L，1 mg/dl=17.1 mol/L ），出现肉眼可见的黄疸。 约50%-6

2、0%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，但是必须注意的是生理性黄疸始终是一排除性诊断，必须排除导致病理性黄疸的各种病因后方可确定。,未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起急性胆红素脑病（多发生于出生后1周内），存活者通常在1岁之前演变为慢性胆红素脑病（核黄疸，胆红素毒性的慢性和永久性表现），遗留不同程度的后遗症。 核黄疸四联症：手足徐动、听力损害（高频听力缺失）、眼球运动障碍（眼球向上转动障碍，落日眼）、牙釉质发育不良（牙呈绿色或深褐色）等。 其他后遗症：脑瘫、智力落后、抽搐、抬头无力等。,实用新生儿学. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 267-305.,高

3、未结合胆红素血症治疗目的：防止胆红素进一步升高，减少胆红素脑病的危险性。 常规治疗措施：光照疗法、白蛋白、肝酶诱导剂，对新生儿母婴血型不合溶血病还可应用免疫球蛋白（阻断单核-吞噬细胞系统，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞）。 换血疗法（ blood exchange transfusion，BET）：当以上常规治疗失败，或胆红素上升迅速，血总胆红素已达20 mg/dl（342 mol/L）以上（重症黄疸），或有早期胆红素脑病症状者，应及时给予换血疗法。,实用新生儿学. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 267-305. 中华儿科杂志, 2010, 48(9): 685-686. 临床技术

4、操作规范儿科学分册. 北京: 人民军医出版社, 2004: 88.,BET最初在上世纪40年代末期用于降低新生儿Rh溶血病的死亡率，预防存活婴儿胆红素脑病的发生。随后BET的指征进一步扩大高胆红素血症、新生儿ABO溶血病，新生儿脓毒症、DIC、代谢性疾病（如氨基酸尿症伴高血氨），严重的水电解质紊乱，红细胞增多症，以及重度贫血。 Intervention for severe neonatal hyperbilirubinemia, especially hemolytic diseases, remains the most frequent indication. 重症新生儿高胆红素血症，尤

5、其是新生儿溶血病，仍然是BET最常见的指征。,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,BET是治疗新生儿黄疸最迅速的方法，可移除血液循环中包被有抗体的红细胞和或各种免疫性溶血的产物（如Rh和ABO同族免疫性溶血病），或非免疫性溶血性贫血（如G6PD缺乏症，其他红细胞酶的缺陷）。 通过BET可降低过多的未结合胆红素，提高胆红素与白蛋白的结合能力，防止胆红素脑病，纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,实用新生儿学. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 267-305. Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,换血方

6、式,脐静脉插管：脐静脉单管交替抽注换血 （single-catheter pull push technique）,脐动静脉插管：脐动静脉同步换血 （double-catheter pull push technique）,外周动静脉置管：外周动静脉同步换血 （technical procedures for use of peripheral route）,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,外周动静脉同步换血：不良事件发生率低，优于脐静脉换血，适用于所有需要接受BET的新生儿高胆红素血症。,Pediatrics, 2008, 122(4): e90

7、5-e910.,传统的外周动静脉同步换血为人工手动控制换血（pull push via peripheral artery and peripheral vein），需要两人配合，一个负责推血，一人负责抽血，等速进行（5-10 ml/min）。 人工手动控制换血缺点：(1) 换血速度快，可能引起新生儿血流动力学不稳定；(2) 快速推血可能升高体循环压和颅内压；(3) 快速抽血可能导致肢体局部缺血，引起疼痛和不适；(4) 动脉端抽血造成的负压吸引可能导致经常发生堵管。,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,人工手动控制换血是一种开放式操作，存在安全隐患，反

8、复抽血推血更换注射器不仅有污染、血细胞损伤、空气栓塞和血块栓塞的危险，而且浪费人力、耗材。,半自动外周动静脉同步换血：虽然较人工手动控制换血有所改进，但仍然属于开放式操作，存在安全隐患。 (1) 静脉端输血由微量注射泵控制，动脉端排血由输液泵控制1-3，存在的缺点是需要多个50 ml注射器从血袋中反复抽血，然后依次置于微量注射泵输血。 (2) 静脉端输血由输液泵控制，动脉端放血由手动抽血控制4。 (3) 静脉端输血由微量注射泵控制，动脉端放血由手动抽血控制5。,1 广西医学, 2013, 35(5): 649-651. 2 现代预防医学, 2011, 38(13): 2616-2617. 3

9、中国误诊医学杂志, 2009, 9(29): 7288-7288. 4 中国当代医药, 2010, 17(2): 138-139. 5 中国医学创新, 2013, 10(4): 13-14.,输液泵控制全自动外周动静脉同步换血，操作简单、安全、节约人力。 在换血前常规将红细胞和血浆事先混合好，然后由输液泵控制输入体内1-8，也有作者报道采用两部输液泵分别控制红细胞和血浆输入9。前者的缺陷在于换血前事先混合红细胞和血浆存在潜在感染的风险，后者的缺陷在于需要多开通一条静脉通路。,1 现代医药卫生, 2012, 28(17): 2674-2675. 2 护理学杂志, 2009, 24(7): 38-

10、39. 3 中国误诊学杂志, 2011, 11(36): 9048-9048. 4 中国医药科学, 2013, 3(12): 44-45, 56. 5 基层医学论坛, 2011, 15(11): 303-304. 6 吉林医学, 2010, 31(1): 62-64. 7 中国误诊学杂志, 2009, 9(29): 7183-7184. 8 苏州大学学报（医学版）, 2010, 30(6): 1326-1327, 1332. 9 中国现代医生, 2012, 50(14): 119-120.,我科自2013年3月以来对国内开展的输液泵控制全自动外周动静脉同步换血进行了改良，率先在国内成功开展11

11、例改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血治疗新生儿黄疸，均治愈出院。,我们采用英国佳士比3000输液泵控制静脉端输血，史密斯SY-1200型输液泵控制动脉端排血，换血操作在一个封闭的系统内连续进行，实现了真正意义上的全自动外周动静脉同步换血。,佳士比3000输液泵,史密斯SY-1200型输液泵,网上下载，医院未知,人工操作换血,网上下载，医院未知,人工操作换血,2010年9月25日，枣庄市妇幼保健院 枣庄市首例新生儿外周动静脉同步换血,人工操作换血,2010年6月，南方医科大学惠州协和医院,人工操作换血,2014.08.04，深圳市石岩人民医院新生儿科成功实施首例动静脉同步双倍换血术,人工操作

12、换血,2014年7月1日,四川省甘孜州人民医院儿科,外周动静脉同步换血，人工操作换血,外周动静脉同步换血，人工操作换血,人工操作外周动静脉同步换血，2000年开始,网上下载，医院未知,半自动换血 较人工操作有所改进,网上下载，医院未知,半自动换血,人工操作换血？,半自动换血？,网上下载，医院未知,改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血-蚌医一附院儿科,二、适应症和禁忌症,适应症：出生1周以内的新生儿符合以下任何一项为具备换血指征： (1) 符合中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿黄疸诊疗原则的专家共识制定的新生儿黄疸换血推荐标准（表1和2）。,中华儿科杂志, 2010, 48(9): 685-

13、686.,(2) 符合中华医学会发布的临床技术操作规范-儿科学分册制定的新生儿黄疸换血适应证： 血总胆红素已达342-427 mol/L，且主要是未结合胆红素者； 每小时胆红素上升12 mol/L； 早产儿或严重低氧血症、酸中毒者，换血适应证可适当放宽。,(3) 凡有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。 急性胆红素脑病第一阶段（警告期）：嗜睡，反应低下，吸吮无力，拥抱反射减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐，持续12-24小时。 急性胆红素脑病第二阶段（痉挛期）：抽搐，角弓反张，发热，轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手握拳，双臂伸直内旋，角弓反张，持续12-

14、48小时。,禁忌症 以结合胆红素升高为主的新生儿黄疸，不适宜换血，why。 严重的心肺不稳定（severely unstable cardiopulmonary status）,三、换血方案,1. 血源选择-供血血型选择 (1) 新生儿Rh溶血病：洗涤红细胞：Rh血型与母同型（Rh阴性），ABO血型与新生儿同型血或O型血，血浆： Rh阳性的AB型血浆。 (2) 新生儿ABO溶血病：母O型，子A型或B型的ABO溶血病，首选O型洗涤红细胞，AB型血浆，次选患儿同型血，或抗A及抗B效价1: 32的O型血。 (3) 其他原因所致的黄疸：首选同型血，次选O型血。,实用新生儿学. 第4版, 北京: 人民卫

15、生出版社, 2011: 303-305. 郑州大学学报(医学版), 2002, 37(2): 246-246.,1. 血源选择-供血并发症,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,1. 血源选择-其他 尤其对母婴血型不合溶血病，最好用洗涤红细胞：生理盐水洗涤的红细胞能降低高血钾的风险，也能减少红细胞表面上的抗原。,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,三、换血方案,2. 换血量 单倍血容量换血（single-volume blood exchange transfusion， SVBET）：足月儿的血容量为80-90

16、 ml/kg，换血量80-90 ml/kg可以置换出63%的血容量。 双倍血容量换血（double-volume blood exchange transfusion， DVBET）：足月儿，换血量为160-180 ml/kg，可以置换出86%的血容量。 160-180 ml/kg的双倍血容量换血可最大限度地置换出胆红素。,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,三、换血方案,3. 双倍血容量换血 换血量为双倍血容量，即换血量为新生儿血容量的2倍。红细胞和血浆之比为2:1，防止换血后贫血的发生。 -实用新生儿学M. 4版, 北京: 人民卫生出版社, 201

17、1: 299-306. 一般为患儿血量的2倍，约150-180 ml/kg -儿科学M. 8版, 北京：人民卫生出版社, 2013：122-126. Double volume Volume exchanged = blood volume 2 -NeonatologyM. Cambridge University Press, 2008: 546-549. Exchange transfusion usually involves double the volume of the infants blood and is known as a two-volume exchange. If

18、the infants blood volume is 80 ml/kg, then a two-volume exchange transfusion uses 160 mL/kg of blood. This replaces 87% of the infants blood volume with new blood. -Manual of Neonatal CareM. 6th, Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 181-212.,新生儿血容量,Double volume Volume exchanged = blood volume 2 Blo

19、od volume = 80 ml/kg in full-term infants, 100 ml/kg in preterms -NeonatologyM. Cambridge University Press, 2008: 546-549 . Blood volume is estimated to be 80-90 ml/kg in term babies and 90-100 ml/kg in preterm babies. -Indian J Pediatr, 2010, 77(10): 1117-1121. 足月儿血容量为80-90 ml/kg，极低出生体重儿100 ml/kg -

20、实用新生儿学M. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 646-649.,如何确定换血量？,参照足月儿和早产儿血容量。 红细胞：血浆 = 2：1 方便计算，预计的换血量为3的整倍数。,新生儿血容量总结 足月儿：80-90 ml/kg（更倾向于80 ml/kg），早产儿：90-100 ml/kg，极低出生体重儿：100 ml/kg 就单位公斤体重而言，早产儿血容量足月儿，因此早产儿预计换血量相对足月儿。早产儿：取高不取低；足月儿：取低不取高。,举例1,足月儿，体重3 kg，换血量为480-540 ml，换血量可以取480 ml、510 ml、540 ml。 取哪一个为预计换血量较为合适？

21、 足月儿：80-90 ml/kg（更倾向于80 ml/kg），早产儿：90-100 ml/kg，极低出生体重儿：100 ml/kg 803=2402=480 ml 取480 ml为预计换血量较为合适。,举例2,早产儿，体重2 kg，换血量为320-360 ml，换血量可以取330 ml、360 ml。 取哪一个为预计换血量较为合适？ 足月儿：80-90 ml/kg（更倾向于80 ml/kg），早产儿：90-100 ml/kg，极低出生体重儿：100 ml/kg 902=1802=360 ml 取360 ml为预计换血量较为合适。,举例3,早产儿，体重1.4 kg，换血量为224-252 ml，

22、换血量可以取240 ml。 取哪一个为预计换血量较为合适？ 足月儿：80-90 ml/kg（更倾向于80 ml/kg），早产儿：90-100 ml/kg，极低出生体重儿：100 ml/kg 901.4=1262=252 ml 1001.4=1402=280 ml 取240 ml，或270 ml为预计换血量较为合适。,三、换血方案,4. 换血步骤 (1) 换血前准备 将准备输入的红细胞和血浆预温至37。,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184.,应使用水浴箱或热毛巾包裹将供血复温至体温。 避免置于辐射台、双手摩擦或置于热水中快速复 温，以最大限度避免供血在操作

23、前发生溶血。 输液加温器（Infusion warmers）通常不起效，因为换血时换血速度通常很快。,4. 换血步骤 (1) 换血前准备 核对床号、姓名及腕带，确认身份。 术前禁食2-4 h或置胃管抽空胃内容物以防呕吐物吸入，禁食期间，输注10%葡萄糖，以防止发生低血糖。 换血前1-2 h输注1次白蛋白1g/kg，以增加胆红素排出量。 打开辐射台开关，将患儿仰卧位置于其上，连接心电监护仪，监测心率、呼吸、血压、体温、TcSO2；烦躁不安者静推苯巴比妥5-8 mg/kg保持安静。,4. 换血步骤 (1) 换血前准备 换血前常规抽血送检血常规、肝肾功能、电解质、血糖，常规测量体温、血压。 准备相应

24、的量筒（250 ml，500 ml,1000 ml）存放动脉端排出的废血。,随时观察输入血量和排出血量是否相等,随时观察入血量和出血量是否相等,三、换血方案,4. 换血步骤 (2) 换血方式：改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血。 建立3路通道：穿刺外周动脉：一般选择桡动脉、肱动脉、腋动脉、颞动脉，在史密斯SY1200输液泵控制下排血。穿刺外周静脉：一般选择腋静脉、手背静脉、大隐静脉，在佳士比3000输液泵控制下输血。穿刺外周浅表静脉：用于推药，如10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地塞米松等。 第一路和第二路：建立换血回路。,佳士比3000输液泵,史密斯SY1200输液泵,三、换血方案,4. 换血

25、步骤 (3) 建立换血回路： 输血静脉通路与动脉排血通路要远离，选择位置可以在对侧肢体或上下肢分开，换入和换出通路不可太近，以免换入的血通过侧支循环被换出，降低换血效果。,齐齐哈尔医学院学报, 2008, 29(23): 2917-2918.,三、换血方案,4. 换血步骤 (3) 建立换血回路 无菌操作下用套管针穿刺外周动脉和静脉。动脉留置针接三通管，三通管另外两端，一端连接排血管经过史密斯SY1200输液泵，将排血管末端置入带刻度的量筒中，排血端SY1200输液泵输血皮条的安装与平时输液的安装方向相反，即把人体看成是输液瓶，通过输液泵将体内的血液匀速抽出。另一端接肝素生理盐水（10 U/ml

26、），以10-15 ml/h左右的速度用微量注射泵持续泵入，防止动脉血凝固堵管。,史密斯SY1200输液泵,输血皮条反向安装,动脉端排血皮条：输血皮条，输液皮条,三、换血方案,4. 换血步骤 (3) 建立换血回路 静脉留置针接佳士比3000输液泵专用输血皮条，用于输血。佳士比3000输液泵专用输血皮条过滤器上端为两根平行的输血插头，分别插入红细胞血袋和血浆血袋，共用一个过滤器输入体内。每输入100 ml红细胞，夹闭红细胞血袋端皮条，开放血浆血袋端皮条，再输入50 ml血浆，交替进行。,过滤器上端为两根平行的输血插头，分别插入红细胞血袋和血浆血袋，共用一个过滤器交替输入体内，无需从血袋中抽血，实现

27、了真正意义上的全自动换血,改良： 避免了输血前事先混合红细胞和血浆而带来的潜在感染风险 避免了多开通一条静脉通路,-,改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血-蚌医一附院儿科,改良输液泵控制全自动外周动静脉同步换血-蚌医一附院儿科,三、换血方案,4. 换血步骤 (4) 换血操作：设定输血泵泵速和排血泵泵速，输血泵泵速=排血泵泵速。启动输血泵和排血泵，静脉端输血与动脉端排血自动同步进行，实际排血速度= 输血泵速度+ 肝素生理盐水速度。换血时间控制在90-120 min，以防心力衰竭。每换100 ml血应缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙1 ml（10%葡萄糖溶液等量稀释），换血结束时再缓慢静脉注射10%

28、葡萄糖酸钙2 ml。换血过程中需密切观察患儿心率、呼吸、TcSO2、血压、皮肤颜色、四肢末梢循环。,静脉端输血皮条：先启动输血泵，将输血皮条中充满红细胞后，按“hold”键，置零，重新设置输血总量和输血速度，然后同时启动输血泵和排血泵,动脉端排血皮条：先用肝素生理盐水预冲，接动脉留置针，启动SY1200排血泵，排血皮条中的肝素生理盐水随着动脉血的排出进入量筒中，排入量筒中的肝素生理盐水量相当于排血皮条中的动脉血量,NICU-27床，住院号：5788755，诊断：非溶血性黄疸，早产儿。常规光疗、白蛋白治疗失败，2014年9月13日晚上换血。,三、换血方案,5. 换血后处理 (1)换血后即刻抽血送

29、检血常规、肝肾功能、电解质、血糖，血常规每 1-3 d检测1次，胆红素每天检测1次。 (2) 换血结束后再输入10 ml/kg的红细胞，以防止换血后贫血。 (3) 继续光疗并监测血清胆红素变化，换血后第2,4,6 h及以后每间隔6 h持续监测血清胆红素水平。 (4) 继续心电监护，每 4 h观察心率、呼吸。 (5) 换血后禁食6-8 h，以后根据患儿情况开奶。 (6) 术后应用抗生素3 d预防感染，止血药物预防出血。,四、安全性问题及防范措施和预案,安全性问题 本项目存在一些潜在的并发症发生危险，如感染、低体温、心脏骤停、休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、血糖紊乱（低血糖、高血糖）、低钙血症、坏

30、死性小肠结肠炎等。,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (1) 感染：穿刺外周动静脉有发生感染的潜在危险。 防范措施和预案：严格无菌操作。,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (2) 低体温 定义：1997年WHO将新生儿低体温定义为中心温度36.5 或皮肤温度36 。 Cochrane Database Syst Rev, 2010, 17(3): CD004210. 防范措施和预案：换血过程在辐射台上进行，防止低体温发生。,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (3) 心脏骤停，死亡 国外上世纪60年代的资料，换血的死亡率为0.65%-3.2%，上世纪70

31、年代和80年代换血导致的死亡率为0.4%-3.2%。 国内资料： 杨丽清等报道，30例，换血30次，无死亡病例 李庆报道，35例，换血35次，无死亡病例 宁辉等报道，32例，无死亡病例 郑志凌等报道，42例，无死亡病例,Semin Perinatol, 2011, 35(3): 175-184. 护理学杂志, 2009, 24(7): 38-39. 中国误诊学杂志, 2011, 11(36): 9048-9048. 中国医药科学, 2013, 3(12): 44-45, 56. 基层医学论坛, 2011, 15(11): 303-304.,防范措施和预防：1：10000肾上腺素，气管插管机械通

32、气等,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (4) 休克 如何观察休克。 休克就是循环功能障碍。循环功能障碍=低血压 + 低灌注体征。 如何判断低血压和低灌注体征。,低血压诊断标准：足月新生儿：2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南儿科高级生命支持将足月儿收缩压3 s）、心动过速（160次/min）、尿量减少4s。,皮肤循环：前臂毛细血管再充盈时间（CRT），4 s为2分；足跟CRT：5 s为2分。 新生儿休克评分：0-10分评分法，轻度为3分，中度为4-7分，重度为8-10分,新生儿休克评分法,中国实用儿科杂志, 1997, 12(2): 86-88.,对早产儿 不适用,

33、休克防范措施和预案 液体复苏，多巴胺等,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (5) 心力衰竭 防范措施和预案：避免过快换血，控制换血速度在90-120 min，以防心力衰竭。,CP分子量小，迅速进入心肌细胞，穿透血脑屏障，有效抑制心肌酶泄露，改善心脑细胞功能,CP的NP高能磷酸键，快速生成ATP供能,即刻无氧供能，赢得抢救时间：CP供能过程无需氧，不经三羧酸循环即刻起效，且不加重心脏负荷,近年来，磷酸肌酸钠（CP，唯嘉能）已应用于早产儿、新生儿心肌损害的治疗,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (6) 急性肾功能衰竭 定义：不论尿量正常与否，肌酐132.6 mol/L（

34、1.5 mg/dL） Averys diseases of the newbornM. 8th ed. Saunders, 2004: 1298-1306. 防范措施和预案：术后常规送检肾功能，发现异常，给予小剂量多巴胺2 g/(kgmin)持续泵入改善肾功能。,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (7) 低血糖：换血前后需常规禁食，此期间有发生低血糖的危险。 防范措施和预案：禁食期间静脉输注10%葡萄糖液，防止发生低血糖。 还需注意换血后应激性高血糖,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (8) 低钙血症 防范措施和预案：换血过程每换100 ml血，缓慢静脉注射10%葡

35、萄糖酸钙1 ml，换血结束时再缓慢注射10%葡萄糖酸钙2 ml。 发生不可解释的心律失常，10%葡萄糖酸钙2 ml/kg静脉输注,四、安全性问题及防范措施和预案,防范措施和预案 (9) 坏死性小肠结肠炎：换血后有发生坏死性小肠结肠炎的潜在危险，诊断参照改良Bells标准。 防范措施和预案：术后注意观察有无腹胀、腹泻、血便等症状，必要时及时拍摄腹部立位X平片，一旦证实为NEC，按以下处理：禁食、胃肠减压、抗感染、支持疗法（禁食期间予以静脉营养维持能量和水电解质平衡，凝血机制障碍时输新鲜冰冻血浆），如有腹膜炎、肠穿孔的征象及时请儿外科会诊手术治疗。,THANK YOU FOR ATTENTION,赵武：15005523253,