第五章肿瘤第二部分.ppt

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1、肿瘤的分级与分期,分 级 恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。,I级： 分化良好，核分裂少见，属低度恶性 II级： 分化中等，核分裂易见，属中度恶性 III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性,分期,TNM分期肿瘤的分期原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度，范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无血源性或其他远处转移来确定肿瘤发展的时期或早晚,T：Tumor 指肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次 用T1-T4 N：Node 指局部淋巴结受累积，淋巴结无累及 时为N0 , 随着淋巴结受累程度和范围 加大依次用N1-N3。 M：Met

2、astasis 指血行转移，无血行转移者为M0， 有者用M1-M2。,第四节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤 一般影响较小，主要为压迫或阻塞影响的发生与生长的部位和继发改变有关。,直肠腺瘤,恶性肿瘤对机体的影响,局部压迫和阻塞症状 溃疡、出血、穿孔， 感染、发热、疼痛 恶病质（Cachexia） 副肿瘤综合征（代谢异常综合症）: 异位内分泌综合征,食管癌,恶病质的特点和发生机理,癌组织蛋白质合成增加，氨基酸分解下降,机械性压迫、疼痛,肿瘤细胞生长迅速，消耗大量营养物质,肿瘤侵袭破坏血管血红蛋白代谢障碍,出血贫血,肿瘤坏死及毒性产物引起机体的代谢紊乱,缺乏食欲、进食减少、睡眠不足,精神压力,感染发热

3、消耗,恶病质,消瘦,副肿瘤综合征 (Paraneoplastic syndrome),由于肿瘤的产物（包括异位激素产生），机体的异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物）引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移肿瘤所在部位直接引起。,异位内分泌综合征,由非内分泌腺肿瘤产生和分泌激素或激素类物质引起内分泌紊乱的临床症状称异位内分泌综合征。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤。如肺癌、胃癌、肝癌等。 APUD(amine precusor uptake and ecarboxylation) 肿瘤或称弥散神经内分泌系统如肺、胃、

4、小肠等部位的类癌。,第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,分化程度 核分裂像 生长速度 生长方式,良性肿瘤 恶性肿瘤,分化好，异型性小，与原有组织的形态相似 无或稀少，不见病理性核分裂 缓慢 膨胀性或外生性，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。,分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。 多见，可见病理性分裂像 较快 浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清，不能推动。后者常伴有浸润。,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别（续）,良性肿瘤 恶性肿瘤,继发改变 转 移 复 发 对机体影响,很少发生坏死、出血 不转移 手术切除后很少复发 较小，主要是局部压迫或阻塞。,常发生出血

5、坏死，溃疡形成 常有转移 手术切除等治疗后常有复发 较大，压迫、阻塞、破坏组织。恶病质，副肿瘤综合征,交界性肿瘤,良性,恶 性,交界性,不转移 转移早 晚转移,逆转或自愈,（神经母细胞瘤、恶黑、绒癌）,卵巢浆液性肿瘤,良 性,恶 性,第六节 肿瘤的命名与分类,一、肿瘤的命名,1.肿瘤的命名原则 一般根据其组织发生即组织来源 和生物学行为来命名。,2.几个概念：,癌 （Carcinoma）上皮组织来源的恶性肿瘤 肉瘤（Sarcoma） 间叶组织来源的恶性肿瘤 癌肉瘤：同一肿瘤既有癌结构又有肉瘤成分 癌症(Cancer) 习惯上泛指所有的恶性肿瘤。,3.肿瘤的特殊命名,3.1.结合形态命名：如乳头

6、状囊腺瘤、透明细胞癌或肉瘤等,3.2.以母细胞瘤命名：,恶性,髓母细胞瘤 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤,良性,骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 脂肪母细胞瘤,3.3.以“人名”命名：如霍奇金氏Kogkins淋巴瘤，尤文氏 Ewings瘤。,3.4.以“恶性+ 瘤”命名 如恶性神经鞘瘤，恶性脑膜瘤,3.5.以“病”或“瘤 ”命名（习惯） 如白血病、精原细胞瘤,恶性,二、肿瘤的分类,通常是以它的组织发生 （即来源于何种组织）为依据,每一类又按其分化成熟程度及对机体影响不同而分为良性与恶性两大类（表）,第七节 常见肿瘤举例,上皮组织,覆盖上皮,腺 上 皮,表皮 鳞状上皮,黏膜上皮,移性上皮,假复层纤毛 柱 状

7、上 皮,柱状上皮,外分泌腺内分泌腺,一、上皮性肿瘤,一）良性上皮组织肿瘤 1、乳头状瘤：由覆盖上皮发生,2、腺瘤：由腺上皮发生,黏膜腺的腺瘤息肉状,腺器官的腺瘤结节状,腺体大小、形状不规则， 排列比较拥挤 有包膜 无小叶 无导管 有分泌功能,息肉状腺瘤 囊性腺瘤 纤维腺瘤 多形性腺瘤,息肉状腺瘤（大肠）,粘液性乳头状囊腺瘤 （卵巢）,浆液性（乳头状）囊腺瘤 （卵巢）,乳 腺 纤维腺瘤 （结节状）,正 常 乳腺小叶,二）恶性上皮组织肿瘤 -癌,年 龄：40岁 肉眼观：质比较硬，切面灰白，较干燥 镜 下：癌细胞呈巢状、腺状、或条索状 巢与间质分界清楚或不清 细胞间无网状纤维 转 移：早期多经淋巴道

8、转移,1.鳞状细胞癌,发生于,分类：,角化珠,癌巢,细胞间桥,1.1 高分化鳞癌,1.2 中等分化鳞癌,1.3 低等分化鳞癌,2.基底细胞癌：由基底细胞发生,多见于老年人的面部 细胞较一致，病理性 核分裂相少 巢外一层基底层样细胞 很少转移,3.腺上皮癌,粘液癌（粘液湖）,粘液癌（胃印戒细胞癌）,实体癌（低分化腺癌）,乳腺单纯癌,乳腺硬癌,乳腺髓样癌,癌前病变,癌前病变（precancerous lesions）是指某些具有 癌变的潜在可能性的病变，如长期存在 即可能转变为癌 。,遗传性 多发性结直肠的息肉状腺瘤 获得性 粘膜白斑、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 、 慢性萎缩 性胃炎和胃溃疡、乳腺增

9、生性 纤维囊性变、慢性溃疡性结肠炎、肝硬变、 皮肤慢性溃疡。,癌前病变图片,粘膜白斑,萎 缩 性 胃 炎,多发性息肉,肝硬变,乳腺纤维囊腺病,慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂,不典型性增生,大汗腺化生,鳞 化,非典型增生及原位癌,非典型增生（atypical hyperplasia）指增生上皮 的形态呈现一定程度的异型性 但不足以诊断为癌。,不典型增生（腺上皮）,对照,不典型增生（鳞状上皮）,原位癌（Carcinoma in situ） 一般指粘膜鳞状上 皮内或皮肤表层内的重度不典型增生几乎累积上皮的 全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润者。,非典型增生及原位癌,I度不典型增生,正常鳞状上皮,II度不典型

10、增生,III度不典型增生（原位癌）,不典型增生-原位癌-浸润癌,二、间叶组织肿瘤,一）良性间叶组织肿瘤,异型性小， 生长速度慢， 呈膨胀性生长， 一般有包膜，,一般特点：,1.纤维瘤,2.脂肪瘤,3.血管瘤,血管瘤镜下观,毛细血管瘤,海绵状血管瘤,4.子宫平滑肌瘤,正常平滑肌,平滑肌瘤,二）恶性间叶组织肿瘤,癌和肉瘤的区别,癌 肉 瘤,组织来源 发病率 大体特点 组织学 特 征 网状纤维 转移,上皮组织 较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以后的成人。 质较硬、灰白色、较干燥。 多形成癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。 瘤细胞间多无网状纤维。 多经淋巴道转移,间叶组织 较少见，大多见

11、于青少年 质软，色灰红、湿润、鱼肉状。 细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。 细胞间多有网状纤维。 多经血道转移。,癌 与 肉 瘤,癌 与 肉 瘤,1.恶性纤维组织细胞瘤,为成纤维细胞和组织细胞来源的恶性肿瘤，可 见含有小脂滴的黄色瘤细胞和多核巨细胞，异型性十 分明显，核分裂多见，有大量炎性细胞浸润。,2.脂肪肉瘤,脂肪肉瘤,3.平滑肌肉瘤,平滑肌肉瘤,4.肝 脏 血管肉瘤,其特点是：多发性界限不清的海绵状结构，纤维性结节及出血性结节占据大部分肝脏。,5.骨肉瘤,本图为骨旁骨肉瘤。分叶状实性灰褐色，仅累及骨表面的肿物。,骨肉瘤是起源于骨母细胞的恶性肿瘤，常见于20岁

12、以下的青少年。绝大多数发生在股骨下端和胫骨上端。本图示股骨远端一般型骨肉瘤及鱼肉状软组织肿块大体标本，瘤组织环绕股骨远端。,8.色素痣与黑色素瘤,皮肤色素痣（pigmented nevus） 来源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性错构瘤性畸形的增生性病变。 交界痣 即痣细胞在表皮和真皮的交界处生长形成多个细胞巢团，此型痣较易恶变为黑色素瘤。 皮内痣 是最常见的一种，痣细胞在真皮内呈巢状或条索状排列。 混合痣 同时有皮内痣和交界痣的改变。,黑色素瘤,足跟部结节性黑色素瘤,上肩背部巨型色素痣,9.畸胎瘤,多种组织构成的肿瘤,第八节 肿瘤的病因学和发病学,肿瘤的病因学 研究引起肿瘤的始动因素。 肿瘤发

13、病学 研究肿瘤的发病机制与肿瘤的 发生条件。,现代分子生物学研究证实-肿瘤从本质上来说是 基因病。常常与下列几类基因有关： 1.原癌基因（proto-oncogene） 2.肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene） 3.凋亡调节基因 4.DNA修复基因,一、肿瘤发生的分子生物学基础,原 癌 基 因 （protooncogene） 具有潜在的转化细胞能力的基因。,病毒癌基因（V-onc）逆转录病毒中能转化细胞的RNA片段。,细胞癌基因 （C-onc） 正常细胞中与v-onc几乎完全相同的DNA序列,原癌基因编码的蛋白质的功能 大多是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子

14、受体。,原癌基因可被多种基因激活为癌基因。,1.原癌基因的激活:,Proto-oncogene,结构改变,基因表达调节的改变,Oncogene,基因表达过度,产生过量的结构正常的生长促进蛋白,致细胞生长信息的过度或持续出现,细胞转化,癌蛋白（Oncooprotein） 突变癌基因编码的蛋白质。与原癌基因正常产物有结构上的不同，并失去正常产物的生长调节作用。,2.肿瘤抑制基因(tumor suppressor gene),其产物是以转录调节因子的方式调节核转录和细胞周期的核蛋白。,等位基因突变2,纯合子缺失,失 活,正常肿瘤抑制基因的产物,细胞生长,抑制,功能丧失的肿瘤抑制基因的产物,促进,细胞

15、的肿瘤性转化生长,肿瘤抑制基因,Rb 基因 P53 基因,肿瘤抑制基因,Rb 基因,Rb基因,是最早发现的抑癌基因，从显性遗传的儿童视网膜母细胞瘤中克隆。 Rb基因定位于染色体13q14，编码一种核酸蛋白（pRb），以活化的脱磷酸化和失活的磷酸化形式存在，调节细胞周期。 在细胞周期的不同阶段，Rb的状态不同，随着细胞周期以磷酸化和去磷酸化调节。,Rb+磷酸化 -失活状态,丧失与细胞内蛋白形成复合物的能力,活化S期基因转录,Rb磷酸化-活化状态,和转录因子E2F家族结合,阻断DNA上S期基因的转录,G0或G1期,P53基因,P53基因定位于人类染色体17 P13.1，是细胞生长周期中的副调节因子

16、，与细胞周期的调控、DNA的修复，细胞分化，细胞凋亡有关。故有“分子警察”之称。又由于它是目前研究最多的肿瘤抑制基因，故又有“明星基因”的美名。,P53基因,野生型 其蛋白极不稳定，有反式激活功能和广谱的肿瘤抑制作用（半衰期数分钟）,突变型 具有转录调节作用，与癌基因一样，可促进细胞恶性转化（半衰期延长6-12小时）,P53基因,电离辐射、致癌剂、致突变剂,正常细胞（P53基因正常）,缺氧,DNA损伤,野生型P53蛋白活化与DAN结合,靶基因转录上调,P21(CDK 抑制者),GADD45/ DNA修复者,G1期停止,DNA修复成功,恢复为正常细胞,Bax（凋 亡基因）,DNA修复失败,细胞凋

17、亡,3.凋亡调节基因和DNA修复调节基因,凋亡基因 调节细胞进入程序性细胞死亡（Programmed cell death，PCD）的基因 。 抑制细胞凋亡如bcl-2(B-celllymphoma/ leukemia 家族中的一员) ，位于18号染色体，通过广泛抑制各种刺激剂诱导的细胞凋亡，延长细胞活力而发挥生物学作用。 诱导细胞凋亡 如bax 具有凋亡诱导活性. 正常情况下，bcl-2 和 bax 在细胞内保持平衡，如果，bcl-2蛋白增多，细胞则长期存活;如果bax蛋白增多，细胞则进入凋亡。,4.端 粒 和 肿 瘤,端粒（telomeres）是一种位于染色体末端的由220kb串联的短片段

18、DNA重复序列及一些结合蛋白组成的特殊结构。它在染色体定位、复制、保护和控制细胞寿命等方面具有重要的作用，并与 细胞凋亡、细胞转化和永生化密切相关。故细胞的 “生命计时器”。,“端粒”续：,正常细胞周期中，细胞每分裂一次端粒子链就缩短一次，经过若干分裂周期后，端粒缩短到临界长度时，细胞进入凋亡，端粒酶检测为阴性。而癌细胞则是在某些机制的作用下，启动端粒酶表达，对缩短的端粒进行修复而使染色体端粒稳定地维持在一定的长度，从而使癌细胞得以持续增殖，并获得永生化（immortalization）, 此时端粒酶检测阳性,5.多步癌变的分子基础,恶性肿瘤的发生是一个长期的多因素形成的分阶段的过程。,二、环

19、境致癌因素及致癌机制 （一）化学致癌,间接作用 这类化学物质进入体内后在体内（主要在肝脏）进行代谢，活化后才能致癌。 直接作用 与体内细胞直接作用，不需代谢就能诱导正常细胞癌变，这类化合物的致癌力强，致癌作用迅速。 促癌物 又称肿瘤促进剂（tumor promoting agent），此类物质单独作用于机体内无致癌作用 ，但能够促进其它致癌物诱发肿瘤形成。,类 型,肯定致癌物（defined carcinogen）可疑致癌物（suspected carcinogen）潜在致癌物（potential carcinogen）,（二）其他致癌因素,物理性致癌：离子辐射可致染色体断裂、易位、点突变 紫

20、外线照射,病毒和细菌,1/3为DNA病毒,2/3为RNA病毒,急性转化病毒含癌基因,慢性转化病毒含促癌基因,RNA病毒,转导插入突变,将遗传物质整合到宿主基因组中,细胞恶性转化,DNA病毒,不能整合到宿主基因组中，病毒大量复制 宿主细胞死亡,能够整合到宿主基因组中，病毒不能完成复制 宿主细胞转化,肿瘤的病因和发病的分子机制示意图,正常细胞,DNA损伤,体细胞基因突变,活化调节凋亡的基因,表达异常的癌蛋白， 失去 抑制生长产物，凋亡失去控制,恶性肿瘤形成,遗 传 性 DNA 突变： DNA 修 复 基 因 细胞生长或调节基因,活化促进生长的癌基因,灭活肿瘤 抑制基因,多克隆性增生,单克隆性增生,

21、异质化,附加突变（转化）,附加突变（演进）,三、肿瘤发生发展的内在因素及其作用机制 （一）遗传因素,遗传因素与环境因素的协同作用如乳腺癌、食道癌、鼻咽癌。有一定家族易感性和倾向性。,（二）宿主对肿瘤的反应 肿瘤免疫 1.肿瘤抗原,1.1 特异性抗原 只存在于肿瘤细胞而正常细胞内没有。该抗原具有个体独特性：即不同个体中的同一种致癌物诱发的同一组织学类型的肿瘤有不同的特异性抗原，其原因可能是癌变时基因突变的随机性引起产生的异常蛋白的氨基酸序列变化不定。,续,1.2相关抗原 存在于肿瘤细胞和某些正常细胞内。 肿瘤胚胎抗原：正常情况下出现在发育中 的胚胎组织，而不见于成熟组织，但可见癌变组织。如肝癌中

22、的甲胎蛋白、结肠癌中的癌胚抗原。 肿瘤分化抗原：正常组织和肿瘤细胞中均有的与分化程度有关的某些抗原，如前列腺特异抗原。,2.抗肿瘤的免疫效应机制,CTL,细胞免疫,细胞毒性T淋巴细胞，CTL 自然杀伤细胞，NK 巨噬细胞，MC,TNF,MC,3. 免疫监视,在免疫缺陷的患者和接受免疫抑制治疗的病人中，恶性肿瘤的发病率明显增加。但是，大多数的恶性肿瘤发生于免疫机能正常的人群，这些肿瘤能逃脱免疫系统的监视并破坏机体免疫系统的机制还不完全清楚。可能与下列因素有关： 1. 在肿瘤生长过程中，具有较强抗原性的亚克隆被免疫系统消灭，而无抗原性的或抗原性弱的亚克隆则生长成肿瘤；,续,2. CTL在攻击肿瘤细

23、胞时要识别瘤细胞膜上的I型MHC抗原，若肿瘤细胞的MHC抗原表达丧失或减少，会使瘤细胞避开CTL的攻击； 3. 在肿瘤细胞表达MHC抗原时，如果缺乏协同刺激因子，瘤细胞仍然可以逃避细胞毒性T细胞的攻击。 4. 肿瘤产物也可以抑制免疫反应。,4. 小 结,1. 肿瘤从遗传学的角度上来说是一种基因病； 2. 肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果； 3. 环境的和遗传的致癌因素引起的细胞遗传物质（DNA）改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和（或）肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化； 4. 肿瘤的发生不只是单个基因突变的结果，而是一个长期的分阶段的多种基因突变积累的过程； 5. 机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。,再见,