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1、直肠肛管疾病,第一节 解剖生理概要,直肠、肛管、齿状线、白线 直肠肛管肌：肛管内括约肌 肛管外括约肌 肛提肌,直肠在第三骶椎前面接乙状结肠，向下沿第四、第五骶椎和尾椎的前面下行穿盆膈，移行于肛管而止于肛门 直肠全长约12cm15cm 直肠有三个弯曲，上、下两个均不明显，略凸向右侧，中间一个较明显，凸向左侧,直肠的肌层与结肠相同，有外层纵肌和内层环肌。直肠壶腹部粘膜有上、中、下 3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。直肠瓣的数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用,肛管是消化道的末段，上自齿状线，下至肛缘，长约3cm4cm。肛管内层上部为移行上皮，下部为角化的复层
2、扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所包绕，平时呈环状收缩封闭肛门,齿状线为直肠和肛管的交界线，呈锯齿状，亦称梳状线，为重要的解剖标志。在胚胎时齿状线是内、外胚层的交界处，因而齿状线上、下的血管、神经及淋巴引流都不同,齿状线重要意义：,齿状线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿状线以下为肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，如扩张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此丛扩张则形成外痔。,齿状线重要意义：,齿状线以上为粘膜，受植物神经支配，无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔的注射或手术治疗，均应在齿状线以上进行，切忌累及齿状线以下
3、部位，以防疼痛和水肿。,齿状线重要意义：,齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结 ;齿状线以下主要入经髂外淋巴结到髂总淋巴结或髂内淋巴结.,直肠肛管的血液、淋巴和神经,齿状线以上 齿线线以下 动脉： 直肠上动脉 肛管动脉 直肠下动脉 骶正中动脉 静脉： 直肠上静脉丛 直肠下静脉丛 淋巴：上组-三个方向 下组-两个方向 神经：交感神经 阴部内神经的分支 副交感神经,齿状线以上的粘膜，由于括约肌的收缩，出现610个纵行条状皱襞，长12cm，称直肠柱（肛柱）。此柱在直肠扩张时可以消失。各直肠柱下端之间借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称为肛瓣。肛瓣与直肠柱下端共同围成的小隐窝，称为肛窦，窦口向上
4、，深35mm，底部有肛腺的开口。窦内易积存粪屑，易于感染发生肛窦炎。肛管与直肠柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。,直肠、肛管肌肉包括不随意肌和随意肌两种。随意肌位于肛管之外，即肛门外括约肌和肛提肌；不随意肌位于肛管壁内，即肛门内括约肌,肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，成漏斗状，具有承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管等重要作用。,肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的肛提肌的耻骨直肠肌共同构成的肌环，围绕直肠和肛管交界处，在直肠指检时可清楚摸到，此环对括约肛
5、门十分重要，损伤后可造成肛门失禁。,直肠、肛管在齿状线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终端直肠上动脉，其次是来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。 齿状线以下的动脉供应主要来自肛管动脉。,直肠、肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位于齿状线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。该静脉内无瓣膜，易扩张形成内痔。,直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流至下腔静脉，由直肠下静脉丛发生的痔称为外痔,直肠肛管周围间隙,肛提肌以上：骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌以下：坐骨肛管间隙 肛门周
6、围间隙,直肠肛管的生理功能,排便、吸收、分泌,直肠具有排便、吸收和分泌功能。可以吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分药物；能分泌以助排便。 正常情况下，直肠内处于空虚状态，肛管紧闭。排便时，结肠蠕动，乙状结肠内的粪便进入直肠，使壶腹部扩张，引起便意和肛门内括约肌反射性松弛，机体自主地松弛肛管外括约肌，同时屏气，增加腹压，粪便排出体外。 肛管的主要功能是排便。,排便过程是一个非常复杂的神经反射。直肠下段是排便反射的主要发生部位，是维持正常排便的重要环节，在直肠手术中应高度重视。,第二节 直肠肛管检查方法,检查体位,左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 弯腰前俯位,检查方法,肛门视诊： 直肠指检： 主要步骤及
7、常见病变 肛门镜检查： 乙状结肠镜检查： 纤维结肠镜检查： 影像学检查： 直肠肛管功能检查：,第三节 直肠肛管先天性疾病,一、先天性直肠肛管畸形 congenital ano-rectal malformation,分类：直肠肛管畸形Wingspread分类法,多采用1984年世界小儿外科医师协会制定的直肠肛管畸形的新分类法。 依据直肠盲端与肛提肌的关系来分类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形； 位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形； 位于肛提肌以下为低位畸形。,直肠盲端位置性别不同，所形成瘘也不同：男性高位无肛，多发生直肠膀胱瘘；中间位者，多为尿道瘘；低位者多见会阴瘘；女性者高位无肛，多为较高位
8、置的阴道瘘；中间位，多为低位阴道瘘或前庭瘘；低为多为会阴瘘。,临床表现：,正常位置无肛门 无胎粪排出 腹胀、呕吐 高位直肠闭锁 直肠泌尿系瘘,诊断：,影像学检查 X线倒置位摄片法 B超及磁共振检查也可用于直肠末端的定位。 瘘管造影可以明确瘘管的方向、长短和粗细。,手术治疗,游离直肠盲端 切除瘘管、修复 肛门直肠成形,手术原则是游离直肠盲端、切除瘘管并修复及肛门直肠成形。 一般情况下，先行结肠造口，612月后再行二期手术。,二、先天性巨结肠 congenital megacolon,发病率：男:女 = 4 : 1,病理基础,先天性巨结肠的发生由于外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停顿，使远端肠壁（直肠
9、、乙状结肠）肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，而近端肠管继发扩张。,诊 断,腹部X线检查 钡灌肠 直肠测压 直肠粘膜组织化学检查 活体组织检查 并发症：肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎,临床表现：,出生后胎粪不排、排出延迟 肠梗阻症状 直肠指检发现 体征：腹胀,非手术治疗,适用于超短型或类缘性疾病以及手术前准备。主要包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、营养支持等。,手术治疗,对诊断明确，能耐受手术者均应行手术治疗。手术治疗原则：切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近段结肠，解除功能性肠梗阻，将正常结肠与直肠肛管吻合。对必须手术而病情过重者，应
10、先行结肠造口，以后再施行根治手术。,常见术式有三种：,Swenson手术（病变肠段切除，拖出型结肠、直肠端端吻合术）：近段结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2cm，后壁1cm斜行吻合。 Duhamel手术（直肠后结肠拖出，侧侧吻合术）。3、Soave手术（直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合）。 Rehbein手术（病变肠段切除，盆底最低处结肠直肠吻合术），又称前路切除法。,第四节 肛裂 anal fissure,病因及病理,与多种因素有关：长期便秘、粪便干结 后正中线处易受损伤 急性肛裂：边缘整齐、底浅、红色、有弹性 慢性肛裂：反复发作、肛裂三联征,临床表现,疼痛：剧烈、周期性 便秘：
11、加重肛裂、恶性循环 出血：量少、鲜血,诊断与鉴别诊断 与其他疾病引起的肛周溃疡鉴别,治 疗 1.非手术治疗：解除括约肌痉挛、止痛、帮助排便、促进愈合 2.手术疗法： （1）肛裂切除术 （2）肛管内括约肌切断术,第五节 直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess,急性期：脓肿 肛管直肠周围炎症 慢性期：肛瘘,脓肿位置,病因和病理：肛腺感染 临床表现： 局部症状 全身症状 1.肛门周围脓肿 + + 2.坐骨肛管间隙脓肿 3.骨盆直肠间隙脓肿 4.其他 + +,治 疗,1.非手术治疗：抗生素 温水坐浴 局部理疗 缓泻剂 2.手术治疗：脓肿切开引流,脓肿切开,第六节 肛瘘 anal
12、fistula,内口-瘘管-外口 反复发作 青壮年男性多见,病因和病理：直肠肛管周围脓肿 反复发作、破溃 分类：按瘘管位置高低： 低位、高位 按瘘管与括约肌的关系： 肛管括约肌间型 经肛管括约肌型 肛管括约肌上型,临床表现,主要症状：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物 其他症状：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹、全身感染症状 特点：反复发作 体检：单个、多个外口，红色乳头状隆起 Goodshall规律,明确诊断： 了解外口数目及与肛门的关系 确定内口位置 手术治疗：1.瘘管切开术 2.挂线疗法 3.肛瘘切除术,第七节 痔 hemorrhoid,病因：1.肛垫下移学说 2.静脉曲张学说 分类和病理：
13、1.内痔（internal hemorrhoid) 四期 2.外痔（external hemorrhoid) 3.混合痔（mixed hemorrhoid),痔的传说,中世纪的欧洲人尊崇圣菲亚克拉（ST.Fiachra）为“痔的守护神”。肛门病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求这位神的庇佑。大约从Hippocrates时代起，西方医学开始用古代的体液学说来解释“痔”；他们认为，痔是来自“脾血”和“胆汁”的废物积聚的而成。公元二世纪的Galen也认为痔是体内腐败体液排出体外的途径，直到1729年普鲁士宫延御医Stahl仍坚持，痔出血是一种“自身净化”的生命现象而不是疾病，是人体血液过多时的一种安全阀门
14、。所以“痔”在古德语称为“金质脉管”（Golden Ader），古法语称为“黄金之流”（flaxdor），古意大利语称为“profluvio disangue”，意思是“血的泛滥”。这种观念在西方持续了很长一段时间，以致一些显要人物也得不到适当的治疗，相传1816年法国皇帝拿破仑在滑铁卢战役中因痔病发作而导致全军覆没。,临床表现： 1.便血 无痛性间隙性便后出鲜血 2.痔块脱出 3.疼痛 合并有血栓形成、嵌顿、感染时 4.瘙痒 诊断：肛门直肠检查 鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂,治 疗,1.一般治疗：（1）多食富含纤维素食物、少食辛辣食物、保持肛门部清洁、养成良好的排便习惯、热水坐浴等是
15、各种治疗方法的基础。 （2）缓解症状的治疗 目的是消除症状，包括内服药物和保护粘膜的栓剂、膏剂和蒸洗剂 等。,治 疗,注射疗法： 红外线凝固疗法： 胶圈套扎疗法：,手术疗法,痔单纯切除术 痔环形切除术 血栓外痔剥离术,第八节 直肠脱垂 rectal prolapse,粘膜脱垂 完全脱垂 内脱垂 外脱垂,病因与病理,多种因素 1.解剖因素：发育、营养不良、衰弱 2.腹压增加：便秘、腹泻、慢性咳嗽 3.其他：内痔、直肠息肉等 两种学说： 1.滑动疝学说 2.肠套叠学说,临床表现,主要症状：肿物自肛门脱出 逐渐加重，不同程度的失禁 检查：圆形、红色、表面光滑的肿物 粘膜皱襞：放射状、同心环 乙状结肠
16、镜检：远端直肠充血水肿 排便造影：近端直肠套入远端直肠内,治 疗 依据年龄、严重程度的不同：,1.一般治疗：消除诱因、积极治疗引起腹压增高的疾病 2.注射治疗：硬化剂注射 3.手术治疗：直肠悬吊固定术 经会阴手术,第九节 直肠息肉 rectal polyp,肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、 混合性腺瘤 非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎性息 肉、幼年性息肉,临 床 表 现,直肠内出血 多发生在排便后 鲜红血液 不与粪便相混 间歇性 直肠下端的息肉：排便时可脱出、樱桃状 并发感染时：可有粘液脓血便、里急后重,诊断：直肠指检 直肠、乙状结肠镜检查 治疗：1.电灼切除 位置较高、有蒂 2.经肛门切除 直
17、肠下段息肉 3.肛门镜下显微手术切除 直肠上段的腺瘤 4.开腹手术 癌变息肉、直径2cm的广基息肉 5.其他,第十节 直肠癌 carcinoma of rectum,流行病学特点： 1.直肠癌:结肠癌 1.5:1 2.低位直肠癌占75% 3.30岁占10%15%,病 因,1.饮食与致癌物质：高脂、高蛋白、少纤维食物 2.直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎、血吸虫病 3.癌前病变：直肠腺瘤 4.遗传因素：,大体分型 1.溃疡型：50% 2.肿块型：髓样癌、菜花型癌 3.狭窄型：硬癌、浸润型癌 组织学分类： 1.腺癌：75%85% 2.粘液腺癌：10%20% 3.未分化癌：预后最差 4.其他：少见,临床病
18、理分期,Dukes分期（1935年）： A 未超出浆肌层，且无淋巴结转移 B 超出浆肌层，且无淋巴结转移 C 侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移 D 伴有远处器官转移，或因广泛浸润转移无法根治性切除,扩散转移方式,1.直接浸润 2.淋巴转移 3.血行转移 4.种植转移,临 床 表 现,1.直肠刺激症状 2.肠腔狭窄症状 3.癌肿破溃感染症状 4.侵犯邻近器官的表现 5.晚期表现,诊 断 病史、体检、影像学、内镜检查,1.大便潜血检查 2.直肠指检 3.直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查 4.影像学：钡剂灌肠检查 腔内B超检查 CT检查 5.肿瘤标记物 CEA 6.其他检查,治 疗,低位-距肛门5cm以内 直肠癌 中位-距肛门5cm10cm 高位-距肛门10cm以上,1.手术治疗 （1）局部切除 （2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles） （3）经腹直肠癌切除术（Dixon) （4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann) 2.放射治疗 3.化疗 4.其他治疗,造口后外观,吻合器,吻合器的应用,