肝炎_肝硬化.ppt

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1、一、病毒性肝炎 概述 1. 由一组肝炎病毒 传染病 是指由一组肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主要病变的传染病。 2. 病理：以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎 3. 临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍 4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,病毒性肝炎,一病因和发病机制 二. 基本病理变化 （一）肝细胞的变质性改变 （二）炎细胞浸润 （三）增生性改变 三. 临床病理类型 （一）普通型肝炎 （二）重型肝炎,（一）病因和发病机制 1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV） 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBV

2、 DNA,HBcAg,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM 抗HBV 抗HCV 抗HDV-IgM 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgG,肝细胞破坏发病机理,2. 发病机制 （1）肝细胞损伤机制：细胞免疫 HBV肝细胞内复制入血肝细胞膜内HBsAg残存 病毒入血刺激机体免疫功能（体液免疫和细胞免疫）杀伤病毒,（2）乙肝的发病机制 T细胞功能正常： 病毒量

3、多 毒力强重型肝炎 病毒量少 毒力弱急性普通肝炎 T细胞功能不足： 病毒持续繁殖反复损伤肝细胞慢性肝炎 T细胞功能缺陷或免疫耐受： 病毒持续增殖病毒携带者；肝细胞损伤（-）,肝细胞变性 （1）胞浆疏松化气球样变溶解坏死,肝细胞疏松化和气球样变性,（2）嗜酸性变,2. 肝细胞坏死 （1）嗜酸性坏死 肝细胞胞浆浓缩嗜酸性、颗粒消失胞核浓缩消失深红色均染圆形小体-嗜酸性小体（Councillman body）其实质为单个细胞的凋亡 （2）溶解性坏死 点状坏死： 肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死 常见于普通型肝炎,（3）碎片状坏死（piecemeal necrosis） 肝小叶周边肝细胞界板破坏、

4、界板肝细胞灶状坏死。 常见于慢性肝炎。 （4）桥接坏死（bridging necrosis） 小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现肝细胞坏死带。常见于中度及重度慢性肝炎。 （5）大片坏死（massive necrosis） 指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。常见于重型肝炎。,点状坏死,碎片坏死,桥接坏死,大片坏死,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,3. 炎细胞浸润 汇管区、小叶内T淋巴细胞、单核细胞；坏死区中性粒细胞,4. 肝实质细胞再生 在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死后，界板存在，由邻近肝细胞再生修复。细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱

5、。,5. 间质反应性增生 （1） Kupffer细胞增生肥大： 单核巨噬细胞系统反应吞噬细胞（游走） （2） 肝星状（贮脂细胞）细胞增生： 肝星状（贮脂）细胞肌纤维母细胞合成胶原纤维组织增生肝硬化及肝纤维化,临床病理类型,肝炎,普通型,重型,急性,慢性,无黄疸型,有黄疸型,轻度,中度,重度,急性：少、急、重 死,亚急性：由急重而来,1. 急性普通型肝炎：最常见 （1）黄疸型：多见甲、丁、戊型，病变重，病程短 无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型,（2）病变 光镜： a 肝细胞变性：胞浆疏松化、气球样变 b 肝细胞坏死：点灶状，嗜酸性小体 c 炎细胞浸润：汇管区、肝小叶内 急性肝炎：肝细

6、胞索网状纤维支架完整肝细胞再生可恢复原结构功能 肉眼：体积、软、黄或灰黄,（3）临床病理联系 肝细胞变性、肿胀肝被膜紧张疼痛 肝细胞坏死谷丙转氨酶、肝功异常 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压黄疸,（4）结局： 多数半年内恢复；部分（乙、丙型）一年 乙型 5%-10%、丙型 50%慢性；极少数重型,2. 慢性普通型肝炎 病程半年（国外）；病程1年（国内） （1）轻度慢性肝炎 病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周围纤维化，小叶结构完整。 临床 症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常,（2）中度慢性肝炎

7、病变 肉眼：肝大、表面光滑 光镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显，纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。 临床：轻、重度之间,（3）重度慢性肝炎 病变 肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬 光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死，汇管区小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、小叶周边坏死区纤维组织小叶内伸展分割小叶假小叶 临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣,毛玻璃样肝细胞（grounded hepetocyte）： 多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者 光镜：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒、不透明似毛玻璃样 免疫组化：HBsAg阳性 电镜：光面内质网内有大量HBsA

8、g,3. 重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病 急、发展快、病死率高。 病变 肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克，质软，被膜皱缩 切面黄色：急性黄色肝萎缩； 红褐色：急性红色肝萎缩,光镜： 肝细胞广泛坏死，呈大块坏死、亚大块坏死 肝索解离 肝细胞再生：不明显 肝窦扩张、充血、出血，Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素 汇管区、小叶区淋巴细胞、巨噬细胞, 临床： 黄疸：胆红素大量入血（肝细胞溶解坏死）； 出血倾向：凝血因子合成障碍； 肝功衰竭代谢产物解毒功能下降； 肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍； DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤激活凝血系统,（2

9、）亚急性重型肝炎： 多为急重肝迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积 50%）-亚大块坏死；肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化肝细胞再生失去依托；炎细胞浸润：小叶内外,（2）亚急性重型肝炎 结局 如及时治疗有停止进展和治愈的可能。 病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。 病情进展者可发生肝功能不全。,肝 硬 化,概述,多种原因引起肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝脏变硬变形，称为肝硬变。 发病年龄：2050岁，男女 早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。,肝硬化分类,（1）门脉性肝

10、硬化 （2）坏死后肝硬化 （3）胆汁性肝硬化 （4）淤血性肝硬化 （5）寄生虫性硬化 门脉性最常见，其次为坏死后性。,一病因和发病机制 二. 病理变化 三. 临床病理联系 四. 结局,肝 硬 化,一、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎 我国门脉性肝硬化的主要原因。 （二）慢性酒精中毒： 欧美国家门脉性肝硬化的主要原因。,（三）营养缺乏： 蛋氨酸胆碱磷脂脂蛋白脂肪肝 （四）毒物中毒,二、病理变化,（一）肉眼： 早期与中期：体积正常或略大，重量增加，质稍硬。 后期：体积缩小，重量减轻，质硬，表面呈细颗粒或小结节状，d:15mm,包膜明显增厚，切面可见无数圆形或类圆形岛屿状结节（

11、弥漫）。,This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver is the largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing line between t

12、he two lobes.,二、病理变化,（二）镜下： 1. 假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可以出现下列改变: 肝细胞索排列紊乱； 肝细胞脂肪变性、坏死、再生； 中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区。 2. 纤维间隔宽窄一致，可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管增生。,正常小叶结构被破坏，增生纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。, 肝内血管网减少： （1）纤维组织增生分割破坏门静脉和肝静脉分支（肝窦，中央静脉）。 （2）残余血管受压，再生肝细胞和纤维组织挤压，发生扭曲和阻塞。,纤维组织增生和假小叶形成结果：,纤维组织增生和假小叶形成结果：,血管异常吻合： （

13、1）小叶间静脉残存扩张肝窦中央静脉小叶下静脉 （2）小叶间静脉小叶下静脉（短路） （3）肝静脉门静脉,（一）门脉高压症 肝脏的血液循环,原因 （1）窦后压迫：假小叶压迫小叶下静脉。 （2）窦性阻塞：小叶中央纤维化，中央静脉及肝窦增厚，闭塞，肝内血管网受损，减少。 （3）窦前吻合：肝动脉与门静脉吻合，动脉血流入门静脉，加重门脉高压。,三、病理变化与临床联系,肝动脉,门静脉,小叶间A,小叶间V,肝血窦,中央静脉,小叶下静脉,肝静脉,下腔静脉,肝脏的血液循环, 脾肿大： 因长期慢性淤血而肿大，出现脾亢症状。 腹水（晚期）： （1）毛细血管内压，通透性 （2）肝窦压力,液体自窦壁漏出肝包膜腹腔。,（3

14、）血浆蛋白,胶体渗透压 （4）肝功，醛固酮和ADH灭活,3. 侧支循环形成及合并症 （1）胃底和食管下端静脉丛曲张:（主要） 如破裂可引起大呕血，为主要死因。 （2）痔静脉丛曲张：便血贫血 （3）脐周静脉丛曲张：“海蛇头”,肝硬变食道静脉曲张,4. 胃肠淤血： 吸收消化障碍（食欲减退，腹泻）,（二）肝功能障碍, 血浆白蛋白,球蛋白,A/G倒置 出血倾向： （1）肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原等减少； （2）脾功能亢进，血小板减少,3. 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸,4. 雌激素灭活功能减弱： 蜘蛛痣，肝掌；男性睾丸萎缩，男性乳房发育，女性月经不调。, 肝性脑病（肝昏迷） 肝功能极度衰竭结果，为晚期严重合并症。,1. 肝昏迷死亡； 2. 上消化道大出血（食道下段静脉丛破裂）失血性休克； 3. 合并肝癌、感染。,结局,