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1、肝脏病变CT诊断,一、正常腹部 CT影像,二、肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可，符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。,Couinaud肝脏分叶、段法：,肝中静脉分肝脏为左、右叶 肝左静脉分左叶为左叶内侧段、左叶外侧段 肝右静脉分右叶为右叶前段、后段 门静脉左、右分支主干的横线分以上四个段为上、下段 肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出的肝组织为肝尾叶,肝静脉,1,2,3,4a,4b,5,6,7,8,门静脉,三、肝门的解剖：第一肝门,第二肝门：,四、肝实质和肝血管CT表现,肝实质CT值4070HU，比脾
2、高510HU 一般认为肝密度主要与糖原储量有关 肝内血管主要为门静脉和肝静脉，表现为条状、分支状或圆点状，其密度与其本身和肝密度有关，如：贫血、肝脂肪浸润情况下。,轻度脂肪肝,重度脂肪肝,正常肝脏,五、肝脏疾病,肝肿瘤 肝海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生、肝错构瘤、原发性肝癌、转移瘤 肝脓肿 其他肝病变 肝囊肿、肝棘球蚴病、慢性血吸虫肝病 弥漫性肝病 肝硬化、脂肪肝、 肝外伤,1、肝海绵状血管瘤,最常见的肝良性肿瘤，好发于女性，单发（90）或多发。 肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，纤维组织不完全分隔血窦成海绵状，可形成血栓并钙化。 多偶然发现，巨大者腹胀痛，可破裂
3、出血 平扫为低密度、境界清楚，增强表现为“早出晚归”,肝血管瘤强化方式：,a,b,c,增强CT表现：动脉期(a)，门脉期(b), 延迟期(c).,病例一 巨大海绵状血管瘤,病例二 小血管瘤,病例三,小血管瘤,病例四,肝多发血管瘤,病例五 下腔静脉旁小血管瘤,肝多发血管瘤,2、原发性肝细胞癌 hepatocellular carcinoma HCC,男性好发，与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝癌。 肝癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移 肝门附近侵犯胆管黄疸 肝外
4、转移肺、骨、肾上腺和肾 临表：以腹痛、腹胀、上腹包块，乏力、纳差、消瘦常见，其次有发热、黄疸、腹水等,肝癌的分型,按组织类型分为肝细胞型（占90%）、胆管细胞型和混合型 大体分型：巨块型（5cm）、结节型（5cm）、弥漫型（1cm）和小肝癌（单个癌结节最大直径3，多个癌结节数目不超过2个，最大直径总和应3） 按生长方式分：膨胀型、浸润型、弥漫型和外生型,CT表现：,肝癌本身CT表现：分布、数目、形态、大小、边缘和密度，C “快显快出”、动静脉分流征象是肝癌的特征性表现，动脉期门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化） 肝癌肝内、外扩散的CT表现： 门静脉系统侵犯和癌栓形成 肝静脉和下腔
5、静脉侵犯和癌栓形成 肝门及肝内胆管受侵犯、扩张 淋巴结转移、前腹壁直接侵犯、远处转移 合并症：肝硬化、肝血管瘤、肝囊肿,结节型肝癌三期,平 扫,动脉期,门脉期,结节型肝癌伴坏死,巨块型肝癌,巨块型肝癌,巨块型肝癌（AFP17960ng/ml),肝硬化、弥漫结节性肝癌,肝硬化、肝癌,肝硬化、肝癌,肝癌肝内转移合并囊肿,肝癌累及胆管,肝癌、门脉受累癌栓形成,肝硬化 肝癌,门脉癌栓,肝癌下腔静脉癌栓,肝癌、两肺转移,鉴别诊断,肝血管瘤 转移性肝癌 胆管细胞癌 肝囊肿 肝硬化结节,肝癌（介入）术后,一半术后3个月后出现认为复发，之前为残存 与术后残腔、纤维疤痕的鉴别,肝癌介入术后碘油沉积,胆管细胞癌,
6、与华肢睾吸虫感染有关，一般无肝炎、肝硬化史，AFP阴性，男女发病率相当 起源于肝内胆管（源于左右肝管和肝总管者为肝外胆管癌），好发于肝左叶 CT表现：轮廓不清的低密度肿块，较大，内可见钙化灶。不均匀强化（程度低于正常肝实质），形成一个由多个结节组成的病灶形态，边较平扫清楚，远侧肝内胆管扩张，极少有门静脉侵犯和癌栓形成,胆管细胞癌伴骨转移,女，48岁，反复上腹痛，腰背部疼痛不适1个月。AFP阴性，无肝炎史。,胆管细胞癌伴肝内子灶,胆管细胞癌,鉴别诊断,肝细胞癌 肝转移瘤,3、肝转移瘤,转移途径：门静脉、肝动脉、淋巴途径和直接侵犯 多发，大多数转移瘤为少血供，中心可发生出血、坏死、囊变和钙化，病灶
7、周围一般无假包膜 无症状或与原发性肝癌相似，一般无肝炎、肝硬化史，95AFP阴性 CT表现：多发类圆形低密度影，中心密度可不均，边界多不清，C表现与瘤灶血供有关，可为边缘强化或整个病灶均匀、不均匀强化（程度低于正常肝组织），少数富血供的呈快进快出表现，难与原发性肝癌鉴别,转移性肝癌分类,分类基础：血供丰富与否 血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌 血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤 血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异,胃癌肝转移,肝转移、骨转移（肺癌）,黑色素瘤肝转移,胰头癌肝转移
8、,肺癌肝转移（注意与肝脓肿鉴别）,转移瘤 牛眼征,睾丸癌肝转移合并出血,胃癌肝转移合并出血,鉴别诊断,肝癌 血管瘤 肝脓肿 肝囊肿,4、肝脓肿,途径：胆管、门静脉、邻近脏器直接蔓延和肝动脉 分细菌性和阿米巴性 寒战、高热等感染症状，白细胞升高（细菌性），阿米巴性则有腹泻病史，大便可找到阿米巴滋养体 CT表现：特征环征、含气体,肝脓肿、部分液化,单环：脓肿壁，周围水肿带不明显,肝脓肿、双环征,双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环），外环低于内环,多发脓肿、气液平面,左叶脓肿,阿米巴肝脓肿,5、肝包虫病,吞食绦虫卵小肠内孵出六钩蚴门静脉肝发育成包虫囊肿 分囊型包虫病（细粒棘球绦虫感染）和泡型
9、包虫病（多房棘球绦虫感染） 细粒棘球蚴膨胀性生长外囊、内囊（生发层和角质层） 泡状棘球蚴浸润性生长由无数的小囊泡聚集成，与正常肝组织界限不清，小囊泡呈颗粒状或无定型钙化，大病灶中心可变性、坏死及液化成空腔,CT表现,囊型包虫病：囊肿表现、囊内囊、钙化、母囊破裂分离（双边征、水百合化征、飘带征）及合并感染表现 泡型包虫病：少见，病灶较大，不规则性低或混杂密度影，可见广泛钙化，边界不清，中心可发生坏死、液化，C后肿块无强化,肝包虫,囊内钙化,囊壁钙化,6、肝囊肿,是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大、融合成肝囊性病变。先天性肝囊肿，分为单发，多发和多囊肝，常并发多囊肾。女性略多见 一般无症状，各
10、个巨大囊肿可压迫肝脏及邻近脏器，产生相应症状，上腹不适，恶心 。 出血、感染、破裂为偶见并发征。,肝囊肿强化方式,增强CT表现：动脉期(a)，门脉期(b)，延迟期(c). 肝实质强化，而囊肿不强化，囊壁菲薄、不易察觉,a,b,c,单发巨大肝囊肿,单发巨大肝囊肿,多发肝囊肿并感染,多发肝囊肿,单发肝囊肿,多囊肝多囊肾,肝脏弥漫性病变：,肝硬化 脂肪肝 肝糖元沉积,1、肝硬化,病因：肝炎、酒精和药物、胆汁淤积、肝淤血、寄生虫等 病理：肝细胞坏死、结节状增生及广泛的纤维化小叶结构紊乱，肝血管重建肝脏收缩、体积缩小，门脉高压 CT表现：肝脏大小、形态的改变 肝脏密度改变 门脉高压表现：脾肿大、腹水及侧
11、支循环,肝硬化、腹水、脾肿大,肝硬化,肝硬化、脾大、门脉高压,贲门胃底静脉曲张,脐静脉扩张,2、脂肪肝,过量的脂肪在肝细胞内过度沉积引起，又名肝脂肪浸润 发病机制与慢性肝病（肝炎、早期肝硬化）、内分泌和代谢性疾病（糖尿病、高血脂病）、酗酒、肥胖等有关 分局限性和弥漫性 CT表现：肝实质密度降低（参照脾） 肝内血管阴影的改变 C与正常肝增强特征一样，但仍保持相对 低密度，同样低于增强后的脾脏,脂肪肝特殊表现,局限性脂肪浸润 以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关 无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不清 C后可见血管进入 肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织
12、存在，称为肝岛。在脂肪肝基础上及周围低密度灶的衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形,局灶性脂肪肝,肝岛,脂肪肝合并肝血管瘤,脂肪肝合并肝癌,肝外伤,肝脏相对固定，移动性、弹性小，来自前后方向的撞击，最易造成损伤 右叶多于左叶出现损伤，包括 血肿、破裂、坏死 胆汁性假囊肿 假性动脉瘤 动静脉或动门脉瘘 腹腔内出血,各种血肿CT表现,被膜下血肿梭形，半月形影 肝内血肿圆形、椭圆形境界模糊影，新鲜出血密度高，CT值70-80Hu，随细胞溶解，密度逐渐减低至等或低密度境界清楚，有如肝囊肿 肝撕裂境界不清，形状不规则裂隙 胆系损伤胆汁外溢，形成胆汁假性囊肿 腹腔出血肝外围低密度带状影 脂肪肝损伤部位呈高密度影,肝破裂伤,被膜下出血,肝内血肿,外伤后肝内假性动脉瘤形成,复习思考题,肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。 肝脓肿“环征”的内、中和外环分别代表的病理组织或反应。,