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1、Diseases of the Biliary Tract,Liu Bin Associate Professor and Vice-chairman Department of General Surgery Xuzhou Medical College Hospital,胆道疾病,(P559),ANATOMY,Intrahepatic Biliary Tract Extrahepatic Biliary Tract The gallbladder Oddis sphincter,ANATOMY,Intrahepatic Biliary Tract,毛细 胆管,小叶间胆管,肝段 胆管,肝叶
2、胆管,左右 肝管,三级 二级 一级,Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures,左右肝管 The left and right hepatic ducts 左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝总管 The common hepatic duct 长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm 副肝管：,胆总管（The common bile duct） 长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，1cm病理 分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段,胆管、门静脉和肝动脉的关系,A
3、natomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures,胆囊（The gallbladder） 分底、体、颈三部（fundus, body, and neck）。 胆囊管 （The cystic duct）,Sheath of Glisson Pouch of Hartmann Valves of Heister Triangle of Calot Papilla of Vater Sphincter of Oddi,ANATOMY,Artery 术中注意：胆囊A、胆管A走行与分布 Vein Lym
4、ph 肿瘤转移 Nerve 胆心反射,Biliary Physiology,胆汁的分泌、成分和功能： 分泌：肝细胞、胆管细胞, 量? 成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid) 功能：?,800-1200ml/ 日,乳化脂肪、抑制细菌、 刺激肠蠕动、中和胃酸。,Biliary Physiology,Regulation of bile secretion 促胰液素、CCK：胃酸、脂肪、蛋白质的刺激。 Metabolism of bile： 胆固醇的溶解： 胆盐、磷酯酰胆碱微胶粒(micelles) 胆固醇磷脂泡：磷酯+胆固醇 胆盐池的稳定：肠肝循环,肠肝循环,A
5、dmirand and Small Triangle,Biliary Physiology,Metabolism of bilirubin 胆红素的溶解： 胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素 肝脏代谢异常 胆道细菌感染,Biliary Physiology,Physiological function of bile duct-regulation of bile discharge,1.18kPa,0.98kPa,3.83kPa,0.79kPa,1.18kPa,Biliary Physiology,Physiological function of gall bladder Concentrati
6、on and storage of bile Discharge bile Secretion,解剖生理概要重点内容,胆管、门静脉和肝动脉的关系 胆总管: 直径：0.6-0.8cm，1cm病理 Triangle of Calot 胆汁的功能： 胆固醇、胆红素的溶解,Diagnostic Approaches,US：B-type Ultrasonography 首选 Diagnosis of gallstone：强回声光团+声影 Differentiation of joundic：胆管扩张 Detection of gallbladder function Other biliary illn
7、ess Intraoperative US：干扰小,胆石超声图像,Diagnostic Approaches,Conventional Radiology KUB film：钙化结石15%，瓷化胆囊，胆道积气 Oral cholecystography：功能测定、充盈缺损 Veinal cholangiography：胆管显影,Diagnostic Approaches,Special Radiology PTC：黄疸鉴别、PTCD ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影 CT、MRI（MRCP） Intra- or postoprative cholangiography,PTC影像,Diag
8、nostic Approaches,Endoscopic Examinations 胆道镜检查 术中、术后 诊断、治疗 十二指肠引流,本节重点内容,胆道疾病的首选检查方法 BUS、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRI、MRCP,Liu Bin Surgeon in Chief and Vice-Chairman Division of General Surgery,胆石病,Cholelithiasis,胆石病 Cholelithiasis,常见病、多发病 结石分类 胆固醇结石(Cholesterol Gallstones) ：80%位于胆囊 胆色素结石(Pigment Gallstone
9、s) ：主要发生于胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%,胆石分类,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相成核 胆囊功能,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Clinical presentations： 静止性结石（silent stone , asymptomatic ) 有症状性结石 胃肠道症状 胆绞痛 Mirrizi syndrome 胆囊积液 其他：继发性胆
10、管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Diagnosis 病史体征 影像学确诊: 首选BUS 诊断率96%以上 强回声光团+声影+移动性. CT、MRI、胆囊造影,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Treatment 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone,Treatment 手术方法 开腹手术(Open Cholecystect
11、omy) 腹腔镜手术(Laparoscopic cholecystectomy) 胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm 非手术治疗：碎石、溶石、排石。,胆囊切除术,Laparoscopic Cholecystectomy,Laparoscopic Cholecystectomy,胆管结石 Choledocholithiasis,原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见,肝外胆管结石,Pathology：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性 近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感
12、染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎,肝外胆管结石,Clinical presentations Charcot 三联症（Clinical triad of Charcot） 腹痛：部位、性质 寒战高热： 黄疸：间歇性、波动性 影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、腹膜刺激征,肝外胆管结石,Lab examinations： WBC、Bilirubin、SGPT、AKP Radiology Findings： BUS 首选 CT、MRI PTC ERCP,肝外胆管结石,Diagnosis Charcot三联症+影像学检
13、查 Differentiation 壶腹癌和胰头癌 肾绞痛 肠绞痛,肝外胆管结石,Management 手术治疗为主 手术原则 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流,肝外胆管结石-手术方法,CBD切开取石+T管引流术 适应症：胆管无狭窄 术中检查：造影、BUS、胆道镜 术后注意事项 妥善固定 引流通畅 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验,T 型管、Y型管,肝外胆管结石-手术方法,胆肠吻合术 适应症：CBD扩张、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽 Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施） CBD十二指肠吻合术,肝外胆管结石-手术方法,Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻 经内镜下括约
14、肌切开取石术：,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Etiology 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 Pathology 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 肝胆管癌,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Clinical presentations 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 AOSC、黄疸不显 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、胆管癌,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,Diagnosis BUS CT PTC 特征 狭窄、扩张、结石影 部分胆管不显影,肝内胆管结石 Hepatolithiasis,
15、Management：手术为主 原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流 高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术 肝叶切除术 中西结合治疗 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石,本节重点内容,胆石分类及部位 胆囊结石的临床表现、典型表现 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征 肝外胆管结石的典型表现：Charcot三联症 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症 T型管的观察及拔除指征。,胆道感染 Infection of biliary tract,Liu Bin Division of HPB Surgery,胆道感染 Infection of biliary tract,胆囊炎 Cholecy
16、stitis 、胆管炎 Cholangitis 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果 急性胆囊炎 Cholecystitis Acute calculous cholecystitis 95% Acute acalculous cholecystitis 5%,Acute Calculous Cholecystitis,Etiology 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 Pathology 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻,Acute Calculous Cholecystitis,Clin
17、ical presentations 女性多见 典型表现： 疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛 寒战高热 （黄疸） 体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊,Acute Calculous Cholecystitis,Laboratory examination WBC、SGPT、AKP、Bilirubin、amylase Radiological examination BUS: 胆囊增大、壁增厚（双边、夹层） 胆囊内结石光团 CT、MRI,Acute Calculous Cholecystitis,Diagnosis and differentiatio
18、n 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 结肠肝曲癌 右侧肺炎、胸膜炎,Acute Calculous Cholecystitis,Treatment 非手术治疗 禁食 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 并存病处理、术前准备,Acute Calculous Cholecystitis,Operative treatment 时机： 发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、胆囊造口 手术指征：局部、全身情况、术者技术,Acute Acalculus Cholecysti
19、tis,Incidence :4-8% Etiology 严重创伤、烧伤、手术后：低血压 危重病人：脓毒症 长时间的TPN：CCK下降，胆汁淤积 Pathology 同结石性胆囊炎，坏死、穿孔率高,Acute Acalculus Cholecystitis,Clinical manifestations 男：女=1.5：1 表现同结石性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕 Management 一经诊断、早期手术：切除或造口 难以耐受手术者：经皮穿刺引流 病情较轻者：严密观察下非手术治疗,Chronic cholecystitis,Etiology 急性胆囊炎的结果 结石的反复刺激 Path
20、ology 炎性细胞浸润 纤维组织增生 增厚、萎缩、瘢痕,Chronic cholecystitis,Clinical presentations 不典型 胆绞痛史 消化道症状 右上腹和肩背部隐痛 Signs: 胆囊区轻压痛,Chronic cholecystitis,Diagnosis BUS:胆囊缩小、壁增厚，排空功能减退或消失。胆囊内结石。 口服胆囊造影：显影差、收缩功能降低 Differentiations 胃十二指肠溃疡 胃炎 肝病,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC,Acute Cholangitis of Severe
21、Type，ACST Etiology 最常见原因：胆管结石，76-88.5% 胆管狭窄，8.7-11% 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后、经T管造影、PTC术后,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC,Pathology 基本病理改变： 胆道梗阻+胆管内化脓性感染 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁增厚、炎性细胞浸润、糜烂、溃疡 肝脏：充血肿大、细胞肿胀变性、淤胆、肝细胞坏死、多发性肝脓肿 全身性化脓性感染、多器官功能损害 胆血反流：胆内压1.96kPa(20cmH2O),Acute Obstructive Suppurat
22、ive Cholangitis, AOSC,Clinical presentations Reynolds 五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现 畏寒、发热：39-40C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC,Clinical presentations T39-40 C 、P120次/分、BP下降 腹膜刺激征、肝肿大、压痛 WBC20109/L、PL降低、PT延长、肝肾功能损害、体液失衡 BUS：梗阻部位
23、、性质 CT、MRI（MRCP）,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC,Treatment 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力 非手术治疗：治疗手段（观察6h) 及术前准备 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC,Treatment 手术治疗：简单、有效 胆总管切开减压、T管引流 肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用 非手术方法置减压引流 PTCD ERCP-ENBD（endoscop
24、ic nasobiliary drainage),本节重点内容,急性胆囊炎的诊断及鉴别诊断 急性胆囊炎的手术时机及方法选择 AOSC的典型表现及治疗原则,Biliary ascariasis,多发于青少年和儿童 农村多见 Etiology and pathology 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石,Biliary ascariasis,Clinical manifestations 突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛 可突然缓解、间歇期正常 （胆管炎表现） 体征轻微 BUS：平行强光带。ERCP：,Bil
25、iary ascariasis,Diagnosis 特点：症状与体征不相称 + BUS,Biliary ascariasis,Treatment 非手术疗法： 解痉止痛 利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆： 抗感染 内镜治疗,Biliary ascariasis,Treatment 手术治疗 手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流,胆道肿瘤 Tumor of biliary tract,胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder) - 微小隆起性
26、病变 肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见 非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生 诊断：BUS 手术指征：疑为恶性或有明显临床症状,胆道肿瘤 Tumor of biliary tract,Differentiation of benign and malignant tumor 良性 恶性 大小 小于1cm 大于1cm 增长速度 慢 快 数目 多发 单发 形状 乳头状、蒂细长 不规则、基底宽 BUS 强回声 低回声,胆固醇息肉声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。,胆囊腺肌瘤样增
27、生（adenomyomatous hyperplasia） 胆囊粘膜上皮及其平滑肌层增生，肌肉间可见多数由柱状细胞构成的大小腺腔，细胞无异型性。HE100,Carcinoma of Gallbladder,胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右 女性多见，男：女=1:1.98 发病高峰年龄60-70岁 Etiology 70-98%合并胆囊结石 腺瘤恶变 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊,Carcinoma of Gallbladder,Pathology 体、底部多见 80%为腺癌，其他：未分化癌、鳞状细胞癌、混合性癌 转移途径： 淋巴、静脉、种植、神经、胆
28、管,Carcinoma of Gallbladder,Classification Nevin分期 I 期： 粘膜内原位癌 II 期： 侵犯粘膜和肌层 III期： 侵犯胆囊壁全层 IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器,Carcinoma of Gallbladder,Classification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌层（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全层（T2N0M0） III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0） IVB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）,Carcinoma of Gallbladde
29、r,Clinical presentations and classification 早期：非浸润期，未穿透胆囊壁 无特殊症状 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移 腹痛或放射痛 晚期：晚期浸润，广泛转移 腹痛、黄疸、腹部包块、腹水,Carcinoma of Gallbladder,Lab examinations CEA、CA-19-9、CA-125可阳性，无特异性 Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象,胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广
30、泛不规则增厚。,胆囊癌超声图像,胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。,Carcinoma of Gallbladder,Treatment 手术为主，方法根据病期 单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期 胆囊癌根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建 姑息性手术：晚期伴有黄疸者,Carcinoma of Gallbladder,Prognosis 生存期：多数6个月，1年生存期11.8%,五年生存期为4.1% Precaution 早期胆囊切除 中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石
31、、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉,Carcinoma of Bile Duct,指肝外胆管癌 Etiology 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病,Carcinoma of Bile Duct,Pathology 上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20% 大体形态： 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状,The modified Bismuth-Corlette Classification,Type I,Type IV,Type IIIb,Type IIIa,Type II,Carcino
32、ma of Bile Duct,Clinical presentations and diagnosis 60岁以上多发 黄疸：90%以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性 皮肤瘙痒 尿色深黄、大便呈陶土色 右上腹隐痛 胆管炎症状,Carcinoma of Bile Duct,Signs 肝肿大、触痛 脾肿大、腹水门静脉受侵犯 胆囊肿大胆囊管开口以下,Clinical Presentation,Physical examination.,Lab examinations,AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高 BUS、CT、MRI、PTC、ERCP,MRCP,Car
33、cinoma of Bile Duct,Treatment 手术治疗 上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术 切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。 中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术 下段胆管癌：胰十二指肠切除术,Carcinoma of Bile Duct,姑息治疗 梗阻以上胆管-空肠Roux-en-Y吻合 置管胆肠转流术 通过肿瘤置支撑管引流术 经PTC、ERCP置入内支架 放疗和化疗: 疗效不佳,本节重点内容,胆囊息肉的手术指征 胆囊癌、胆管癌的临床诊断,ANATOMY,Extrahepatic Biliary Tract 左右肝管 The left and
34、 right hepatic ducts 左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝总管 The common hepatic duct 长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm 副肝管： 与肝动脉、门静脉前后、分叉关系。,胆管、门静脉和肝动脉的关系,ANATOMY,ANATOMY,Extrahepatic Biliary Tract 胆总管（The common bile duct） 长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，1cm病理 分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指 肠壁内段 胆囊（The gallbladder） 分底、体、颈三部 （fundus, body, and neck）。 胆囊管 （The cystic duct）,