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1、,腹 外 疝 重庆医科大学附属永川医院 外科学教研室 杨强,腹外疝目的和要求： 了解腹股沟区的应用解剖。熟悉腹外疝的概念、病因、病理和分类。 熟悉腹股沟斜疝、直疝和股疝的诊断及疝修补手术的基本原则。了解无张力疝修补术的基本概念。 熟悉嵌顿性疝和绞窄性疝的诊断和处理原则。,病例1：患儿男性，2岁零5个月，患儿出生后不久（1周左右）家长发现患儿右侧腹股沟区有一包块突入右侧阴囊内，包块约鸡蛋大小，站立或平卧哭闹时出现，安静平卧时包块可消失，包块渐有增大，无特殊症状。查体见：患儿站立时右侧腹股沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，平卧后包块可消失。 诊断：右腹股沟斜疝（可复性）。 为什么得此诊断？除了
2、右腹股沟斜疝还可以考虑哪些疾病？可以通过哪些检查确定和排除所考虑的疾病？应当如何治疗？选择什么方法治疗？,病例2：患儿男性， 1岁零4个月，患儿出生后不久（1周左右）家长发现患儿哭闹时右侧腹股沟区有一包块约鸡蛋大小突入右侧阴囊内，安静后包块消失，以后患儿哭闹或活动久时包块出现，安静平卧后包块消失。1小时前患儿哭闹时包块再次出现，安静平卧后包块不消失。患儿哭闹不已，来医院途中呕吐一次。查体见：患儿右侧腹股沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，触之张力高，患儿拒触并哭闹。 诊断？如何处理？,概 述 疝hernia： 源于希腊文hernios 意为分枝或芽胚 体内某个脏器或组织、离开其正常解剖部位，
3、通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、孔隙进入另一部位称为疝。 5,腹外疝：,腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹 壁(或盆壁)的薄弱点或孔隙向体表突出所形 形成的(类似腹膜憩室的)病变。 (腹内疝：脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内) 6,腹外疝是腹部外科的常见疾病，腹外疝以其突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝的发生率最高，占90以上，股疝次之，占5左右。其它的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝等。 7,病 因：,1、腹腔内压力过高： 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、举重、大量腹水等。 2、腹壁强度减弱： 先天性精索或圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、腹白线发育不全。 后天性（获得性）老年、久病、过于肥胖、肌
4、肉萎缩、损伤等。 8,临床类型,易复性疝（Reducible hernia） 难复性疝(Irreducible hernia) 滑动性疝(Sliding hernia) 嵌顿性疝(Incarcerated hernia) 绞窄性疝(Strangulated hernia) 肠管壁疝（Richter疝） 李特疝（ Littre疝） 逆行性嵌顿性疝（Maydl疝） 11,滑动疝(Sliding hernia) ： 少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊；尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠、阑尾、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊
5、壁的一部分。 12,临床类型,嵌顿性疝,嵌顿性疝、绞窄性疝： 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性回缩，又将疝内容物卡住，使其不能回纳的情况为嵌顿性疝（Incarcerated hernia)。 嵌顿未解除，血流减少、阻断，血循环障碍，即为绞窄性疝 (Strangulated hernia)。 13,逆行性嵌顿疝 (Maydl疝): 有时几个肠袢嵌顿，状如“ W ”形，其中间 的肠袢 虽不在疝 囊内，但却属被嵌顿的肠管，这种情况称为逆行性嵌顿疝或叫Maydl疝 14,Richter疝 (肠管壁疝): 有时嵌顿的内容物仅 为部分肠壁，系膜侧 肠壁及其
6、系膜并未进 入疝囊，肠腔并未完 全梗阻，这种疝称为 肠管壁疝或Richter疝 (若嵌顿的内容物是小 肠憩室则称Littre疝） 15,腹股沟疝 16,腹股沟区应用解剖,腹股沟区解剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和 浅筋膜 3.腹外斜肌 及腱膜 4.腹内斜肌 和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜 17,腹股沟区解剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和 浅筋膜 3.腹外斜肌 及腱膜 4.腹内斜肌 和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜 18,腹股沟区解剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和浅筋膜 3.腹外斜肌及腱膜 4.腹内斜肌和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜,腹股沟区解
7、剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和 浅筋膜 3.腹外斜肌 及腱膜 4.腹内斜肌 和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜 18,腹股沟管 腹股沟管位于腹前壁、腹 股沟韧带内上方，大体相 当于腹内斜肌、腹横肌弓 状下缘与腹股沟韧带之间 的间隙。成人管长4-5cm， 走向由外向内、由上向下、 由深向浅斜行。 腹股沟管有两口四壁： 内口、外口 前壁后壁上壁下壁 20,腹股沟管 内口(深环、腹环）：是腹横筋膜的卵圆形裂隙； 外口（浅环、皮下环）：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙； 腹股沟管的四壁： 前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖； 后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1
8、/ 3尚有联合肌腱； 上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。 22,腹股沟三角： (Hesselbach三角、直疝三角) 腹股沟区腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带间的三角形区域，其特点和意义： 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，腹横筋膜比周围部分薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。(直疝三角与腹股沟管内口之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。),外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底 边：腹股沟韧带,腹股沟疝 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉外侧的腹 股沟管深环(内环)突出，向内向下 向前斜行经过腹股沟管，再穿出 腹股沟管浅环(
9、外环)，可进入阴囊。 腹股沟直疝 (direct inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉外侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 25,腹股沟疝发病机理,腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 先天性鞘突未闭（右侧多） 后天性腹股沟区解剖缺损 直疝(direct inguinal hernia) 腹横筋膜与腹内斜肌退行性变（后天性）,临床表现与诊断,腹股沟区圆形、卵圆形肿块，平臥缩小或消失，有坠胀感或无症状。 幼儿疝右侧多均斜疝； 斜疝回纳疝块压住内环口疝块不再突出； 直疝多老年人，不易嵌顿，不入阴囊； 难复性疝：疝块不能完全回纳 嵌顿
10、性疝：疝块不能回纳伴疼痛 绞窄性疝：肠梗阻症状加重 并发症表现： （肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、休克、死亡） 29,斜 疝 直 疝 发病年龄 多为儿童及青少年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出， 可进阴囊 多不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部 半球形，基底较宽 呈蒂柄状 回纳疝块压住内环口 疝块不再突出 疝块突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁下动脉 疝囊颈在腹壁下动脉 下动脉的关系 外侧 内侧 嵌顿机会 较多 极少 30,斜疝与直疝的表现与区别,腹股沟疝的分型 根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程
11、度，把腹股沟疝分成、型。 型：疝环缺损最大直径不超过 1.5cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实； 型：疝环缺损最大值1.53.0cm ，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实； 型：疝环缺损最大直径超过 3.0cm ，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损； 型：复发疝、滑疝。 32,鉴 别 诊 断,睾丸鞘膜积液： 精索鞘膜积液： 交通性鞘膜积液： 隐睾： 急性肠梗阻 33,透光实验,治 疗,（ 除婴幼儿外、一般宜早手术治疗!） 一 非手术治疗： 一岁以下婴幼儿：棉线束带、绷带 年老体弱或伴有严重疾病：疝带 嵌顿疝手法复位： 其它： 34,二 手术治疗 手术方法： 疝囊高位结扎术：
12、幼儿 传统疝修补术： 修补前壁Ferguson法(佛格森法)：青少年 修补后壁 疝成形术 无张力疝修补术(tension-free hernioplasty) 经腹腔镜疝修补术 37,Bassini法(巴西尼法)：经典代表！ Halsted法(哈斯特法) McVay法(麦克凡法) Shouldice法(肖尔第斯法),传统疝手术后的要求： 术后应平臥或半臥位、至少臥床三天，使用阴囊托、T字带。 处理咳嗽、便秘及排尿困难等。 术后三个月内尽量不参加体力劳动。,无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 传统疝修补术将有距离的、来源不同的组织强行缝合，缝合张力大、组织愈合
13、差，术后手术部位较明显的牵扯感、疼痛等，并且还有较高的复发率。无张力疝修补术利用人工材料，在无张力的情况下行疝修补术，克服了传统疝修补术的诸多弊端而受到重视。 39,无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 1、平片无张力疝修补术 (Lichtenstein 手术) 2、疝环充填式无张力疝修补术 (Rutkow手术) 3、巨大补片加强内脏囊手术 (giant prostthetic reinforcement of the visceral sac GPRVS) 40,嵌顿性疝和绞窄性疝,43,一个病理过程的两个阶段。 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： 疝块突然疝出
14、肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； 疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块； 出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。 44,治疗原则： 急诊手术：解除嵌顿所致的肠梗阻，防止疝内容物坏死。 （少数可试行手法复位：嵌顿3-4小时内估计肠袢尚未绞窄坏死者可试行）。 手术中的关键点：注意判断疝内容物的活力。 手术中特别要警惕逆行性嵌顿！警惕遗漏病变！切勿把可疑肠管放回腹腔！如有肠坏死行肠切除吻合术者不宜行疝修补! 45,股 疝 （femoral hernia）,由股管突向股部卵圆窝的疝。好
15、发于较瘦的中老年妇女，疝囊为腹膜，疝内容物常为小肠或大网膜。 46,临床表现,腹股沟韧带下方卵元窝处半球形肿块，容易嵌顿，容易绞窄。嵌顿时肿块不能还纳并有压痛，伴有阵发性腹痛等急性肠梗阻表现(不全性肠梗阻表现) 。 49,诊 断,依靠病史及体检，必要时B超帮助。须与腹股沟斜疝、大隐静脉曲张、股部淋巴结肿大、髂窝冷脓肿相鉴别。 50,治 疗,手术治疗： 经腹股沟修补： McVay法 关闭股环法：缝合腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨肌筋膜 无张力修补 腹腔镜修补： 经股部修补： 51 55,病例1：患儿男性，2岁零5个月，患儿出生后不久（1周左右）家长发现患儿右侧腹股沟区有一包块突入右侧阴囊内，包块约鸡
16、蛋大小，站立或平卧哭闹时出现，安静平卧时包块可消失，包块渐有增大，无特殊症状。查体见：患儿站立时右侧腹股沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，平卧后包块可消失。 诊断：右腹股沟斜疝（可复性）。 为什么得此诊断？除了右腹股沟斜疝还可以考虑哪些疾病？可以通过哪些检查确定和排除所考虑的疾病？应当如何治疗？选择什么方法治疗？,病例2：患儿男性， 1岁零4个月，患儿出生后不久（1周左右）家长发现患儿哭闹时右侧腹股沟区有一包块约鸡蛋大小突入右侧阴囊内，安静后包块消失，以后患儿哭闹或活动久时包块出现，安静平卧后包块消失。1小时前患儿哭闹时包块再次出现，安静平卧后包块不消失。患儿哭闹不已，来医院途中呕吐一次。
17、查体见：患儿右侧腹股沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，触之张力高，患儿拒触并哭闹不已。 诊断？如何处理？,复习思考题 1、腹股沟管、腹股沟三角的构成和临床意义？ 2、如何鉴别腹股沟斜疝和直疝？ 3、常用的修补腹股沟管后壁的手术方式有哪些？ 4、如何处理嵌顿性疝和绞窄性疝？为什么？ 5、何为无张力疝修补术 ？有哪些优点？ 6、股疝的临床特点？,谢 谢 ！,腹股沟管 腹股沟管位于腹前壁、腹 股沟韧带内上方，大体相 当于腹内斜肌、腹横肌弓 状下缘与腹股沟韧带之间 的间隙。成人管长4-5cm， 走向由外向内、由上向下、 由深向浅斜行。 腹股沟管有两口四壁： 内口、外口 前壁后壁上壁下壁 20,腹股
18、沟管内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙 腹股沟管外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙； 腹股沟管的四壁： 前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖； 后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1 / 3尚有联合肌腱； 上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。,Ferguson法 在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管前壁，适用于较小和腹股沟管后壁尚健全的斜疝。,Bassini法 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，适用于较
19、大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用。,Halsted法 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。此术式比Bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁。适应证同Bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影响它和睾丸的发育。,McVay法 用耻骨梳韧带（Cooper韧带）替代Bassini法中的腹股沟韧带进行修补。于腹股沟管后壁、腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开，将其上切缘连同腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与耻骨梳韧带相缝恢复原有正常解剖关系。修补缝合部位深至耻骨上支，除增强腹股沟管后壁外，尚转变了腹内压力的传播方向，适用于巨大斜疝和直疝。但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应将其修补或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，操作难度较高，若不注意可能损伤股血管。,.Shouldice法 其原理是切开薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缘与腹外斜肌腱膜下叶的深面或腹股沟韧带缝合。,