血气分析与酸碱分类.ppt

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1、血气分析的应用,湖南省儿童医院 肖政辉,机体组织必须在氧供给与酸碱平衡的环境中才能进行正常的生命活动。在临床上很多疾病可以引起缺氧和酸碱失衡，而缺氧与酸碱失衡又可以加重病情，儿科疾病更加如此。因此，正确及时地判断缺氧及治疗酸碱失衡常常是治疗成败的关键，临床医务工作者必须掌握血气分析和酸碱失衡的正确判断方法。,一血气分析操作,血气分析主要采用动脉血标本，在心胸外科、ICU病房也常采肺动脉的混合静脉血以及其他特定部位的血标本来进行分析。当动脉采血困难时，临床也常采毛细血管动脉化血来代替动脉血进行分析。,（一）血气标本的采集 1动脉采血部位 所选动脉应该是浅表、易于定位、有侧枝循环不会因采血发生动脉

2、痉挛或血栓而导致组织坏死、易于止血、周围没有重要的神经及其他特殊组织而穿刺安全。,（1）桡动脉：该动脉位置浅表，虽肉眼不能看见，但较易触及其搏动，可正确定位，且与尺动脉间存在着交通支（桡动脉的掌浅支与尺动脉掌浅弓，尺动脉的掌深支与桡动脉形成掌深弓），动脉贴近桡骨，易于压迫止血。该动脉内侧为桡侧腕屈肌腱，外侧为肱桡肌，没有神经与之毗邻，十分安全，是临床最常选用的动脉。 （2）足背动脉：该动脉特点与桡动脉相似，浅表、触摸易定位，与足底外侧动脉间存在足底动脉弓，易于止血，亦可选用。,（3）颞动脉：该动脉十分浅表，特别是在早产儿、新生儿其分支清晰可见，它供应头面部软组织血液，侧支循环丰富，周围无重要器

3、官，下为颅骨，易于压迫止血。在耳屏前方的颧弓根部，易于触及，向上延伸为其顶支，向前发出颞支，新生儿多选择其分支穿刺，安全且成功率高。,（4）股动脉：该动脉粗大，在股三角区位置易暴露，在急症采血时便于操作。但此处该动脉外侧为粗大的股神经，内侧为股静脉，易损伤股神经，且易误采静脉血。因位置较深，不易压迫止血而形成血肿，压迫过久又易形成血栓，很难建立侧支循环，且新生儿的髋关节的软组织薄弱，垂直进针有刺入关节囊的危险，故应尽量不用。凝血机制障碍者为绝对禁用。,2Allen试验 在桡动脉取血前必须做此试验，以了解尺动脉的供血能力。方法：受检者掌心向上，用力握拳并置于心脏水平以上，检查者用指用力压迫尺、桡

4、二动脉，使其停止搏动，数秒钟后让其伸开手掌，可见手掌因缺血而变的苍白。检查者松开压迫尺动脉的手指，并使受检者手低于心脏水平，并观察手掌的颜色，若15秒内转红为阴性反应，说明尺动脉通畅，桡动脉采血是安全的。反之，15秒内不能转红为阳性反应，不能做桡动脉穿刺。,3动脉采血操作步骤： （1）准备：消毒用品：络合碘、棉签。采血器具：细小针头或一次性使用的头皮针（弃去或剪短塑料管），连接肝素化的，干燥的注射器或毛细玻璃管。在国外已有专为采集血气分析标本设计的自动采血器。选好血管，并初步定位。如选用桡动脉，则先做Allen试验。消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。,（2）穿刺：左手食指定位，拇指与其他三指固

5、定位置，右手持穿刺针于动脉搏动最强处进针，穿刺针与皮肤夹角分别为桡动脉和足背动脉45，股动脉4560或90（新生儿慎用90），颞动脉1530。成功的标志是可见血液顺利流出，甚至能感觉到针头随动脉搏动而搏动。若穿刺针尾部仅见少许血迹，多为穿刺过深，针尖已横穿动脉，应匀速稍向外拔出，即有血液流出。小儿因血管较细，退出太快易退出血管外，太慢有时针头内血液可能凝固而堵塞，最终导致操作失败。如穿刺针未见丝毫血迹，多未刺中血管，但儿科也有少数情况是已穿透血管，亦应匀速退出。如一直未见血迹，则为未刺中，应仔细定位后再行穿刺。,（3）压迫：拔针后应用无菌纱布或棉球压迫局部止血，压迫点应在穿刺进针点近侧端，以免

6、发生皮下血肿。不同部位的动脉压迫的强弱及时间多不一致。成人股动脉10分钟，桡动脉、足背动脉5分钟，小儿一般为35分钟即可。压迫止血后仍出血不止者，应加压包扎至完全止血。,（4）并发症：出血、巨大血肿、动脉痉挛及感染是最常见的并发症，亦可发生损伤神经以及周围组织的可能。以下情况应予注意：高凝状态；出血倾向或抗凝治疗期间；Allen试验阳性，不能行桡动脉采血；该动脉是某肢体或部位唯一供血来源应慎用，不能反复穿刺取血。,4毛细血管动脉化血标本的采集 通过温化局部皮肤，使毛细血管的动-静脉短路通道大量开放，以使毛细血管的血液成分最大程度的接近动脉血。从而代替动脉血标本。由于其结果受温化程度，采血速度等

7、因素的影响，且标本中易混入气泡，易发生凝血，只用于动脉采血困难时。,（1）部位：应选择血液丰富的部位。一般可选择靠近耳垂部位的耳轮，无名指端的近两侧的部分，足跟的外侧。 （2）操作：先热敷患者耳垂，如为手指或足跟，则可行热水浴，以4045为宜，510分钟后，即可消毒采血，采血针进入深度为3mm，使血液自动流出呈滴状，再用肝素化毛细玻璃管取血，应防止血液中混合气泡。,（二）血气标本的处理 1用于血气分析的血标本必须在无氧条件下获得，并立即封闭与空气隔绝。因为空气中的氧分压接近20kPa，而二氧化碳分压接近0，当血标本与空气或混入的气泡接触后PaO2将会大大的升高，而PCO2则明显下降，其升降程度

8、取决于混入气泡的多少以及与空气接触的时间长短。,2标本必须立即送检，如超过10分钟，则应将标本放于冰块中保持0的低温，于2小时内测定。因为在室温下，每过10分钟标本中的氧将消耗1ml/L（PO213.33kPa），或PO2下降1/3，PCO2升高0.133kPa，PH下降0.01。而在0低温下，血球的代谢显著降低，各种参数的变化则很小，2小时内结果无明显变化。 3肝素是唯一可用的抗凝剂，每毫升生理盐水中应含肝素100u，每次只用0.050.1ml肝素盐水覆盖注射器的内表面，过的的肝素盐水可影响检查结果。,（三）血气分析仪的操作 随着电子技术的发展，血气分析仪也得到了不断的发展和更新。由过去的单

9、一功能发展到多功能，自动化程度越来越高，而操作也越来越简便。目前许多血气分析仪除测定PO2、PCO2、PH外，还能同时测定Hb、血糖、乳酸以及血电解质等。还有体积微小的便携式仪器等。所计算的参数也明显增多，使得临床使用日趋方便。,1血气分析仪的基本结构：有PH电极与PH参考电极、二氧化碳分压电极、氧分压电极三大电极；循环水吸引系统；微型电子计算机；其他：进样组件、测置室、各种试剂、热敏打印机、定标气等。,2操作步骤： （1）检查仪器状态：如为故障应立即排除，只有仪器为准备状态时才能进行测量。 （2）检查注入标本：确定血标本未凝，其内没有其他异物。血气分析仪操作时，当屏显为“准备”时即表示为准备

10、状态，说明可以注入标本。仪器随后将自动进行测定。 （3）将病人的参数输入，血气分析仪将自动完成计算，显示与打印报告。,(四) 血气分析几个重要指标 的生理意义,1、血PH值 表示血内氢离子浓度指标。 正常人血PH值为7.357.45。机体通过体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，以保持血PH值在正常范围，保持内环境的稳定。,2、动脉CO2分压（PaCO2） 是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力， 它可直接反映肺的通气功能，是了解呼吸性酸碱平衡的主要指标。,3、动脉氧分压（PaO2） 是指物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。,4、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）,标准碳酸氢盐

11、（standard bicarbonate ，SB） 是全血在标准条件下，（即体温在3738，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaC O25.32KPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3含量。 由于标准化后的HCO3 不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。,实际碳酸氢盐（actual bicardonate ，AB） 是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度。 AB受呼吸和代谢两方面因素的影响。,正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB； 如果ABSB，则表明PaCO25.32KPa（40mmHg），可

12、见于呼吸性酸中毒及代偿后的代谢性碱中毒； 反之ABSB，则表明PaCO25.32KPa（40mmHg），见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒 。,5、缓冲碱（buffer base，BB） 是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。,6、碱剩余（BE） 全血BE正常值范围为03.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响，是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。 BE也可由全血BB和BB正常值（NBB）算出 BE=BB NBB=BB48,7、O2CT（血氧总含量） 指动脉血中溶解氧和血红蛋白结合氧的总和。正常人O2CT为19.319.9ml/100ml血。它也是

13、机体是否缺氧的指标之一。,8、SaO2（动脉血氧饱和度） Hb的实际含量 其计算公式=-100% Hb的正常含量,9、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2） 即肺泡空气中氧分压与人体动脉血PaO2的差值，是判断肺泡换气弥散功能的重要指标，是早期诊断肺水肿、肺广泛出血和呼吸窘迫综合症（ARDS）的重要指标， 其计算公式： 肺泡氧分压=（760空气中的水蒸汽压力47）输入 氧浓度（FiO2）。,10、TCO2 存在于血浆中几种形式CO2的总量， 正常值为25.4mmol/L。,二、血气各项指标的 正常值（见下表）,血气各项指标的正常值,三、血气代偿预测值的计算,其步骤： 1、 先详细了解原发病性质和症

14、状发展出现的顺序，呼吸系统疾病呼衰，呼吸性酸碱改变为原发；呕吐、腹泻、休克、肾衰、酮中毒等则多以代谢性酸碱改变为原发； 参数血气中（HCO3）与PaCO2的异常何者变化大，以判断原发病产生的酸碱失衡为呼吸性或代谢性。,2、继之以下表对代偿预测值进行计算和分析，并作出诊断（见下表）。,四、人体对酸碱平衡 的调节,酸碱平衡的正常调节 机体通过体内的缓冲系统如（HCO3）/H2CO3等进行调节，其调节公式为： （HCO3） 肾 代谢 20 PH（7.357.45）=PK（6.1）+10g- = - = - = - H2CO3 肺 呼吸 1,酸碱平衡的基本理论公式 Henderson-Hasselba

15、lch方程式,正常人动脉血浆PH值为：,HCO3 PH= PKa+ log H2CO3 24 =6.1+log- 0.0340 20 =6.1+log- =7.40 1,可以将上述方程式简化为 HCO3 PH H2CO3,五、血气分析的临床应用 1、 血气监测用于呼衰和成人型呼吸窘迫综合症的诊断 2、 血气中PH值和PaO2是危重病情 监测和预后的重要指标,3、 血气可协助酸碱失衡的诊断,1）单纯型酸碱平衡紊乱,单纯型各类酸碱紊乱比较(见下表),病因 获酸 通气障碍 获碱 通气过度 丢碱 吸入CO2过多 丢酸 、低氯、低钾 发病环节 原发性NaHCO3 原发性HCO3 原发性NaHCO3 原发

16、性HCO3 （HCO3） （Pa CO3） （HCO3） （Pa CO3） PH H+ HCO3 （代偿性） （代偿性） Pa CO3 （代偿性） （代偿性） BB BE 负值 正值 正值 负值 CL- 或- （CL-进入RBC） K+ 呼吸 深快 功能障碍 减慢 呼吸过度 肾 排酸保碱 同左 排酸保碱 同左 主要影响 心血管功能障碍 基本同左 中枢神经系统（+） CO2直接扩血管 氧离曲线左移 基本同左 中枢神经系统（-） 肺性脑病 血Ca2+抽搐 治疗原则 补碱，每负1个 改善通气功能后 生理盐水氯化钾 纸袋呼吸 BE 需补 慎补碱 乙酰唑胺 或吸入5% CO2 0.3mmol/L NaH

17、CO3/Kg 气体,镇静 分次补给,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒,2、混合型酸碱紊乱,3、酸碱平衡紊乱的临床诊断思维,分五个步骤（即五看）就可以有条理地分析好酸碱平衡紊乱的病例。下面介绍五看的具体步骤：,（1）一看PH定酸、碱：,表5 酸中毒和碱中毒程度,（2）二看原发性因素定“代、呼”,A) 从病史可推测原发性因素 B) 病史不清的情况分别看PaCO2和 HCO3的变化率,3）三看继发性变化定“单、混”,继发性变化的方向性： 继发性变化的幅度：,一般病例通过上述三看，基本上可作出明确诊断。 例如，某患儿入院后放置了导尿管，两天后发现患者有低血压和高热，尿中含大量白细

18、胞和细菌，血气指标： PH 7.32，PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg， HCO3 10mmol/L。,该患者三个变量均PH、HCO3、PaCO2，根据一看PH值和二看病史，该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，所以HCO3为原发性变化，而且是首先直接引起PH的因素， H2CO3方向相同，似乎是失代偿性代谢性酸中毒。,但进一步看继发性变化的幅度，根据代谢性酸中毒的代偿预测公式计算： PaCO2 =HCO31.22 =24-10 1.22 =16.82 =14.8-18.8（mmHg） 故预测的PaCO2=40-16.8=23.22 =21.2-25.2（mmHg） PaCO

19、2实测值为20mmHg，比预计值的最小值21.2mmHg还低，说明除代谢性酸中毒外还有呼吸性碱中毒。故本患者应诊断为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。,（四）四看AG定二重、三重,根据AG变化可将代谢性酸中毒分成高AG性正常血氯性代谢性酸中毒和正常AG性血氯增高性代谢性酸中毒。 AG16，提示可能有高AG性代谢性酸中毒； AG30肯定有高AG性代谢性酸中毒。,当单纯高AG性代酸时，其AG升高数恰好等于HCO3降低数，即AG=HCO3，于是就由AG派生出一个潜在的HCO3概念： 潜在HCO3=实测值+AG,1、AG在诊断二重酸碱紊乱中的意义 如某肺炎合并腹泻患者，PH7.12、PaCO2 84.6m

20、mHg，HCO3 26.6mmol/L， Na+ 137 mmol/L，CL- 85mmol/L。本患者似乎是失代偿性呼吸性酸中毒，但计算AG时，其AG值为25.416，表明有代酸存在，所以该患者应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,2、AG在诊断三重性酸碱紊乱中的意义,三重性酸碱紊乱判断的步骤是： 按病史与原发性变化先诊断呼酸或呼碱 计算AG值是否升高（16mEq/L），决定是否有AG增高性代谢性酸中毒； 计算潜在HCO3值和HCO3代偿预计值，若潜在HCO3值大于HCO3预计值提示有代谢性碱中毒。,例如，某肺心病呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素治疗，血气和电解质为 PH 7.43

21、， PaCO2 61mmHg，HCO338mmol/L，Na+ 140mmol/L，CL-74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。,按前述步骤 根据原发性变化患者有呼酸； 计算AG=28，可定代酸； 计算潜在HCO3=实测HCO3+AG=54mmol/L，HCO3预计值=PaCO20.4+24=32.4（mmol/L），由于潜在HCO3（54mmol/L） 预值HCO3（32.4mmol/L），提示有代碱。 故该病例可诊断为呼酸型三重性酸碱紊乱。,（五）五看症状，体征和实验室检查，核实诊断是否符合临床,酸中毒患者常出现淡漠、嗜睡、肌张力减退、腱反射减弱、血压偏低、血钾升高。 AG正常型酸中毒患者血氯升高； 肌肝、尿素氮增高提示尿毒症性酸中毒； 乳酸增高提示乳酸酸中毒； 丙酮酸增高提示酮症酸中毒。 而碱中毒患者常有躁动、抽搐（由于离子钙降低引起抽搐）、脑功能障碍、血钾降低、血氯降低等等。,总之，在诊断和处理酸碱平衡紊乱时，一定要密切联系病史，定期作血气分析，动态分析病情，根据上述基本理论知识及时和准确地作出判断，才能进行合理的治疗，取得满意疗效。,谢谢,