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1、第14章 疼 痛 治 疗 Pain Management 吴 新 民 中国医科大学北京大学附属第一医院,第1节 概 述,疼痛 疼痛治疗(pain management) 对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量 单纯镇痛 对症治疗 注意,第2节 疼痛机制,transmission cell,伤害性感受器nociceptor 感觉神经游离端 终末神经小体 无雪旺鞘的末梢轴索 皮肤、肌肉、关节、内脏,痛觉抑制通路 粗纤维 (闸门) 网状结构 缝际核5-羟色胺 脑啡肽、内啡肽,中央回 疼痛有无 发生部位,网状结构 边缘系统 额叶、顶叶 颞叶
2、 情绪反应 植物NS反应 意识性运动,外周敏化与中枢敏化,外周敏化(peripheral sensitization) 低强度阈下刺激导致疼痛 机制 伤害性刺激致神经源性炎症 受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质 表现 静息疼痛或自发性疼痛(spontaneous pain) 原发性痛觉过敏(primary hyperanalgesia) 异常疼痛(allodynia),外周敏化与中枢敏化,中枢敏化(central sensitization) 继发性痛觉过敏 邻近未损伤区对机械刺激反应增强 机制 CNS可塑性(plasticity)变化 “上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元
3、兴奋性增强 N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体,第3节 疼痛对机体的影响,1 精神情绪反应,急性 兴奋、焦虑 慢性 抑郁、淡漠、反应迟钝,2 神经内分泌及代谢,应激反应 激素释放 儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH 负氮平衡 分解类激素，合成类激素 水钠潴留 糖原分解加强 血糖、酮体、乳酸,3 心血管系统,交感NS兴奋 血压，心率 ，心律失常，增加心肌耗氧 深部剧痛可兴奋副交感神经 活动受限，血液粘滞,4 呼吸系统,肌张力 ，膈肌功能，肺顺应性 呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症 不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎,5 消化系统,恶心、呕吐 消化功能障碍,6 泌尿系统,膀胱尿道排尿无力
4、反射性肾血管收缩，垂体ADH，尿量 尿路感染,7 骨骼肌肉系统,诱发肌肉痉挛 交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性 痛觉过敏或异常疼痛,8 免疫系统,免疫力 感染 肿瘤扩散,9 凝血系统,高凝状态 血小板粘附功能增强 纤溶功能减弱,第4节 疼痛的分类,神经病理性疼痛(neuropathic pain) 中枢性疼痛(central pain) 外周性疼痛(peripheral pain) 精神性或心理性疼痛(psychogenic pain),第5节 疼痛的测定和评估,口诉言词评分法(verbal rating scales, VRS) 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 视觉模拟评分法(visu
5、al analog scales, VAS) 0-10 4轻度，46中度，7重度,第6节 术后镇痛,哌替啶 缺点 止痛不及时 血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现 个体化用药 重复注射致注射部位疼痛,术后镇痛方法 1.肌内注射,储药泵+给药装置+连接导管 参数 单次剂量(demand dose) 锁定时间(lockout time) 背景输注(background infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) 负荷量(loading dose) 注药速率 给药途径：静脉、硬膜外、皮下,术后镇痛方法 2.病人自控镇痛 （patient-controlled analgesia, P
6、CA）,PCA泵参数评估调整 静息/运动时VAS、无效/总按压次数 是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度 优点 镇痛及时迅速、病人满意度高 消除个体差异、减少药物不良反应 减少护理人员工作量、使用方便 缺点 费用高、人为失误或机械故障,术后镇痛方法 2.病人自控镇痛 （patient-controlled analgesia, PCA）,操作有难度、特殊部位无法实施,术后镇痛方法 3.区域阻滞技术,硬膜外腔或蛛网膜下腔 局麻药、阿片类或其他镇痛药物 优点 同上，镇痛更为完善 缺点 器械特殊、技术要求 阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险 对镇痛管理及监测要求高,术后镇痛方法 4.椎管内镇
7、痛,多模式镇痛,第7节 慢性疼痛治疗,血管闭塞性脉管炎 雷诺综合征,颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损,三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎,滑囊炎 狭窄性腱鞘炎 腱鞘囊肿 肱骨外上髁炎 (网球肘),偏头痛 紧张性头痛 丛集型头痛,(一)诊治范围,头痛,四肢慢性 损伤性疾病,神经痛 神经炎,颈肩痛 腰背痛,周围血管疾病,癌症疼痛,心理性疼痛,(二)常用治疗方法,1 药物治疗,精神心理性疼痛及抑郁症状 氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平,辅助用药 苯二氮卓类：地西泮、硝西泮 药物依赖、耐药性,2 神经阻滞
8、,主要方法 伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳 行为或精神性疼痛无效 长效局麻药 常用阻滞方法,神经阻滞-交感神经阻滞,与交感神经有关的疼痛 偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎 雷诺综合征、带状疱疹,星状神经节阻滞stellate ganglion block,腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic ganglion block,神经阻滞-星状神经节阻滞,下C、T1交感神经节融合 C7和T1间前外侧 支配头、颈、上肢 0.25%布比或1利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 霍纳(Horner)综合征，手温度 并发症 误注血管毒性反应误注硬膜外腔或蛛网膜下腔血压、呼吸停止气胸膈神经麻痹喉
9、返神经麻痹,神经阻滞-星状神经节阻滞,星状神经节阻滞,神经阻滞-腰交感神经节阻滞,45对(L2交感神经节) 腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前 左：腹主动脉后，右：下腔静脉后 支配盆腔内脏及下肢血管 0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml 阻滞成功 下肢温度升高，血管扩张 并发症 误注血管毒性反应误注蛛网膜下腔全脊髓阻滞损伤大血管局部血肿,神经阻滞-腰交感神经节阻滞,腰交感神经节阻滞,3 硬脊膜外腔注药,4 痛点注射,明显压痛点 腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损 1%利多或0.25%布比14ml +泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg) 12次/w，35次=1疗程,5 介入
10、治疗,影像学设备引导 穿刺针、导管 椎间盘溶盘、脊髓电刺激 鞘内注射、硬膜外腔内镜 创伤小、效果较好,6 针灸疗法,针刺疗法常用(较灸法) 急慢性疼痛 止痛确切,7 按摩疗法(推拿),身体一定部位或穴位 沿经络运行路线或气血运行方向 各种手法 矫正骨和关节解剖位置异常 改善神经肌肉功能 调整脏器的功能状态 颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎 腰肌劳损、腰椎间盘突出症,8 物理疗法,电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法 癌症镇痛不宜,消炎 消肿 镇痛 解痉,改善局部血液循环,提高组织新陈代谢,软化瘢痕,促进神经肌肉功能恢复,9 经皮神经电刺激疗法 transcutaneous electrical nerve
11、stimulation TENS,电脉冲刺激治疗仪 低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经 机制：提高痛阈，闸门学说 疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位 电针疗法(针刺) 硬膜外腔脊髓电刺激,10 心理疗法,解释、鼓励、安慰 调动主观因素,生物反馈法,认知 疗法,(三) 癌症疼痛治疗,1 WHO三阶梯疗法,强安定药 氯丙嗪 氟哌啶,抗抑郁药 氟西汀,1 WHO三阶梯疗法,原则 依阶梯用药 口服 按时服药 剂量个体化 及时治疗副反应,2 椎管内注药,硬膜外腔 穿刺置管 反复注药 吗啡 12mg(NS10ml) 1次/d,蛛网膜下腔 神经毁损药物 破坏脊神经后根 脱髓鞘 苯酚、无水乙醇,3 放疗、化疗、激素疗法,放化疗敏感癌瘤 使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼痛 激素依赖性肿瘤 雄激素、孕激素晚期乳癌 雌激素前列腺癌,4 神经外科手术镇痛,外周脊神经、额叶 短期效果好，但可再发 存活期很短者,END 结束,