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1、颅底凹陷症后颅窝减压无效患者的 经口咽TARP手术治疗,广州军区总医院骨科医院 王建华,【摘要】 目的 探讨伴有寰枢椎脱位颅底凹陷症的后路减压失败后、的再手术对策。方法2006年2月到2010年10月年我院收治的例伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者，均在外院接受了后颅窝减压手术，术后症状加重。二次手术选择经口前路齿突复位，TARP钢板内固定的方式。术后随访1026个月，平均14个月；记录术后3个月和最后一次随访时的JOA评分作为术后评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量和比较术前术后的脑干延髓角。结果 例患者神经功能均有不同程度的改善。术后3个月，JOA评
2、分由术前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次随访时JOA评分为14.42.1，脊髓功能改善率71.7%。脊髓功能改善率71.7%。脑干脊髓角由12511 改善为14815 。结论 后颅窝减压术未能解决寰枢椎脱位造成的脑干前方压迫问题，且造成新的不稳，对伴有寰枢椎脱位的颅底凹陷症的治疗不是很合适，应该在初次手术时结合内固定； 经口前路复位内固定手术可以将寰枢椎脱位有效复位，恢复枕颈交界区域的有效椎管直径，恢复脑干延髓角度，从而解除来自脑干前方的压迫，可以作为后颅窝减压失败后的补救手术。,颅底凹陷症（又名为颅底陷入症），它是因颅颈交界区域各种发育畸形造成颅底扁平，内翻，齿突脱
3、位，内陷等，从而直接或间接压迫脑干脊髓，引发各种神经症状的神经脊髓综合症。其形成原因不一，发病机制复杂，常常给临床诊断和治疗带来困扰。临床上，常常因为对颅底凹陷症的认识不足而导致误诊误治的现象并不少见。本研究对我院自2006年3月2010年3月收治的曾在外院诊治失误的颅底凹陷症病例进行再手术，分析初次手术失败的原因，探讨再次手术的方法与对策。,前 言,1.1 一般资料 本组病例为2006年3月到2010年3月我院收治疗的外院因初次手术失败而转我院治疗的颅底凹陷症患者共9例，男4，女5。年龄 3057岁，平均41.2岁。均因不明原因四肢麻木，无力，行走困难等神经症状，在外院诊断为颅底凹陷症，曾在
4、外院接受了一次后颅窝减压手术（未作后路固定）。其中5例患者手术后短期肢体麻木无力等症状有所缓解，但术后半年到1年左右开始肢体麻木，无力等症状加重。其余4例患者在第一次后颅窝减压术后，症状无任何改善，术后症状持续进展和加重。详细资料如表1所示。由于患者已作后颅窝减压手术，且第一次手术前距第二次入院治疗的时间较长，第一次术前的资料均不完整，无法准确判断第一次手术前的Chiari畸形情况。但该组患者带来的X片和CT资料均显示合并有寰枢椎脱位。,1 临床资料,手术方法 术前洁牙，洗必泰漱口3天常规口腔准备后接受手术。手术取仰卧位置，维持颅骨牵引。洗必泰，碘伏清洗口腔2遍后消毒铺单。Codman拉钩牵开
5、口腔和舌，显露咽后壁。必要时候纵向劈开软鄂，以扩大显露。取咽后壁正中切口，切开粘膜后，改用长柄电刀向两边剥离肌肉，充分显露枕骨斜坡和寰枢椎前方结构。首先磨平并切除部分寰椎前结节，清理寰椎前弓与枢椎齿突间的瘢痕组织；然后对双侧的寰枢椎小关节囊作松解。松解完成后，确定寰椎前方的侧块螺钉进钉点，钻孔，选择一枚合适大小的TARP钢板，作寰椎的固定。然后在枢椎椎体上拧入一枚临时固定螺钉，安装TARP复位器，施加纵向及横向复位力，将陷入枕骨大孔的枢椎齿突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。透视下复位满意后，在枢椎两侧小关节下方钻孔，建立逆向椎弓根螺钉通道，并拧入2枚椎弓根螺钉，完成固定。将T
6、ARP复位器撤离，取髂骨，在两侧寰枢椎侧快关节上植入松质骨，缝合咽后壁肌肉和粘膜，完成手术。,1.2手术方法,术后随访1026个月，平均14个月；记录术后3个月及最后一次随访时的JOA评分作为术后评分。根据术后术前评分计算第二次手术后的脊髓功能改善率。并在颈椎核磁共振片上测量术后的脑干延髓角，并与术前作比较。,1.3随访观察,所有数据输入SPSS14.0软件进行统计学分析处理，采用配对资料的t检验进行统计学差异比较。设定P0.05为差异有统计学意义。,1.4 统计学处理,9例患者均接受了第二次手术治疗。由于第一次手术是后颅窝减压手术，9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后弓和枕骨大孔周围骨
7、质切除减压手术，不具备实施枕颈固定的条件，遂采用经口咽入路的手术方式，对寰枢椎之间因长期脱位形成的瘢痕组织进行松解，然后采用一枚合适大小的四孔或六孔TARP钢板进行复位与固定。每例患者均实施了侧块关节间的植骨。术后9例患者神经压迫症状均有不同程度的缓解，术后3个月，JOA评分由术前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次随访时JOA评分为14.42.1，脊髓功能改善率71.7%。复查的颈椎MR显示，颈段脊髓压迫明显解除，脑干延髓角由术前的12511 改善为14815 。4例患者因不具备枢椎逆向椎弓根,或侧块螺钉置钉的条件，采用了6孔TARP钢板固定，5例患者采用了逆向枢椎椎弓
8、根螺钉（或侧块螺钉）固定的4孔TARP钢板。术后复查的X片和CT片显示，钢板内固定位置良好。,2 结 果,图1 患者男 42岁，2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，走路踩棉花感觉3年，加重半年在外院住院治疗。行后颅窝减压术,手术后症状加重，行走困难，来我院就治。a 在外院接受后颅窝减压术后的CT矢状面重建图像。显示齿突顶点超过chamberlain 线。枕骨大孔后方已实施减压。b 图为患者枕颈部的计算机快速成型实体模型。显示患者枕骨大孔后方大部骨质及寰椎后弓已被咬除。c图显示患者接受经口TARP手术后，枢椎齿突完全复位，TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显改善，齿突完全复
9、位，脑干前方压迫解除。,图2 患者男 38岁，2年前因枕颈疼痛，四肢麻木，无力，行走不稳4年，加重1年在外院住院治疗，并行后颅窝减压术,手术后症状加重，行走困难，站立不稳，来我院就治。a CT冠状面重建图像测量结果显示，齿突顶点明显超过Fashgold线。b 在外院接受第一次手术时，枕骨大孔后方已实施减压，枕骨大孔周围大部分骨质被咬除，寰椎后弓及颈2，3 的椎板也被咬除减压。c图显示患者接受经口TARP手术后，枢椎齿突完全复位，TARP钢板位置良好。 d 图显示术后患者的脑干脊髓角度明显改善，齿突完全复位，脑干前方压迫解除，脊髓空洞减轻。,3.1 颅底凹陷症手术失败的原因分析 颅底凹陷症是一种
10、较复杂的枕颈畸形，其形成原因主要与颅骨发育过程中各种畸形有关。如：颅底内翻、斜坡高拱、寰枢椎脱位、齿突上移陷入枕骨大孔内等。由于其发病机制复杂，临床上可以见到不同类型的颅底凹陷症1-4。正确认识不同类型颅底凹陷症的特征，对于手术方式的选择及预后的判断具有十分重要的意义。笔者【5】认为，根据颅底凹陷症是否合并寰枢椎脱位情况，可以将其分为A,B 两种类型。前者的特征是：一般合并有寰枢椎脱位，脊髓压迫主要来自脱位的枢椎齿状突，所以治疗的目标应该是尽可能将陷入枕骨大孔的枢椎齿状突复位，并实施合理的内固定和植骨，以获得长期的减压和稳定。后者一般以扁平颅底，后颅窝容积减小，合并Chiari畸形为特征，其寰
11、枢椎解剖关系正常，不存在脱位和失稳，脊髓和神经的压迫主要来之后方疝出枕骨大孔的小脑扁桃体（Chiari畸形），所以手术方式以后颅窝减压为主。也有少数患者既有寰枢椎脱位又合并有Chiari畸的情况，将其归入AII型。本组病例的9例患者，在外院均接受了后颅窝减压手术，其中有5例患者在术后半年到1年内病情获得一定程度的缓解，但之后症状又逐渐加重并恶化。分析其原因，可能该患者是AII型 (既有寰枢椎脱位，又合并有Chiari畸形的情况)，采用后颅窝减压术后，来自小脑扁桃体的后方压迫得以减轻，症状有所缓解，但前方的寰枢椎脱位依然存在，所以出现术后的远期效果不好，症状不但无改善，反而逐年加重的情况。正确的
12、做法是在第一次手术时，进行适度后颅窝减压的同时，结合前路的寰枢椎松解，将寰枢椎尽可能在牵引下复位并辅以前路或者后路的内固定5。另外4例患者的症状在术后没有任何改善，逐年加重，可能系A型患者，该型病例根本不宜采用后颅窝减压手术，而应该采用经口咽前路松解，复位，结合前路或者后路手术实施固定的方式进行治疗。所以，疗效不好也与手术方式的选择不当有关。,3 讨论,3.2 A型颅底凹陷症的再手术策略 本组病例均因手术方式的选择不当而导致疗效不佳或手术失败。其原因在于对颅底凹陷症的本质特征认识不足，对手术原理把握不够有关。对于合并有寰枢椎脱位的颅底凹陷症患者，如果已经错误的实施了后颅窝减压手术，该采取何种方
13、式进行再手术补救呢。 如果没有寰枕融合情况，寰椎结构完整的话，理论上可以考虑先做经口的前路松解，然后行后路的寰枢椎椎弓根固定。但A型颅底凹陷症患者绝大部分合并有寰椎枕化情况，且已作后颅窝减压手术，枕骨大孔周围的骨质已大部分切除，CT扫描结果显示已不具备枕骨固定的条件。所以，只有前路经口内固定手术才是可行的选择。 经口前路复位钢板（TARP） 技术是尹庆水教授发明的一种新型的经口前路寰枢椎复位固定系统。该系统最早主要用于各种类型的寰枢椎脱位的治疗，后经发展，发现亦可用于伴寰枢椎脱位的颅底凹陷症的治疗，而且取得很好疗效。该系统用于寰枢椎脱位手术的特点是【7，8】： 采用经口咽前路的方法充分显露寰枢
14、椎，可以直接对增生的瘢痕组织进行松解，并通过TARP钢板与复位钳的配合，将寰枢椎脱位进行复位和固定。 与前路松解+后路固定的方法相比，其手术只需要一个切口和入路，手术均在直视下进行操作，松解和复位是一个连续的过程，手术可控制性强，复位直接。所以即使对于那些所谓“固定型”的齿突脱位，往往亦能收到很好的复位效果。 TARP技术经过不断的改进和完善，目前的第III代TARP钢板采用逆向椎弓根螺钉技术固定。整体生物力学性能与后路的椎弓根螺钉技术相当，是一种十分理想的前路寰枢椎内固定系统。对于本组的9例患者，由于第一次扩大的后颅窝减压手术造成再次手术时后路固定的困难，这时选择TARP系统从前路解决减压，复位和固定一次完成。术后拍片观察，齿突均获得理想复位，脑干前方的压迫解除，脑干脊髓角恢复，脊髓空洞减轻或消失。 综上所述，加深对颅底凹陷症的认识，尽可能采用正确的方法实施第一次手术治疗是获得最佳疗效的保证。对合并寰枢椎脱位的A型或AII型颅底凹陷症认识不足而盲目采用后路减压手术是导致手术失败的重要原因。经口前路TARP是对该类手术失败病例很好的补救手段。,