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1、高尿酸血症与痛风,吴木潮,高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限 痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变,流行病学,高尿酸血症 痛风 西方国家 5%20% 0.5-1% 中国 10.1% 0.34% 近年来患病率呈上升趋势,尿酸代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物 体内尿酸的来源 外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPR
2、T 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,尿酸的排泄 肠道：20%-25% 细胞内分解：2% 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被 肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠 肾小管的再分泌,尿酸的生理作用 清除氧自由基和其他活性自由基 保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化 延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力 房水高尿酸水平可能保护视网膜,高尿酸血症的病因分类 原发性 尿酸排出过少 尿酸产生过多 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT） 继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它,原发性高尿酸血症 尿酸清除过少 约占痛风病人的90% 尿尿酸600mg
3、/d（ 5天限制嘌呤饮食） 通常肾功能和尿酸的生成正常 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少 可能病因：多基因遗传缺陷,原发性高尿酸血症 尿酸产生过多 占原发痛风的10% 5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸600mg/d，（普食时尿尿酸1000mg/d） 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,病理和病理生理,痛风性关节炎 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶
4、细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,痛风石 血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。,痛风的肾脏病变 痛风性肾病 为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻 急性梗阻性肾病 短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭,尿酸性肾结石 尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关,高尿酸血症与代谢综合征
5、,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病 痛风病人中IGT占7%-74% 痛风病人中TG升高者达75%-84% 高TG者高尿酸达82% 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12% 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素,高尿酸血症与代谢综合征 高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症,临床表现,本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右 男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女 约50%有遗传史 多见于肥胖和脑力劳动者 在关节炎中，痛风性关节炎占5%,痛风可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,无症状期 只表现
6、为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,急性关节炎期 以春季较为常见，秋季较少 促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物 前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛,关节炎： 第一次发作多发生于凌晨突然发生 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节
7、的红，肿，痛，热 可有全身症状 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑,间歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,慢性期 慢性关节炎 痛风石 肾脏病变,慢性关节炎 反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期 发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短 受累关节逐渐增多 晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失,痛风石 大小不一 出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见 发生率与与血尿酸水平和持续时间相关 见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等 发
8、生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失 痛风石可溃烂，形成瘘管,肾脏病变 痛风性肾病 早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全 少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现,尿酸性肾石病 肾结石的发生率为6%-30%，其中70%为尿酸盐结石 痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1% 发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关 40%病人尿路结石出现先于痛风发作 16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期,实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸 血沉 肾功能 酶活性检查 滑
9、囊液检查 痛风石活检,影象学检查 X线检查 早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损,诊断 诊断要点 中年以上男性 第一跖趾关节关节炎的表现 泌尿系统结石史，痛风石 血尿酸升高 关节软骨下骨质穿凿样缺损 滑囊液检查有尿酸盐结晶 秋水仙碱的诊断性治疗有效,诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛风石 3. 关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端） 6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断,鉴别诊断 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化
10、脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎,治疗 防治目的： 终止急性关节炎发作 防止复发 预防和逆转尿酸结晶沉积引起的并发症,一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,饮食结构 高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认
11、为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出,无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱 解热镇痛药 糖皮质激素 急性期不宜用降尿酸药物,秋水仙碱 为首选药物 发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低 用法：0.5mg，每1小时一
12、次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效,秋水仙碱 副作用大： 80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。 长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。 肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。 静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。,非甾体类解热镇痛药 有较好的疗效 无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果 副作用：过敏反应、消化过出血 消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及
13、服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用,药物： 消炎痛 布洛芬 奈普生 保泰松 扶他林 炎痛喜康 西乐花 美络昔康,注意： 禁止同时服用两种或多种药物 一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用,糖皮质激素 具有迅速缓解作用 停药后症状易复发 副作用多 对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用,用法： 1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者 氟羟强的松龙 甲基强的松龙 2.肌肉注射：适用于多个关节受累 氟羟强的松龙 氟美松 3.口服：适用于病情轻者 强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法 4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴,间歇期和慢性期的
14、治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸合成 加速尿酸排出,抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇 可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏 肾功能不全者剂量减半,促尿酸排泄的药物 主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收 丙磺舒 磺酰吡唑 痛风利仙,两类药物选用原则： 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物 肾功能中度以上损害者，及/或尿酸排出过多时，应用抑制尿酸合成药物,其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或拘檬酸钾 血管紧张素受体2型拮抗剂氯沙坦可降低肾小管重吸收尿酸,