持笔式持续负压细针穿刺技术的临床应用探讨余小蒙.pps

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1、持笔式持续负压细针穿刺技术的临床应用探讨,首都医科大学附属北京友谊医院病理科 余小蒙,20世纪末微创医学成为发展趋势,病理组织学诊断 手术 风险大 费用高 标本量多,细针吸取细胞病理学 简便 安全 费用低 穿刺技术起 决定性作用,穿刺技术在FNAC中的决定性作用,国外长期以来进行了不懈的努力 1.徒手持针头无负压 2.徒手持针管有负压 3.穿刺把手牵引针管有负压（1950s） 未能引起国内广大业内人士的注意 1.徒手持针头无负压 2.徒手持针管有负压,本项目的研究目的,改进传统的细针穿刺技术存在的不足 让细针穿刺术获取更多的标本 提高细针吸取细胞学诊断水平,细针穿刺技术研究的内容,细针穿刺应使

2、用的针头号 细针穿刺应使用的针管容量 最理想的细针穿刺操作方法,持笔式持续负压细针穿刺技术产生的背景,国外文献介绍，由于穿刺技术差获得标本量少，不满意率高达34不利于诊断 1950s， S. Franzn 发明了穿刺把手，保证了负压充足 ，标本量较多，被欧、美、日广泛采用 把手较笨重，操作不便，手感差影响穿刺准确性，不适用小病变，因而国内极少采用 国内大多数执业人员仍旧在使用徒手牵拉针管穿刺技术,Franzn穿刺把手,传统穿刺方法存在的不足,负压需要靠手牵拉维持 穿刺时手呈悬空状态，无支点，稳定性差 不能发挥拇指与食指的触觉作用，体会针感 穿刺准确性差，获得的标本量少,针吸标本采集原理及基本要

3、求,针吸标本采集原理,在穿刺针准确进入病变区域 通过提插针方式，以针尖斜面部利刃对病变组织进行多次有力切割及深浅适度 并同时借助针管内的持续负压将切割获得的标本（组织液、细胞、小组织块）吸入针芯及针管内。,穿刺针的要求,FNAC文献通常认为外径0.60.9mm普通注射针均视为细针。在实际工作中，使用外径0.8mm的普通注射针能够获得较多的标本，不仅用于普通涂片细胞学诊断，还能够留有足够的标本用于现代医学实验技术之中,针管容量的要求,国外FNAC文献认为在 针吸标本采集时使用10ml20ml塑料针管能够具备足够的负压,针管容量的要求,针管容量的要求,国内外针吸标本的采集技术概况,国外针吸标本的采

4、集技术概况,1950年代，瑞典细胞学家Franzn发明注射器把手（syringe holder），用之产生并维持负压，同时提插穿刺针切割标本，减轻了徒手的负担，使针吸标本采集技术得到重大改进，从而推动了欧、美、日及港、澳、台地区的FNAC的开展,Franzn氏注射器把手牵拉针管负压针吸标本采集法推广到欧、美、日,国外针吸标本的采集技术概况,但是此器械较笨重，操作时靠手的牵拉力保持负压，影响了手指对针感的体会；提插针时为肩、肘关节运动，不利于掌握进针深度及力度，对于穿刺的准确性及判断病变的特性均有影响 一次性使用后需要消毒比较费事 国外有一种专用装置夹持注射器用以加大抽吸力量，但由于把手太长，操

5、作时针刺手感欠佳。 阚秀,1.牵拉式 2.更加轻便、 3.一次性使用 4.但价格昂贵230元一支 5.不适合国情 6.并不是最理想的穿刺技术,国内针吸标本的采集技术概况,徒手牵拉针管负压针吸标本采集法，为了减轻了徒手的负担，多使用25ml塑料针管，虽然减轻了手的负担，必然会使获得的标本量减少。操作技术上存在的缺陷亟待改观,持笔式持续负压细针穿刺技术的研发,1992年北京友谊医院病理科在开展针吸细胞检查中体会到现有的徒手牵拉针管负压针吸标本采集法存在重大缺陷。 Franzn氏注射器把手牵拉针管负压针吸标本采集法虽然改进了穿刺技术，但仍不是很理想的方法。 强烈的创新意识使我联想到如果穿刺中采用握笔

6、书写的姿势，同时针管内具有负压，应当是最理想的穿刺方法。,“持笔式持续负压细针穿刺技术”的理论与实践,操作者在针吸标本采集时,能够用一只手牢牢地固定病变部位，而用另一只手以持笔姿势持针管提插针切割采集标本 能够获得良好的针感主要来自拇指和食指,对于判断穿刺针是否进入病变内和病变的特性有所帮助 足够的针管内持续负压不再需要靠手牵拉维持，并能及时将切割下来的标本吸入针芯、针柄及针管内，提高了穿刺准确性及获取的标本量 缩短了穿刺时间,减轻了病人痛苦,研制的新型穿刺器的创新点,1.自动保持负压 省去牵拉力 吸到足够的标本 2.持笔式穿刺术 获得灵敏触觉 保证穿刺准确性 3. 右手小拇指作用 支点绷紧皮

7、肤 调节深浅力度.固定,I型细针穿刺器,友谊II型细针穿刺器的创新点,3.三通开关 穿刺前可预先产生负压 更有利于单人操作 穿刺时手指拨开开关接通负压 穿刺完成后关闭开关拔针,中国特色的细针穿刺器械,推广持笔式持续负压细针穿刺技术的目的,提高细针穿刺技术水平 1.提高细针穿刺的准确性 2.提高获取细针穿刺的标本量 3.提高针吸细胞病理学诊断准确率 扩大针吸标本的应用范围：新技术 1.细胞块cell block 2.免疫细胞化学 3.流式细胞学 4.分子生物学,持笔式持续负压细针穿刺技术,持笔式持续负压细针穿刺技术（器）虽然具有操作简便的优点，但并不是一看就会，一试就灵。 这项技术从创立、发展至

8、成熟经过了若干年，在数以万计病例的实践中才逐步完善成为一项实用技术。 我们体会通常需要经过系统的操作培训，才能逐渐掌握这项技术。,病变部位固定,拇指、食指固定法：适合于较大肿块及可以捏住的小结节的固定。,病变部位固定,食指、中指固定法：适合于不能捏住的较小结节的固定。针吸时，用将结节夹持于食指和中指之间。,病变部位固定,单指指压固定法： 适合于不能捏住的微小结节（直径小于0.51cm）的固定。 针吸时，先用左手的拇指或食指压住病变结节一端， 再用持针管的右手小指绷紧病变结节另一端的皮肤，使结节被牢牢固定。,右手小指在针吸标本采集时作为支点的作用,穿刺者通过右手小指在穿刺点附近找到支点，可以确保

9、穿刺进针时准确无误。 由于有了支点，保证了腕、掌、指关节的灵活运动，可以准确调节穿刺针的提插力度及进针方向与深度，进而顺利完成针吸操作。 我们体会对于准确获取足量的病变标本具有非常重要的意义，也是持笔式持续负压细针穿刺技术的一个重要创新点,足够的穿刺负压及力度是确保获取足量标本的保证,10ml20ml注射针管方可获得，这一观点早已被国外确认。为此，近几十年来国外研制出来的穿刺器械所使用的针管均不低于10ml。 而国内有些操作者主张使用25ml 注射针管完成针吸标本采集，可能成为针吸标本采集量不足的原因之一。,足够的穿刺力度是确保获取 足量标本的保证,快捷有力的提插穿刺针，用针尖处的利刃将标本（

10、特别是含有较多纤维结缔组织的病变标本）切成微小组织块或颗粒，然后才能被吸入针芯或针管内；采用持笔式持续负压细针穿刺技术有利于实现快捷有力的穿刺操作。 相反纤弱无力地提插穿刺针，不仅不利于获得充足标本，还会增加病人的疼痛。,细针穿刺技术三个阶段,开创 发展 成熟 1930s 1950s 1996. 徒手穿刺 把手穿刺 持笔姿势穿刺 GER USA SWEDEN CHINA,三种不同穿刺方法的比较,出血在穿刺操作时的利弊及应对措施,在活体穿刺操作时会出现不同程度的出血，少量的出血有利于采集到的微小组织块或颗粒进入针芯、针柄及针管内，进而保证了充足标本的获得。 而大量出血会将采集到的标本稀释，进而干

11、扰了涂片制备质量，影响到病理诊断。,应注意以下两点,在做细针穿刺时需要一边操作，一边密切注意针柄部的回血状况，通常见到有少量回血充满针柄及针管乳头部时，在估计已采集到充足标本时应立刻拔针结束穿刺操作。,针吸标本的移出,*针管内标本的移出：借助空气压力将标本喷至载玻片上。 针柄内标本的移出：采用弹针法将标本弹至载玻片上。 针芯内标本的移出：借助空气压力将标本喷至载玻片上,针柄内标本的移出-弹针法,针柄内标本的移出-弹针法,血性标本的处理,玻片倾斜法： 在含有较多血的针吸标本获得后，需要在数秒钟之内迅速移到玻片上，轻轻晃动并倾斜玻片；然后用针管将流动的血吸出，最终使许多小颗粒状标本滞留在玻片上。

12、溶血剂的应用： 在含有较多血的针吸标本获得后，迅速置入含有溶血剂的小瓶中以防凝血，然后用吸管将血标本吸出；再应用玻片倾斜法使许多小颗粒状标本滞留在玻片上,FNAC的形态学特点与组织病理学的相关性,采用持笔式持续负压细针穿刺技术（外径0.8mm普通注射针），由于获得的标本量较多，并通常含有微小组织块或颗粒，相似或略小于粗针活检取到的标本。,不同特性标本的涂片方法,少量稀水样标本：用玻片一端（或用针秆）轻触载物片，角度略抬高，轻轻将标本拉开。 富含粗颗粒的肉浆样标本：用玻片一端将标本平压，水平角度适当用力将标本拉开。 富含粗颗粒的血性或水样标本：将玻片上的血性及水样物吸去后涂片。 凝血标本涂片：反

13、复抽吸凝血将其吸入针关内，必要时用抗凝血剂（ETA、肝素）溶血后吸去血性物质，然后将留在玻片上的颗粒涂片。 水样标本：离心后取沉淀物涂片。,固定与染色,涂片后应及时固定于95%乙醇中520分钟适用于巴氏或HE染色。 涂片晾干后及时用瑞氏染色，或用甲醇固定适用于MGG染色。 适时固定涂片具有重要意义，干燥过久的涂片会使细胞涨大变形染色不佳；过湿的涂片固定使细胞易脱落或收缩过度聚集在一起影响观察。,上述4种常规染色均适用FNAC涂片。我们主张用HE染色更利于与组织学对照,不同染色方法特点比较,FNAC的形态学特点与组织病理学的相关性,许多涂片中保留了部分组织结构的特点，其形态学所见已经超出了传统F

14、NAC所认识的单纯细胞形态学范畴，与组织学形态特征更加接近，更加有利于做出准确的细胞病理学诊断，值得深入探讨。,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌,在我们的甲状腺乳头状癌的穿刺涂片中见到许多这样的 立体乳头状结构，使诊断的准确率显著的提高。,妊娠期和哺乳期乳腺病,神经鞘瘤的栅栏状排列,骨肉瘤中见到的肉瘤细胞及骨样基质,慢性乳腺炎(chronic mastitis),异物肉芽肿,乳腺浸润癌蟹足样的癌细胞团周边毛刺状 与间质藕断丝连。,乳腺浸润癌,导管内乳头状瘤,纤维腺瘤中大片状的间质夹杂着导管上皮,乳腺结构不良硬化性间质及导管成分,乳腺硬癌间质更致密周

15、边毛刺状4X,乳腺硬癌间质更致密周边毛刺状4X,乳腺硬癌间质更致密周边毛刺状,乳腺硬癌间质更致密周边毛刺状 并与癌细胞团藕断丝连,现代医学实验技术在针吸标本中的应用,近年来随着针吸标本采集技术的提高，在获得充足数量标本的前提下，不仅提高了细胞病理学诊断质量， 现代医学实验技术,免疫组织（细胞）化学 细胞块（cell block） 流式细胞 分子生物学 已成为现代针吸细胞病理学发展的趋势。以下介绍我们的一些心得体会。,免疫细胞化学标记,细胞涂片免疫细胞化学标记的固定方法有其特殊性及局限性， 有些人误认为将传统细胞涂片或组织切片的固定方法（时间），用在细胞涂片免疫化学标记中可以获得满意效果。 复习

16、国外文献及结合我们的实验结果，表明并非如此。,我们体会,免疫化学标记对针吸细胞涂片的质量要求很高，首先涂片中血液要少。 涂片技术要好，细胞涂的薄而平铺。 核心问题是涂片的恰当固定与内源性过氧化物酶的处理。,国外文献介绍的方法,细胞涂片免疫化学标记的在室温下用乙醇、甲醇、丙酮固定时间一般仅为5分钟（-10低温固定10分钟） 用甲醛、戊二醛缓冲固定液固定时间仅为1分钟 这表明较长时间的固定不利于标记抗体与细胞内的抗原结合,国外文献中常用细胞涂片免疫化学标记的固定方法,Delaunays改良固定液：900ml丙酮加入100ml乙醇和0.5ml三氯乙酸,对细胞涂片免疫化学标记的固定与内源性过氧化物酶的

17、处理方法的改进,作者在实验中发现针吸细胞涂片中由于含有较多的血液成分，即使按照上述固定方法（时间）将涂片固定后，对内源性过氧化物酶的处理仍比较困难，标记效果不稳定 提出涂片固定与内源性过氧化物酶处理同步进行的设想 并将乳腺癌针吸细胞涂片置于甲醇过氧化氢甲醇溶液（-10) 15分钟，然后直接完成免疫组化标记过程。 已证实对性激素受体单克隆抗体ER-1D5、PR-1A6, Ki67、P63等抗体的标记获得了较好的效果,乳腺癌针吸涂片雌激素受体单克隆抗体ER-1D5标记。,细胞块的制备法,通常细胞块的制作多采用直接固定、离心沉淀包埋法，容易丢失部分标本 而琼脂包裹法，操作过程较复杂，所用时间较长 我

18、们采用凝血酶与血清粘集法，操作简便，所用时间只需要几分钟,细胞块的凝血酶加血清制备法,试剂准备 （）将凝血酶冻干粉（一般化验室均有）稀释液后存入塑料瓶 A中 （）将正常人血清存入塑料瓶 B 中,细胞块的凝血酶加血清制备法,（）将塑料瓶B内的血清1滴，滴在混匀的针吸标本上，继续通过旋转将针吸标本混匀，一般2分钟后就会发现混匀的针吸标本逐渐变成一个固态的块状并与针尖部紧密连接 （4）将针尖部变成块状固态的针吸标本移入装有中性甲醛固定液的小离心管内固定，便可继续脱水包埋制成石蜡切片,FNA Cell block的制作,采用细胞块切片完成,特殊染色、 免疫组化标记、 原位杂交等实验， 对确定结核、病毒

19、感染及肿瘤 的确诊与分类具有重要意义。,FNA Cell block 石蜡切片,FNAC,Cell block,CD-3,CD20,FNA Cell block 石蜡切片在白血病患者骨髓移植后肿大淋巴结检查中的应用（2005年3月）,FNA Cell block 石蜡切片,EBER原位杂交证实为 EB病毒感染,c60845心包间皮瘤ck7 calretinin,流式细胞学技术在针吸标本中的应用,流式细胞学技术非常适宜针吸标本，不需要切碎及研磨， 可以直接制成细胞悬液进行荧光标记。 然后随一定流速的液载体流入检测区，在激光束照射下发出荧光， 经计算机处理，绘制出直方图、散点图或假三维图。使不同的

20、细胞群和不同的细胞周期的细胞依其DNA含量自动分组，表达出肿瘤的特性。,B-细胞的帽状带淋巴瘤（MCL）,PCR检测技术在FNAC标本的应用,PCR技术已经显示出对遗传性疾病，感染性疾病如细菌、病毒、支原体、病原虫、寄生虫，对肿瘤基因异常的分析、肿瘤基因的诊断及疗效观察具有重要应用价值。我们也将此项技术应用于针吸标本的TB杆菌、EB病毒的基因片段扩增，应用于淋巴瘤克隆性基因重排,滤泡型淋巴瘤基因特征,t(14;18),FNAC在对传染病患者应用中 所面临的挑战与机遇,以往我们在FNAC中经常遇到结核病（主要为淋巴结结核）及肝炎病人， 2005年我们接到了艾滋病人体表肿物的会诊。 由于手术活检方

21、式存在较大风险及损伤，不利于患者的恢复；同时受到感染传播因素的限制，临床医生多不愿意采用。 我们大胆地接受了这一挑战，工作体会如下。,HIV患者体表肿块的细针吸取细胞病理学检查的可行性初探,1例甲状腺肿物病例的 FNAC涂片中发现了乳头状异型上皮细胞团、核内胞浆包涵体及线状核沟； 为确诊甲状腺乳头状癌提供了充分的病理形态学依据。,HIV患者体表肿块的细针吸取细胞病理学检查的可行性初探,6例淋巴结肿大病例，均有不同程度的发热。针吸标本细胞涂片或细胞块切片中见到大量的嗜中性白细胞、单核组织细胞、淋巴细胞、类上皮细胞及坏死物，经抗酸染色均发现数量不等的阳性杆菌，为确诊淋巴结结核提供了依据,HIV患者

22、体表肿块的细针吸取细胞病理学检查的可行性初探,初步表明采用FNAC方法对HIV患者出现体表肿块能够提供准确的病理诊断依据，对于指导临床治疗具有重要意义。 在艾滋病患者的继发感染中，结核杆菌的感染最常见。 判断HIV患者淋巴系统的免疫功能 我们认为运用特殊染色及现代医学实验技术于针吸获得的标本中，有可能解决对其它病菌（鸟分支杆菌、隐球菌、念珠菌）病毒（EB病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）、病原虫（卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫）技肿瘤（Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、其他恶性肿瘤）的检测，为HIV继发感染患者的诊治做出新的贡献。,提高心理素质，加强自我保护意识,（1）对接受FNAC检查的病人注意

23、认真询问有无传染病史。 （2）在为已明确诊断的传染病患者或可疑传染病患者做受FNAC检查及制片时，一定要做好个人防护工作，包括防护眼镜、衣、帽、口罩及手套的佩戴，注意无菌操作，谨防自伤。 （3）面对接受FNAC检查的传染病患者，要有充分的思想准备。在稳定的心理状态下，力求每一操作步骤准确到位。 （4）对HIV感染者实施FNAC检查时，一定要到指定的传染病院完成。,穿刺技术的发展过程回顾,持笔式持续负压细针穿刺法已成为国内外先进的细针穿刺技术,I型穿刺器的穿刺操作,为了保证对病变部位的固定最好请助手拉穿刺器仅需要1秒钟,II型穿刺器使用,穿刺前关闭三通开关针管内进入负压状态,结 语,针吸标本采集

24、技术的发展与创新在推动FNAC检查具有非常重要的意义。 我们重温欧、美、日的FNAC的发展史，已经充分证明了这一点。 认为靠落后针吸标本采集方法就能做好FNAC工作，好比用冷兵器时代的刀、矛打一场现代化的战争一样。 新的技术不是伸手就会，同样需要学习、训练才能掌握。,结 语,FNAC检查自20世纪20年代进入医学领域已经80余年 随着细针穿刺技术的提高及现代医学实验技术的发展 在广大病理学工作者的努力下，这一简便实用的检查项目，必将发挥出更大的作用。,北京友谊医院病理科针吸细胞室,每年检查 3000例肿瘤 或其他病人 穿刺510秒 安全损伤小 2小时内获得 病理报告 费用低,FNAC工作的学习与训练,在二级医院病理科工作3年以上 重视理论学习 经过36个月培训 经常做组织刮片 注重FNAC报告后 的组织学诊断,欢迎来北京友谊医院病理科交流 电话：01063138556 63138471,谢谢！,