EV71重症判断与治疗3.ppt

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1、EV71相关重症HFMD的 判断与治疗,深圳市儿童医院 何颜霞,EV71相关性HFMD病情的定义,国外定义： 一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎 重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭,国内重症病例的标准（1） 医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行),疑似病例伴有下列表现之一者: 1.持续高热不退; 2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性; 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常; 4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征; 5.外周血白细胞计数明显增高(1510 9/L)或显著降低(9 mmol/L); 7.

2、胸片异常在短期内明显加重。,国内重症病例的标准（2） 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。 2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,小儿危重患者的早期发现 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心率明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。,EV71特点,较强

3、的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,手、足、口,HMFD的典型临床表现,重症可少皮疹或无皮疹,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高,70例神经受累患儿频见症状与体征,发热（99） 四肢惊跳 96% 精神差或萎靡 81% 呕吐（63） 嗜睡43%,腹壁反射减弱或消失80% 颈抵抗71% 膝反射

4、减弱或消失57% 四肢肌力下降43%,70例神经受累患儿呼吸循环改变,呼吸急促40例（50） 心动过速65例（81）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速 血压升高40例（50） 四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克,EV71脑干脑炎的主要表现,肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。 桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。 桥脑下部病变影响第六

5、、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。 延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。 总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,脑干脑炎MRI影像,脑脱髓鞘病变MRI影像,EV71相关神经源性肺水肿,主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿） 为EV71感染的致死原因 预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医

6、院体会） 交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难,例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。,例1： 2008年6月2日 14：17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,例1： 2008年6月3日 15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留,例1： 2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大,例1： 2008年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基

7、本正常,例2： 2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著,重症死亡病例的特点,台湾资料：78例死亡病例 多为5岁以下儿童，尤其712月婴儿 多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎 多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡 多为EV71感染 国内报道3例重症死亡病例 于病程34天出现神经系统症状体征 病情加重后1214小时死亡 死于肺水肿、肺出血,重症死亡病例的特点,新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较 死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系

8、统异常发生率明显高，白细胞明显增高,重症死亡病例的特点,2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点 临床特点与文献报道相似 病情变化前均未诊断神经系统病变 仔细询问病史：死亡前1219小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状 病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗,2009年深圳市死亡病例特点（1）,女 ，1岁 发热1天，呼吸困难、口唇发绀2小时 入院 入院前1天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染” 。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后复诊住院 查体：T36C，P180次/分，R60次/分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰

9、凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率180次/分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。,2009年深圳市死亡病例特点（1）,血常规：WBC22.0109/L，N64.5% 血GLU14.55mmol/L 插入气管导管，见大量血性泡沫涌出 入院1个半小时心跳呼吸骤停 病情加重后3小时死亡,2009年深圳市死亡病例特点（2）,男 ，1岁2月 发热3天，肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院 发热最高38.9 ，呈阵发性，病程第2天呕吐1次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1

10、次，呼吸困难、口唇发绀、体温38.4，神志不清，到某院就诊,2009年深圳市死亡病例特点（2）,体格检查：T：38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三凹征（+），双肺大量大中水泡音，心率193次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失，病理征（-）,2009年深圳市死亡病例特点（2）,血常规WBC10.95109/L，N0.549 血糖22.76 mmol/L 入院后40分钟心跳呼吸骤停 自病情加重至死亡2小时,200

11、9年深圳市死亡病例特点（3）,女，2岁 发热2天，口唇发绀2+小时 呈不规则热，最高体温超过39，某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院,2009年深圳市死亡病例特点（3）,体格检查：T38C，P180次/分，R42次/分，血压测不到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺少许湿罗音，心率180次/分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射 血常规：WBC25.95109/L，N6

12、6.3% 血糖16.92mmol/L,2009年深圳市死亡病例特点（3）,气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转 入院4小时心跳停止 病情加重至死亡6+小时,EV71相关重症HFMD的治疗,按临床表现分为4个阶段 进行病例的管理和治疗 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,EV71感染重症病例分期,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,阶段1：手足口病/疱疹

13、性咽峡炎,1.一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。,阶段2 ：神经系统受累阶段,1控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；,阶段2 ：神经系统受累阶段,4其他对

14、症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,阶段3：心肺衰竭,1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；,阶段3：心肺衰竭,4. 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6. 药物

15、治疗。 6.1 应用降颅压药物； 6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； 6.3 静脉注射免疫球蛋白； 6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；,阶段3：心肺衰竭,6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。,阶段4：心肺衰竭恢复期,康复治疗,治疗中一些具体问题 的思考,对抗病毒治疗的看

16、法,卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见 目前尚无得到肯定的抗病毒药物 可试用的药物有利巴韦林、干扰素,关于激素的应用,用药的依据是基于抑制过度炎症反应 使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据 有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助 国内经验认为危重症需用大剂量,关于IVIG的应用,国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用 其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据 国内经验认为危重症需用大剂量

17、,对心血管支持治疗的看法,米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物 儿茶酚胺类药物不宜用于交感亢奋阶段 洋地黄类不宜作为正性肌力首选药物，但持续窦速超过230次/分，可用半量 严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾 伴低血压时可用儿茶酚胺类 容量复苏不同于传统意义的感染性休克,米力农的药理作用和用法,磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用 文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.336.4） 负荷量：37.550g/kg iv（1030min） 维持量：0.250.75g/(kg.min) 当循环好转后可逐渐减停 总疗程一般为3-7d,呼吸支持,早期插管、插

18、管指征与传统标准不同 呼吸频率增快、呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS8分 休克复苏无效 选择带套囊的气管导管 小潮气量、较快频率、高PEEP,降颅压,经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标 神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征 病情第二阶段即应积极降颅压治疗 病情第三阶段需要强有力降颅压措施 降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素,深圳市儿童医院的治疗体会,2008.5.97.18共收治手足口病86例，符合卫生部重症标准病例80例 最大年龄15岁，最小年龄37天，平均年龄1岁8月，年龄5岁75例（94） 合并中枢神经系统病变70例（87.5）EV71感染48例，

19、CoA165例 脑干脑炎9例，6例并发神经源性肺水肿,病情分组,治疗方案,抗病毒治疗 利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连 抗生素： 根据细菌感染征象，酌情使用头孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦或罗氏芬 其他：对症 重点监测项目：T RR HR BP Glu 电解质,各组脱水剂、甲强及丙球使用情况,三种药物应用剂量及疗程,特殊治疗情况,机械通气5例 安装临时起博器2例 腹膜透析1例 使用米力农6例 机械通气参数：PEEP414CmH2O，PIP1020 CmH2O，潮气量平均8ml/kg,疗效与转归,A、B、C三组全部治愈 D组9例抢救成功， 8例痊愈，1例遗留运动障碍，2死亡（其中

20、1例因放弃死亡） D组病死率11.8%（文献33% ） 全部病例平均住院时间6.24天 D组病例（2例死亡病例除外）平均住院时间13.25天,诊断体会,EV71相关神经系统病变临床可表现为脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、脊髓炎 发热、肢体抖动、烦躁、嗜睡是早期诊断神经系统受累的主要临床依据 病情重症皮疹相对少，少数病例无皮疹 有神经症状者，CSF异常阳性率高，多数CSF呈现WBC增多至100左右，分类不定，压力增高不显著，生化大多数无异常,治疗体会,早期识别和治疗神经受累是阻止病情进展的关键 早期给予脱水降颅压、免疫抑制治疗，可能具有阻止病情发展至危重的作用 临床只要有神经系统症状体征，即使无颅内压增高证据，也需积极使用脱水剂 有肺水肿征兆者及早气管插管机械通气,神经并发症与肺水肿预测,发热持续3天以上，体温超过39，头痛、精神差、呕吐、惊厥和高血糖是发生中枢神经系统并发症的高危指标； 高血糖、白细胞增多、肢体无力是发生肺水肿的高危因素； 高血糖对预测发生肺水肿是最有意义的因素。,小结,EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累 早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现 脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素 少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视 早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益 大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益,谢谢！,