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1、儿童股骨颈骨折 Fracture of femoral neck in children,儿童髋骨骨折相对于成人发病率较低，占小儿骨折的1%。绝大部分（80-90%）为高能量创伤，其余部分为中等度创伤或病理骨折。儿童髋骨骨折依据解剖部位可分为：头骺分离、经股骨颈骨折及经股骨颈及转子部骨折。治疗方法为闭合及开放复位内固定及一定时间外固定。虽然由于手术技巧及固定器材的进步，越来越多的侵入方法（开放复位）的施行，但是并发症（股骨头缺血坏死，髋内翻，骺线早闭，迟愈合，不愈合）的发生率仍然很高,解剖：儿童股骨近端出生时为一个骨骺，稍迟分为股骨头骨骺及转子骨骺。股骨头骨骺骨化中心出现于4-6个月，转子骨化
2、中心与4岁出现。股骨颈干角出生时1341-3岁增加到145在骨发育成熟后130，股骨近端前倾角出生时30，在发育成熟时减至10 4。转子骺于16-18岁闭合，头骺于18岁闭合。骺早闭可以出现颈干角，前倾角及髋臼与转子间距离缩小的变化。股骨近端骺占股骨生长长度的15%，头骺早闭合可引起肢体不等长.,股骨头、颈血液供应主要来自股深动脉的旋股内及旋股外分支。其分支部于髂腰肌止点上缘，旋股外经由后方，旋股内经由前方至股骨颈。旋股外动脉在转子间线水平分出横支供给大转子血供。在出生后5-6个月仍给股骨干骺端及骺供血，股骨近端供血来自旋股内侧动脉，其向后经髂腰肌及内下方关节囊小转子抵止部分为上下两支，前上支
3、沿股骨颈上缘走行，后下支沿下方行走。初生时旋股外支主要供给前外侧骺板及大转子部血运，,旋股内动脉主要提供后、内方干骺端，后内方骺及大转子后部血运。股骨头园韧带动脉只供给股骨头内侧小部分血运。旋股动脉分支均穿过骺板供血。15-18月后逐渐闭合。3岁前血供主要依靠旋股外侧动脉而后逐渐少由旋股内的后上支提供。血管由关节囊外穿入关节囊在粗隆间线水平形成血管网，手术切忌损伤此部位。股骨头动脉提供20%血运直至成年。,分类：1928年由Delbet 和 Colona依据解剖部位分为四类一直沿用至今。 经骺型：此型约为儿童髋部骨折10%以下，有报导43（8%）例/511例。在两个年龄段分布，5-10岁常见，
4、新生儿因臀位分娩出现股骨头后滑脱，常可被误诊位先天性髋脱位，后因骨折部位出现骨痂确诊。幼儿2岁以下也易发生此类骨折。此类骨折多系严重创伤，如车祸，高处坠落多合并骨盆骨或为双侧同时损伤。产伤者多为难产并可同时发生骨折脱位。此类骨折预后较差，股骨头坏死率为20-100%。,经颈型：为最常见类型统计占40-50%的儿童髋骨骨折前文所述229（45%）/511例。为严重创伤所至70-80%在创伤已发生移位。既往统计股骨头坏死率为50%。股骨头发生坏死的比例与损伤时移位程度有密切关系。其它并发症为：再移位，迟愈合，不愈合，髋内翻，骺早闭。,颈转子型：骨折经股骨颈基底，报告的发生率为25-35% 171（
5、33%）/511，股骨头坏死率为20-25%与创伤时骨折移位程度有关。 转子间型：骨折经大、小转子间。发生率为6-15%（13%）68/511，股骨头坏死小于10%，预后较好。,儿童股骨颈骨折80-90%为严重损伤如高处坠落，交通事故（车撞、自行车坠下），同时可能出现多部位合并损伤如头部，骨盆，股骨颈骨折合并髋脱位，合并股骨干骨折。股骨颈病理骨折的多见原发病为骨囊肿，纤维结构不良，成骨不全等。,临床诊断：外伤史，有严重外伤。局部疼痛，肢体外展，外旋。被动活动疼痛，为典型临床症征。早期诊断注意以下两点：（1）损伤轻，骨折未移位病例有误诊的可能。文献报导有1周-8个月的误诊期。应力骨折平均30%的
6、误诊率 （2）多发损伤的患儿其他部位症征可掩盖股骨颈骨折的症征。,影像诊断：应注意 骨盆片：便于对侧对照观察。 侧位片：骨折线可能在后前位片未能显示，而在侧位片上可显示。 必要时以用放大片观察，目前Cr.Dr有较清晰的影像 磁共振对骨折未移位或应力骨折（疲劳骨折）病例为最好的检查方法T1低信号，T2显示出血、水肿。,处理 手术技术的改进改善了治疗效果。在治疗前应该充分考虑患者的年龄、骨折的类型、移位的程度、骨折线的角度（Pawels角）. 一般低于8岁，未移位骨折，型（经颈与转子）型（转子间）预后较大年龄、移位骨折及型骨折为好。,治疗的目的是达到解剖复位，稳定固定，维持复位位置，骨折愈合。骨折
7、复位应在荧光屏下进行，内固定必需稳定坚固绝大多数需髋人字石膏固定。经颈转子型或转子间骨折极轻微移位，疲劳骨折，可不用髋人字石膏固定（已见到多例不采用髋人字石膏固定复位好并内固定坚固的失败病例及难复位固定不能达到绝对满意而经髋人字石膏固定获满意结果的病例）。,各种不同类型的儿童髋部骨折的治疗方案（参考） 型 经骺（头下）型骨折 文献叙述此类型骨折的股骨头坏死，复位后再移位，后遗髋内翻，骺早闭的发生率在单独用石膏（髋人字）固定的情况下为35%。虽然股骨头发生坏死的比例与其原始移位关系极为密切，但固定后再移位仍属重要因素。所以仍然应采取坚固的内固定方法。荧光屏监视下鉴别头骺必需再髋臼内，可采用轻柔温
8、和牵引，轻度外展然后内旋复位。复位后4岁以下幼儿用骨圆针固定。4-7岁用4。0直径的松质骨螺纹钉；5-6。5螺纹钉用于较大儿童。,各型固定针必须穿入头骺。出现头骺脱出髋臼闭合复位只能尝试一次（成功机会很少）Canale报导5例骨折合并头骺脱位闭合复位失败4例发生股骨头坏死。再行开放复位病例也需手术前行“温和”的闭合复位，充分牵引，（最好是骨牵引逐渐加重）然后轻度外展后内旋复位。手术入路根据头骺脱位的解剖部位而定，后脱位采用后入路（Moore）前脱位为Smith-Pelerson切口。,外侧另作切口内固定手术。强调要行术后髋人字石膏固定，位置为外展30，伸屈中立位及内旋10。固定至少6周，若较大
9、儿童或骨折延迟愈合可到12周。对于头骺分离而未发生骺脱位病例有的作者建议18个月以下幼儿可以不用内固定，直接行髋人字石膏固定，理由是这部分病例可以自行塑形（髋关节的颈干角）。,Forlin统计一组重度头骺分离移位的患儿，平均年龄15个月，5例中所有病例均产生髋内翻，其中三例需手术矫正，另2例塑形修复。我们认为还应慎重行事，以复位后行内固定为宜。对于2岁以下幼儿，骨折无明显移位者可以行单纯髋人字石膏固定处理。,型（经颈型）骨折： 所有经颈骨折病例应依下列步骤进行： 荧光屏下“温和”手法复位，首先牵引待远端已与骨折近端无重叠再外展，否则极易使后上关节囊加重损伤。然后20外展，20-30内旋达到解剖
10、复位，维持好复位位置。,平行穿入导针两根，空心螺针旋入，若考虑不稳定可以另穿一根克氏针。固定要保证有加压作用。固定器材尽可能不穿入骺板。闭合复位失败，采用切开复位方法，前外侧入路进行手术为较好的手术途径.Cole(1996),Swinkokwski(1986)Chang,(1999)分别报导从内收肌间穿刺抽吸关节内积血，可以降低股骨头骺坏死率,型经颈及转子骨折 虽然此类型骨折予后优于型骨折，但移位明显的病例仍然效果不良。对于有移位的骨折以采用闭合复位内固定的方法为宜。文献报导只用髋人字石膏固定病例，髋内翻发生率为65-85%。,型转子间骨折 六岁以下幼儿可采用闭合复位髋人字石膏固定即可，六岁以
11、上进行闭合复位内固定，髋人字石膏固定处理。此类型骨折予后较好。,应力（疲劳骨折） 股骨颈应力骨折成人常见于病理状态下，如类风湿性关节炎，骨质疏松症以及长途行军发生。应力骨折可分为张力型及压缩型。张力型再股骨颈上方出现一横形裂口，可发生移位，应进行内固定。压缩型再股骨颈下方出现骨折线。很少发生移位，可以行非手术治疗。Codwell(1984)Devas(1965)Miller(1979),Scheerlinck(1998)Tountas(1960)Wolfgang(1977)这些作者供报导儿童股骨颈应力骨折13例。此种类型多发于8-14岁，常以骨盆部拉伤，肌肉超负荷练习，一过性滑囊炎或由于股骨颈
12、存在良性病变（骨样骨瘤）所诱发。初期为髋部活动后轻度疼痛，然后因继续负重及参加长跑等活动而加重,X线出现骨折征象在4-6周以后。早期MRI检查有助于发现骨折。Dierre(1995),Wolfgang(1997)曾报导因继续正常活动或拉伤引起骨折移位。对压缩型应力骨折（张力型均需手术）一旦诊断确定立即免于负重的病例应行髋人字石膏固定，只有在X线显示骨折愈合后，可以开始负重。,并发症 儿童股骨颈骨折，虽然因各种不同处理方法的改进，但仍有较高的并发症发生。主要为：股骨头坏死，髋内翻。不愈合及骺早闭。 股骨头（骺）缺血坏死 股骨头缺血坏死是儿童髋部骨折最常见及致以关节功能障碍及后遗各种病症的主要原因
13、。Canale(1978)综合统计了既往文献报导的发生率，型高达100%，50%，25%，15%，型总的统计为43%。而Canale及其它10位作者的统计分别为45%，33%，14%，3%，1%。（型，型少）。,股骨头骺坏死是由于创伤时骨折移位及继发出血引起的血供受影响。有报导Canale90%型骨折发生股骨头骺坏死的病例均为骨折有明显移位。Heiser报导（1980）无移位骨折100%效果良好，移位骨折只有50%。Pforringer统计显示12岁以上儿童并发症（包括股骨头坏死）为30%，12岁以下为19%。成人早期（24小时内）复位固定可以改善予后。Rosemyer统计儿童股骨颈骨折36小
14、时内复位固定可以改善疗效及予后。,关节内有限减压：由于关节内压力增高可影响股骨头血供，很多学者（Chang,Canale等）采用早期关节内抽吸方法减压，统计表明降低了股骨头坏死发生率（4-5年随访）。Gerber统计认为减压与否有明显差异。Song.Ks报导20例（5。5年随访）（2002）采用有限减压方法后无1例发生股骨头坏死。减压方法为用8号针头自内收肌间隙穿刺抽吸。方法简便可行。,股骨头坏死的主要症状为疼痛，可于伤后最早2个月，一般1年后出现。X线表现为软化，硬化，碎裂及畸形。MRI有利于早期发现，骨扫描对诊断也有帮助。股骨头坏死可以分为型：全坏死， 型：干骺端坏死及型部分头坏死。,股骨
15、头坏死的治疗主要免除负重，骨折愈合后重新出现髋部疼痛及活动障碍。立即持拐行走密切观察。虽然影像学阴性表现也应免负重直至影像学检查排除或症状完全消失。在头骺出现畸形，颈干角变化，半脱位等分别采用截骨术，畸形骨突切除或骨盆截骨术治疗。,髋内翻 多因复位迟而难以达到解剖复位或复位后固定不坚固发生再次移位以及骺早闭后遗症畸形。病例统计显示，闭合复位单纯髋人字石膏固定的发生率最高。虽然内固定及髋人字石膏固定也可能发生髋内翻，但是发生率低，程度也较轻。学龄前儿童（六岁以下）颈干角可以通过塑形有一定程度增大，若小于100则很难塑形修复。髋内翻预防方法时复位好，内固定坚固及髋人字石膏固定同时应用，应用器材尽可
16、能减少骺板损伤。治疗方法以粗隆下截骨为主要方法。,骨折不愈合 骨折不愈合的发生率为6。5%-12。5%（Canale, Heiser, Ingram, Ratliff） 与治疗方法有关。大部分发生骨折不愈合病例为闭合复位单纯髋人字石膏固定。其它相关因素如复位不良，过度牵引多及骨折线Pawwels角大于60的病例。骨折不愈合也可以导致髋内翻，头骺坏死及骺早闭。最好的预防方法就是解剖复位，坚固内固定及髋人字外固定。,骺早闭 骺早闭的发生率在10-60%。发生主要相关因素为损伤初期的移位及反复加重损伤，股骨头缺血坏死及内固定器材的损伤。股骨头缺血坏死其中大多数会发生骺早闭。Lam报导9例骺早闭中8例合并股骨头缺血坏死。固定器材的应用也很重要。Bourland报导62%骺早闭其中23例Knowles钉经骺板固定，其中18例（78%）发生骺早闭。近期报导因减少固定钉的数量而下降（12%）。骺早闭合并骺坏死可影响肢体长度而单纯骺早闭则影响甚小。,