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1、七氟烷在婴幼儿麻醉中的应用 进展 山东大学第二医院 李克忠 q七氟烷是1968 年由Regan 合成 q1971 年Willin 等最先报道并于1975 年对其理化性质、 药理作用及毒理学进行了评价 q1992 年始用于日本临床麻醉 q1995 年经美国FDA 批准在美国上市 q2005年投放于中国市场。 七氟烷对机体脏器的保护 作用 q很多研究证实，七氟烷预处理对机体重要器官有保护作用。 qPayne 等研究发现吸入七氟烷麻醉有药物性预适应效应,在体动物 大脑实验中显示出显著的保护作用，其七氟烷预处理组比对照组 脑损伤减轻43 3%。 qLucchinetti等对健康志愿者研究显示，吸入低于
2、麻醉浓度的七氟 烷（0.5%1.0%）60 min，就能改变血液转录因子并降低了促炎 症因子L-选择蛋白（CD62L），符合人类“second window of protection“。认为这是进行七氟烷预处理有利于脏器保护的分子 学依据之一。 Sevoflurane induced preconditioning protects against cerebral ischemic neuronal damage in rat s. Brain Res ,2005;1034 :147- 152. Molecular Evidence of Late Preconditioning Afte
3、r Sevoflurane Inhalation in Healthy Volunteers.Anesth Analg 2007;105:629-640 七氟烷对机体脏器的保护 作用 q临床研究证据也证明了七氟烷具有脏器保护作用。 qGarcia等，将72 名接受体外循环冠状动脉搭桥术的患 者随机分为七氟烷预处理组(术前吸入4%七氟烷10 min) 和安慰剂组(空气氧气混合气体) ,结果发现术后一 年不良心脏事件的发生率七氟烷组明显较安慰剂组低 (3% vs 17%，P=0.038 ),且七氟烷组患者动脉活检显示 血小板-内皮细胞粘附分子-1 (PECAM-1/CD31) 显著减 少(P=0.
4、019) ,过氧化氢酶表达显著增加(P=0.001) ,认为 七氟烷预处理可能对冠脉搭桥术后的患者有心肌保护 作用，这可能与一些前蛋白和抗保护蛋白表达的改变 有关。 Preconditioning with sevoflurane decreases PECAM-1 expression and improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery .British Journal of Anaesthesia 2005; 94(2):159-165 七氟烷对机体脏器的保护 作用 q德国
5、Conzen博士等对20名实施非体外循环下冠状动脉 搭桥术的病人随机分配到七氟烷麻醉组和异丙酚麻醉 组。术后24小时检测肌钙蛋白I和心肌激酶以确定心肌 损伤的程度，同时观察术前、术中和术后的血流动力 学变化。结果表明，七氟烷麻醉组的肌钙蛋白I水平较 异丙酚麻醉组明显降低，该结果进一步证明了七氟烷 的心肌保护作用。 Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesth
6、esiology.2003;99(4):826-33 七氟烷对机体脏器的保护 作用 qDe Hert等选择200例在体外循环下行冠状动脉架桥术患者，随即 分4组，每组50人。第一组，全程丙泊酚输注组；第二组，从劈 胸骨开始用七氟烷取代丙泊酚维持麻醉直到体外循环开始；第三 组，从冠状动脉吻合结束用七氟烷取代丙泊酚维持麻醉；第四组 ，从从劈胸骨始直到手术结束一直用七氟烷代替丙泊酚维持麻醉 。结果：第一组比第四组手术后血浆肌钙蛋白-I (cTNT)升高，心 肺转流术后心博量明显降低；第二组和第三组，心肺转流术后心 博量也降低，但较快恢复到转前水平。在重症监护病房停留时间 第四组比第一组明显短。结论：
7、临床上在体外循环下行冠状动脉 架桥术的患者全程用七氟烷维持麻醉比丙泊酚维持麻醉有更好的 心肌保护作用。 Cardioprotecive properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology. 2004;101(2):299-310 qBein等把42名准备冠状动脉架桥术的患者随机分为七 氟烷麻醉组、体外循环前吸入七氟烷麻醉组和丙
8、泊酚 麻醉组发现：体外循环前吸入七氟烷麻醉组，术后48 小时肌钙蛋白T (cTNT)比其它两组显著降低（p 0.05 ），术后24小时肌酸激酶 (CK-MB)也比其它两组显著 降低（p 0.05），超声心动图显示的心动指数(MPI) 比其它两组显著；而细胞因子反应、在重症监护室停 留时间和住院时间无明显差异。认为七氟烷预处理较 持续性给药方式以及丙泊酚麻醉有一定的心脏保护作 用。 Differential effects of volatile anesthetics on bepatic heme oxygenase-1 expression in the rat.2002,97:1318-
9、1321 七氟烷对机体脏器的保护作用七氟烷对机体脏器的保护作用 七氟烷对机体脏器的保护 作用 q七氟烷不仅对心脏有保护作用，对机体其它重要脏器 也有保护作用。 qHoetzel等，研究发现七氟烷能够诱导大鼠肝细胞HO-1 基因表达，提示七氟烷是HO-1的诱导剂。 q邵建林等研究发现七氟烷能够诱导原代培养大鼠海马 神经元HO-1基因表达，并证明七氟烷诱导氧糖剥夺神 经元HO-1基因表达后的HO-1起到了信号转导分子的 作用，抑制了凋亡因子Fas,保护了神经元。 q国内王俊科等亦研究证实，七氟烷激活P13- K/Akl/P70S6K（磷脂酰肌醇3-激酶核糖体S6蛋白激酶）信号转 导通路，抑制缺血/
10、再灌注损伤神经元的凋亡。 Differential effects of volatile anesthetics on bepatic heme oxygenase-1 expression in the rat.2002,97:1318-1321 Hoetzel A,Leitz D,Schmidt R,et al.Mechanism of hepatic heme oxygenase-1 induction by isoflurane. 中国医药导报，2008, 10 NO.4(Serial No.57) 中国药理学通报，2006，22：1362-1366 七氟烷对机体脏器的保护 作用 q
11、很多研究证实,七氟烷预处理对机体重要脏器有保护作 用，但是七氟烷预处理的机制目前尚不清楚。 q（Engelhard K等）新近研究认为认为可能与激活腺苷 受体、抑制蛋白激酶C、开放胞浆和线粒体ATP 调节 钾离子通道( KATP ) 、通过选择性的直接作用于凋亡 蛋白合成、减少兴奋性神经递质尤其是兴奋性氨基酸 的释放、减少铁离子摄取及稳定线粒体膜电位、诱导 即早基因( immediate early genes ,IEGs) 家族中的几种 基因的表达等有关。 小儿麻醉诱导与维持 q芳香水果味，气道刺激小，小儿易于接受，吸入诱导 平稳，诱导时间短，是婴幼儿较为理想的麻醉诱导方 法之一。 q七氟烷
12、进行诱导，气管插管条件好，睫毛反射消失时 间短，因为小儿心输出量大，组织血液循环丰富，小 儿的血气分配系数更低，七氟烷更易达到脑组织，一 般不到一分钟小儿即能入睡，便于开放动静脉等有创 操作，而且循环稳定，血液氧合好，安全系数高。七 氟烷对心肌有保护作用，维持心肌氧供需平衡，其外 周阻力下降而对血压影响很小。 capacity rapid inhalation induction technique:compare of sevoflurane and halothaneJ. Can J Anaesth, 1993,40:400. 小儿麻醉诱导与维持 qBein等发现高浓度七氟烷快速诱导时，长
13、时间吸人高 流量高浓度的七氟烷所导致血压和心率的下降并不显 著，心血管稳定性好。在疼痛反射消失后即对静脉穿 刺操作无体动反应，且血压、心率平稳，行快速气管 内插管，应激反应较小。 q与其他烷类挥发性麻醉药相同，七氟烷的循环抑制作 用与吸人浓度呈正相关，它对血压的影响和氟烷相似 或程度略轻；且七氟烷血气分配系数小，起效快且 停药后药效迅速消失，苏醒快，血压易于调控。 The effects of interrupted or continuous administration of sevoflurane on preconditioning before cardio-pulmonary by
14、pass in coronary artery surgery: comparison with continuous propofol. Anaesthesia,2008;63:1046 -1055 小儿麻醉诱导与维持 qVerghese ST等研究认为，1-7岁小儿在8%七氟烷吸入 1min后，给予鼻腔滴入4 ug/kg瑞米芬太尼能显著降低 气管插管反应（咳嗽和/体动），结果满意的插管条件 在滴入瑞米芬太尼2min时达到68.2%,3min时达到 91.7%。 q插管时静注芬太尼25g/kg，可减少插管应激反应， 使血压和心率没有较大波动，表明芬太尼复合七氟烷 诱导具有协同效应。插管期间无
15、呛咳、屏气、喉痉挛 、支气管痉挛等并发症，诱导快速平稳安全，不仅使 意识痛觉消失加快，并明显降低无意识体动的发生。 The effect of intranasal administration of remifentanil on intubating conditions and airway response after sevoflurane induction of anesthesia in children. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1176-81. 俞卫峰.麻醉与复苏新论M.上海：第二军医大学出版社，2001.81-95. Baun VC,Y
16、ernen TA,Baun LD.Immediate 8% Sevoflurane induction in children comparison with incremental Sevoflurane and incremental halothaneJ. Anesth Analg,1997,85:313 小儿麻醉诱导与维持 q罗恒茂等以七氟烷-笑气-氧气面罩吸入对50天11个 月零20天婴儿进行诱导，逐渐加大七氟烷吸入浓度， 患儿一般于2030秒即进入睡眠, 诱导时间为1.91.5 分钟。至一定麻醉深度后插入喉罩，诱导平稳，无体 动喉痉挛等发生。 qSophie等应用七氟烷对新生儿甚至
17、早产儿进行麻醉诱 导插管，结果耐受性很好。它既能创造良好的插管条 件，又能减少不良事件的发生。 喉罩麻醉在小儿穿透性角膜移植术中的应用价值. 眼科. 2008，2：125-7. Sophie Hassid, Claire Nicaise, Fabrice Michel, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates Pediatric Anesthesia 2007 17: 10531058. 小儿麻醉诱导与维持 q许多研究者已经证实了七氟烷对小儿食管下段括约肌 张力影响小，有利于维持食
18、管下段括约肌功能的稳定 ，对小儿麻醉诱导有防止误吸的作用 孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等七氟烷对小儿食管下段括约肌功能的影响临床麻醉学杂志 ，2003，19(8)：451-453 小儿麻醉诱导与维持 q气管异物的麻醉处理？ q1.氯胺酮 q2.氯胺酮+rOH q3.丙伯酚 q4.七氟醚 q5其他 q腹部手术：七氟烷+骶管 小儿麻醉苏醒 q缩短清醒时间可以缩短禁食时间，因婴幼儿代谢旺盛 ，体表面积大，液体易丢失，而所有患儿在术前已禁 奶4小时，如苏醒时间过长，延长禁食时间，可引起 低血糖，脱水，体温升高等并发症，因此尽早进食对 患儿术后恢复十分有利。另外，缩短清醒时间也可加 快手术周转，减少下一患儿
19、的等待时间。 q陈明华等比较了七氟烷与氯胺酮在小儿麻醉后的苏醒 质量，发现不论是苏醒时间，还是烦躁噩梦等不良反 应，七氟烷组患儿明显低于氯胺酮组。 七氟烷和氯胺酮用于小儿麻醉后苏醒质量比较观察. 人民军医，2008，51（4）：224-5. 七氟烷在不同手术中的临床 应用 q李梅等应用七氟烷-喉罩联合麻醉，小儿眼科手术，与 氯胺酮麻醉相比：患儿诱导时间缩短，清醒时间也明 显缩短，对患儿眼压无明显影响，认为是一种安全易 行的方法。 q叶玉梅等应用七氟烷吸入联合骶管阻滞用于小儿下腹 部手术的麻醉，极大减少了七氟烷的吸入量，术中躁 动和术后谵妄的发生率明显降低，从安全性和有效性 上都不失为一种适合小
20、儿下腹部手术的麻醉方式。 q屈双权等用七氟烷吸入麻醉进行小儿腹腔镜手术的诱 导与维持，结果诱导迅速，呼吸道分泌物少，术中血 流动力学稳定，术毕苏醒迅速完全，麻醉效果满意。 七氟烷吸人全麻在小儿腹腔镜手术中的应用. 临床小儿外科杂 志2007年12月第6卷第6期：53-5 七氟烷在不同手术中的临床 应用 q冯昕，何伟等将七氟烷用于小儿气管异物取出术的麻 醉诱导及维持，发现七氟醚吸入麻醉是比较理想的麻 醉方法。诱导及苏醒迅速,无致吐作用,循环稳定,肌松 良好,呼吸抑制轻。相对于氯胺酮、异丙酚等静脉麻醉 方法,减少了呼吸抑制,喉头痉挛等并发症。 q刘锦星等应用七氟烷吸入诱导，联合瑞芬太尼麻醉维 持用
21、于小儿腭裂修复术的麻醉，结果麻醉诱导迅速， 术中生命体征平稳，术毕苏醒迅速完全，效果令人满 意。 七氟烷复合丙泊酚-芬太尼在小儿气管异物取出术麻醉中的应用 .四川医学，2008，29（4）：433-34. 七氟烷复合瑞芬太尼用于小儿腭裂手术麻醉的临床观察.中国口 腔颌面外科杂志2008年3月第6卷第2期：111-14. 七氟烷在不同手术中的临床 应用 q小儿心脏手术，吸入七氟醚麻醉诱导既无痛苦又简便 ，是理想的诱导方法。 q七氟醚用于紫绀型的患儿可减轻哭闹，降低肺血管阻 力，减少紫绀发作。肺动脉高压患儿七氟醚吸入后， 可引起外周血管阻力下降，回心血量减少，肺动脉压 力降低，利于肺动脉高压的手术
22、。与异丙酚相比较血 压和心率波动较小，血液动力学稳定。 qZerrin Sungur 等研究认为，对于先天性心脏病患儿的 麻醉诱导，氯胺酮在血流动力学的稳定性及呼吸系统 并发症方面，都要优于七氟烷。 七氟醚快速吸入诱导在小儿法洛四联症手术麻醉中的应用J. 临床麻醉学杂志，2000，19（11）：686. The incidence and etiology of postanesthetic excitement. A clinical survey. Anesthesiology 1961;22:66773. 七氟烷在哮喘持续状态婴儿的治疗 作用 qKazuhiro等报告了一例尝试应用长时间
23、（96h）七氟烷 吸入疗法治疗哮喘持续状态的婴儿，患儿状况逐渐好 转，并成功结束哮喘持续状态。经检测吸入七氟烷后 血清氟化物的浓度远低于有害水平，说明其安全有效 ，值得尝试. Prolonged sevoflurane inhalation therapy for status asthmaticus in an infant Pediatric Anesthesia 2008; 18: 543545 全麻苏醒后的躁动预防 q术前用药是否能够减少其发生率还存在争议。 qLapin 等认为术前给与咪达唑仑可以明显降低躁动的 发生率， qshukry等认为-右旋美托咪啶 2ug/kg/h，iv，可
24、明显降 低七氟醚麻醉小儿的术后躁动（26% Vs 60.8%），而 气管拔管和出院时间无差异。 Isik 等研究认为术前静 脉注射1mg/kg右美托咪啶能显著降低婴幼儿术后躁动 的发生率(4.8% vsv47.6% P = 0.002) 。 qAlmenrader 等认为术前可乐定30min内口服4ug/kg，也 能明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动。 Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999;9:299304. Do
25、es dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia?Paediatr Anaesth. 2005 Dec;15(12):1098-104.。 Premedication in children: a comparison of oral midazolam and oral clonidine. Paediatr Anaesth. 2007 Dec;17(12):1143-9 Dexmedetomidine decreases emergence
26、 agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery.Paediatr Anaesth. 2006，16(7):811. 全麻苏醒后的躁动预防 q七氟烷麻醉术后躁动一般持续时间较短，症状较轻， 有自限性，基本不需药物处理。必要时可以静脉注射 芬太尼12 g/kg ，丙泊酚0.51.0 mg/kg 或者咪达唑 仑0.020.10 mg/kg 。 q在监护病房快速注射右旋美托咪啶 0.020.10 mg/kg 也 能有效制止术后躁动。 A prospective cohort study of e
27、mergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003;96:162530. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12:4427. Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube
28、placement during halothane and sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 2000;93:137883. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83:91720. Postoperative recovery following outpatient pediatric myr
29、ingotomy: a comparison between sevoflurane and halothane. J Clin Anesth 2001;13:161612. The incidence of emergence agitation associated with desflurane anesthesia in children is reduced by fentanil. Anesth Analg 2001;93:8891 Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than does halothane. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:53641. Additional experience with dexmedetomidine in pediatric patients. South Med J 2003;96:8715.