冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理.ppt

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1、1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理1 学习目标： 1、简述冠心病概念、分类、危险因素 2、简述心绞痛的概念、诱因、 临床特征、并发症、 治疗要点 3、叙述心绞痛病人的护理 4、简述急性心肌梗死的概念、病因与发病机制和临 床特征 4、能为冠心病病人和家属进行健康教育 3 定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或 ）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或 坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠 心病。亦称缺血性心脏病。 4 5 6 流行病学 多发40岁，男女，脑力劳动较多。 美国占人口死亡之数1/3-1/2，占心脏病死亡之数50

2、 -75%。 我国约占死亡人数10-20%，心脏病人近年增高趋势 。 7 病因 主要 危险因素 血脂 异常 吸烟 糖尿病和 糖耐量异常 年龄 性别 高血压 8 肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者 次要危险因素： 9 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染 近年来发现的危 险因素还有： 10 临床分型 p 无症状性心肌缺血 p 心绞痛 p 心肌梗死 p 缺血性心肌病 p 猝死 11 p心绞痛 p心肌梗死 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 12 定义： 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷 的增加而引起心肌

3、急剧的、暂时的缺血与缺 氧的临床综合征。 第一节 心绞痛病人的护理 13 p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭 常见诱因 14 病因与发病机制 基本病因冠状动脉粥样硬化 15 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少 16 心绞痛的分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时 限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱； 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛； 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段 抬高的变异型心绞痛； 由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因

4、诱发的心绞痛。 17 【护理评估】 （一）健康史 1、危险因素 2、诱因：体力劳动 情绪激动 饱餐 3、年龄、生活习惯等 18 【护理评估】 （二）身体状况 症状 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征：发作时，面色苍白等 以发作性胸痛为主要 临床表现，典型的疼 痛特点： 19 （1）症状：发作性胸痛 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小， 可放射。 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速， 休克等。 4、持续时间：多35分钟 5、缓解：休息或含服硝酸酯类 （2）体征：无或HR ，BP ，S3，S4 【护理评估】-身体

5、状况 20 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心 前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左 臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下 颌部。 21 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不 尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的 活动 22 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克 23 疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐 消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内 多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。 24 【护理评估】 （三）心理社会资料 1、多为急躁、A型性格 2、心绞痛发作时，疼痛，有濒死感 25 【护理评估】 （四）辅助检查 心电图 诊断心绞痛最常用方法诊断心

6、绞痛最常用方法。 冠状动脉造影 ：管腔直径减少7075% 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测 心电图运动负荷实验 26 心绞痛发作时心电图 发作时心电图：绝大多数出现，暂时心肌缺血引起发作时心电图：绝大多数出现，暂时心肌缺血引起STST波段改变，常见压低波段改变，常见压低 0.1mv0.1mv（1mm1mm）以上。）以上。发作缓解多较快，有时发作缓解多较快，有时T T波倒置波倒置，也有原持续倒置发作，也有原持续倒置发作 时直立（假性正常化）。变异性心绞痛时直立（假性正常化）。变异性心绞痛STST段有关导联抬高段有关导联抬高。 27 治疗要点 发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内

7、冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法 28 休息 药物治疗 扩张冠状动脉增 加冠状动脉血流 量 扩张周围血管 ，减轻心脏负 荷 硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 29 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 30 受体阻滞剂 n作用 降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量 n注意事项 小剂量开始，以免引 起低血压，停用时应 逐步减量 n不宜应用 低血压、支气管哮喘 、心动过缓、度或 以上房室传导阻滞 31 常用护理诊断/问题 疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 32 护理措施及依据 疼痛 休息与活动

8、心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 减少或避免诱因 33 含服硝酸甘油片后 延迟见效或完全不见效 可能的原因： 34 静脉滴注硝酸甘油 的注意事项： 35 控制滴速，以防低血压发生； 告知病人及家属不可擅自调节滴速； 血管扩张作用可使病人产生的不适： 面部潮红 头部胀痛 头晕、心动过速、心悸 36 活动无耐力 评估活动受限程度 制定活动计划 活动中不良反应观察与处理 37 心绞痛发作时应立即停止活动，休 息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。 活动安排 避免竞赛活动和屏气用力动作 避免精神过度紧张的工作和长时间工作 适当运动有利于侧支循环的 建立，提高病人的活动耐力。 38 其他护理诊断/问题 潜在

9、并发症：心肌梗死。 焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。 知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛 发作的知识。 39 健康指导 改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 40 避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查 41 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于 干燥处，以免潮解失效。 药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 42 第二节 急性心肌梗死病人护理 冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后一周内尤其是1h内 常见死因：心律失常（室颤）、休克、心力衰竭 定义 43 第二节 急性

10、心肌梗死病人护理 定义 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少 或中断，使心肌严重、持久的缺血而坏死表现为持久的胸 骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变， 甚至发生心律失常、休克、心力衰竭等，是冠心病严重类 型。 44 【病因与发病机制】 冠脉硬化管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 45 【病因与发病机制】 46 【病因与发病机制】 47 【护理评估】健康史 先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸 、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 48

11、 【护理评估】身体状况 主要症状 疼痛 全身症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 49 以室性心律失常最多，室颤是急性 心肌梗死早期，特别是入院前主要的死 因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常 ，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及 窦性心动过缓。 50 【护理评估】身体状况 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg， 且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤 湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志 迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。 体征 51 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱 或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生 肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心

12、衰表 现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压 下降。 【护理评估】身体状况 52 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 【护理评估】身体状况 53 恐惧 焦虑 【护理评估】心理社会状况 54 第二节 急性心肌梗死病人护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理（2） 55 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理2 学习内容： 1、健康评估（辅助检查和治疗要点） 2、主要护理诊断和合作性问题 3、护理措施 56 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理2 学习目标： 1、简述急性心肌梗死病人的辅助检查和治疗要点 2、结合病例能为典型的急性心肌梗死病人进行健康

13、 评估、列出护理诊断、制定护理计划 3、能为急性心肌梗死病人和家属进行健康指导 57 【护理评估】辅助检查 58 【护理评估】辅助检查 1、心电图 特征性改变 病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 59 【护理评估】辅助检查 1、心电图 动态性改变 60 【护理评估】辅助检查 1、心电图 定位 、 aVF 下壁 、aVL 高侧壁 前 间 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 局 限 前 壁 广泛前壁 正 后 壁 61 62 【护理评估】辅助检查 2、血清心肌酶 1234567 肌酸激酶（CK-MB）6、4 乳酸脱氢酶（LDH1）812 肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）34

14、肌红蛋白2 天门冬酸氨基转移酶（AST）612 63 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h 【护理评估】辅助检查 2、血清心肌酶 64 【治疗要点】 治疗原则 维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩 大，及时处理并发症，防止猝死 治疗方法 一般治疗：心电监护、休息和护理 解除疼痛：吗啡、哌替啶 再灌注心肌：介入治疗、溶栓疗法、 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 消除心律失常 抗休克 控制心力衰竭 其他治疗 防止并发症 65 吗

15、啡 5-10mg皮下或静脉注射 哌替啶 50-100mg肌肉注射 硝酸甘油微泵静注 解除疼痛 66 再灌注心肌 冠脉介入治疗溶栓治疗 起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 主动脉-冠状动脉旁路移植术 67 介入治疗 68 介入治疗前后对比 69 代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 溶解冠脉内血栓 溶栓疗法 70 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 71 消除心律失常：室性期前收缩、室速-利多卡因 室颤-电除颤 控制心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主 24小时内尽量避免用洋地黄 抗休克：补充血容量、血管活性药 其他治疗：

16、受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法（氯化钾1.5g、普通胰岛素10U加入 10%葡萄糖液500ml中静滴) 72 病例分析 患者，孙，男性，56岁。阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时 ，伴恶心呕吐一次收住院。平时上坡及快走诱发胸痛，休息或舌下含硝 甘35分好转。近十天胸痛次数增多、持续10+分/次。1小时前，生气后 胸痛剧烈，伴出汗、恶心及濒死感，先后含服3次硝甘不缓解。 吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。 入院查体：T37.9,P108次/分，R26次/分，BP160/98mmHg，HR92次/分 ，面色苍白，烦躁不安，心律规则，两肺及腹部检查无特殊。 心电图：V1-V

17、5导联ST段弓背向上抬高。与T波相混呈弓背向上的单向曲线 ，无异常Q波。 距胸痛2h：血ALT、AST、CK-MB、Cr、Glu等正常。 TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。 73 病例分析 讨论: 1、该患者最有可能的诊断是什么？ 2、你认为还需要做哪些检查？ 3、请为该患者列出可能存在的主要护理诊断 和合作问题。 74 病例分析 该患者最有可能的诊断是： 冠心病 急性心肌梗死（广泛前壁） 血脂异常（混合型） 高血压 75 【主要护理诊断和合作问题】 疼痛：胸痛 与心肌缺

18、血坏死有关； 自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关； 活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关； 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关； 潜在并发症：心力衰竭、心律失常。 76 【护理措施】 （一）病情监护与观察 （二）一般护理 （三）吸氧 （四）心理护理 （五）用药护理 （六）术前术后护理 （七）健康指导 77 病情监护与观察 监护观察内容：有无心律失常、休克、心力衰竭等 1、安置病人在冠心病监护病房（CCU),连续监测心电图、血压、呼吸5- 7天。密切观察心率，心律，及时发现心律失常，做好随时抢救准备 2、观察生命体征、意识状态、尿量等,及时发现心输出

19、量减少、外周血 管灌注不足以及休克的征象 3、观察有无咳嗽、咳痰气急、肺部湿罗音等心力衰竭征象,及一旦发现 避免加重心脏负担，控制输液速度和量 78 一般护理 急性期24小时内：绝对卧床休息； 无并发症，24h后:协助床上洗漱、关节被动运动； 第4天起可床上坐起进餐关节主动运动； 5到7天坐椅上、床边活动、逐步增加活动； 循序渐进 若有并发症适当延长卧床时间 1、休息与活动 活动中注意观察心律、血压、心电图 2、饮食护理 3、排便护理 4、吸氧护理 5、心理护理 79 用药护理 迅速建立静脉通道； 询问有无出血病史；遵医嘱配合常规检查； 准确配置和使用药物；观察有无药物不良反应（出血） 1、止

20、痛治疗的护理剂量准确，注意观察不良反应 2、溶栓的护理 3、遵医嘱使用 抗心律失常、抗 休克、纠正心力 衰竭、改善心肌 代谢药物。控制 输液速度 溶栓成功的指征：胸痛2h内基本消失； 心电图ST段于2h内回降50%； 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内 ） 根据冠状动脉造影直接判断。 80 术前术后护理 术前当日晨禁食、可饮少量水，备皮、查凝血功能等； 术后常规心电监护，血压监测24小时，压迫伤口止血，观 察下肢动脉搏动情况等。 主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗 术前护理 术后护理 维持循环稳定 呼吸道管理 抗凝治疗的护理 预防和及时 处理严重心律失常 密切监测肾功能 81 健康指导

21、 冠心病心绞痛健康教育处方 1、少食动物脂肪和含胆固醇高的食物，少吃甜食。 2、不吸烟、少饮酒、少饮咖啡或浓茶。 3、避免过度紧张和劳累，避免情绪激动，保持心理平衡。 4、避免剧烈活动，适当体育锻炼，夜间不宜独居一室 5、保持大便通畅，避免用力排便。 6、寒冷季节注意保暖，外出戴口罩。 7急救药品要备全，硝酸甘油应放在棕色小瓶中保存，不要经常打开瓶 盖，不要放在贴身的衣袋内。 8心绞痛发作时，立即原地休息（坐下或躺下），及时舌下含化硝酸甘 油或麝香保心丸。 9心绞痛疗效差、持续半小时以上不缓解时定要在他人护送下立即就医 。 82 1.急性心肌梗死最常见的心律失常是 A.心房颤动 B.窦性心动过

22、速 C.室性早搏 D.房室传导阻滞 E.以上均不是 答案： 83 2.急性心肌梗死时反映心肌损伤的心电图改变是 A.ST段明显抬高呈弓背型 B.ST段压低 C.T波倒置 D.病理性Q波 E.T波高耸 答案： 84 3、急性心肌梗死合并室性期前收缩应首选 A.普萘洛尔 B.维拉帕米 C.胺碘酮 D.普鲁卡因胺 E.利多卡因 85 4、心肌梗死后24小时内应避免使用 A.吗啡 B.度冷丁（哌替啶） C.洋地黄 D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.速尿 86 5、急性心肌梗死早期（24小时内）的主要死亡原因是 A.心律失常 B.心室壁瘤 C.心脏破裂 D.心源性休克 E.心力衰竭 答案：A 87 作业

23、1、观看视频主动脉-冠状血管旁路移植术 2、自查资料，完成一篇800字左右的有关冠心病 健康宣教提纲 3、急性心肌梗死病人为何要进行心电监护？ 4、急性心肌梗死病人溶栓的护理要点？ 88 p药物不良反应 过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等 89 运动时心率增加小于10次/分可加 大运动量，进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过20次/分， 收缩压降低超过15mmHg, 出现心律 失常或心电图ST段缺血型下降 0.1mV或上升0.2mV，则应退回 到前一个运动水平。 90 出现下列情况时应减缓运动进程或停

24、止运动： 胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/ 分或血压变化超过20mmHg； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/ 分或血压变化超过30mmHg。 91 评价 病人疼痛症状减轻或消失。 知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导， 卧床期间生活需要得到满足。 能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵 循活动计划进行活动，活动耐力增强。 92 评价 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘 。 经过严密病情监测，未发生心律失常 、心力衰竭并发症，或一旦发生能够 得到及时发现和处理。病人能自觉避 免心力衰竭的诱发因素。 93 其他护理诊断/问题 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。 焦虑 担心疾病预后等有关。 知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。 潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。 94