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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理 河北医科大学第二医院神经外科 胡福广 一、对aSAH的认识 二、aSAH的术前处理 三、aSAH的术中脑保护 四、aSAH的术后处理 一、对aSAH的认识 年龄：4060岁为发病高峰，发病率随年龄增长 而升高，女性发病率为男性1.6倍。 诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数 患者 无明显诱因。 CT检查：明确诊断SAH。 病因高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常 为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危 险因素。 世界卫生组织SAH发病率报告，经年龄校正 中国20/10万
2、/年，芬兰22.5/10万/年，不同国家相差 近10倍。 美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均 有关系。 SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降，现在下降趋 势还在持续。 Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009;40:9941025. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718724. 二、aSAH的术前处理 控制血压：血压升高是再出
3、血的危险因素， 适当应用降压药，使收缩压 150mmHg。 镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。 预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。 预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药 预防血管痉挛。及早转送 Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817. aSAH再出血问题 为患者预后差的最主要原因，死亡率70% 未经治疗患者，发病24h内再出血风险3-4%，多在2- 12h 此后第一个月，每天1
4、-2% 3月后，3%/年。 Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180. 抗纤溶 目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破 口获得时间修复，防止早期再出血。 机制： 凝血系统， 纤维蛋白原纤维蛋 白，形成血块。 纤溶系统，纤溶酶原纤溶酶 ，溶解纤维蛋白。 凝血酶 纤溶酶原活化素 抗纤溶治疗 方法： 6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时 对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d
5、， 持续到术日。 氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者 大8-20倍，用量可达6g/d。 抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑 积水、脑梗死等。 248例aSAH统计分析 再出血 p 抗纤溶治疗 73 2.7% 非抗纤溶治疗 175 11.4% 0.019 其他 治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无 区别。 stroke 2008;39:2617-2621 抗痉挛 预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d ,发生率 为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症 状. 用药原则:早期、足量、全程。 药物选择 尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏） 钙离子拮抗剂 出血后使用，术后7d。口服14d
6、。 2-3滴/分钟；或5ml/h. -推荐疗程21d 盐酸法舒地尔 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制剂，术后使用。 -推荐疗程14d 抗癫痫 尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处 目前，人们的主流观点支持应用 方法：丙戊酸钠 0.4g/次，3/日 或苯妥因纳0.2g/次，3/日 中华医学杂志 2006；5（12）1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60 aSAH与癫痫 20%以上患者伴有癫痫，常发生于24h内。 多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处 动脉瘤患者。 Seizures associated with spontaneous suba
7、rachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231. Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:578581. 降血压：一般收缩压150mmHg 平均动脉压100-110mmHg 降颅压：适当应用甘露醇、速尿等 术中脑保护应用脑保护剂 在采用临时阻断技术时，阻断前10分钟， 20%甘露醇250ml 地塞米松10mg 维生素C 2g 快速静点 硫喷妥
8、钠 0.5g静推。 同时，阻断后提升血压20mmHg。 aSAH的术后处理 手术为脑外或血管外进行，沿脑的自然间 隙。 由于术中临时阻断技术的应用。 术后不在常规应用止血剂，此外继续应用 尼莫地平等血管扩张剂，7d后，改为口服 尼莫地平 30mg，3/日。 脑动脉瘤手术夹闭与脑梗死 结论： 三抗两降一引流 抗痉挛、抗纤溶、抗癫痫， 降血压、降颅压， 术后脑池引流。 美国2009年aSAH治疗指南：总结1 高血压与aSAH之间的关系尚不明确,但 建议对高血压患者行降压治疗,以预防缺血 性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损 害( 类A 级证据) 。 戒烟可以降低SAH风险,但仅有间接证据 支持此观
9、点( a类B级证据) 。 对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确 定( b类B级证据) ,可用影像学无创手段 来筛查动脉瘤,但DSA仍然是金标准。 美国2009年aSAH治疗指南：总结2 尽快判定首次aSAH的严重程度并进行评分,以 助于判断预后,制定后续的治疗和护理方案( 类 B级证据) 。 队列研究和前瞻性队列研究显示,没有经过治疗 的破裂动脉瘤,在发病后24 h之内的再出血风险约 为3%4%或更高,并且多数发生于首次出血后 的212 h。 ( 类B 级证据) 。 对动脉瘤破裂的患者进行分级时,应对以下因素 进行考虑从而判断再出血风险:首次出血情况、就 诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、
10、早 期血管造影和脑室外引流( 类B级证据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结3 用被认可的量表对SAH患者进行神经 功能评分,有利于判断患者的预后( a类B级证据) 。 目前,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他 症状的患者进行评估的标准,建议应尽可能设立( a类C级证据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结4 必须监测和控制患者的血压,以预防卒中、高血 压相关性再出血,并维持脑灌注压( 类B 级证据) 。 单纯卧床不能降低SAH后再出血的发生率,但它 是整体治疗的一部分( b类B级证据) 。 尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对SAH 患者的疗效,但最近有证据显示,在SAH发生
11、后,立 即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤,对预防低血 容量和治疗血管痉挛有良好的效果( b类B级证 据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结5 需要对aSAH患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗 以减少再出血的发生( 类B级证据) 。 行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动 脉瘤,再出血风险较高,需要长期的造影随访。应尽 可能完全闭塞动脉瘤( 类B级证据) 。 对于破裂动脉瘤治疗,当血管内或手术治疗均可 实施,则血管内治疗的效果更好( 类B级证据) 。 要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方案 。尽量在可同时提供两种疗法的医院内,对患者进 行治疗( a类B级证据) 。 虽早期和延期手术对SA
12、H患者的总体预后并无 影响,但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数 患者都应进行早期干预( a类B级证据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结6 应尽早将SAH患者送至拥有经验丰富的脑 血管外科医师和血管内治疗医师的大规模 医疗中心( a类B级证据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结7 在动脉瘤手术中,若需要降低患者的血压,则应尽 量减少血压的降低幅度和降压的时间( a类B级 证据) 。 根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动 脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的 先例( a类C级证据) 。 对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项 合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐
13、( a 类B级证据) 。 美国2009年aSAH治疗指南：总结8 口服尼莫地平可降低aSAH所致各种严重并发 症的风险( 类A级证据) 。 早期处理破裂动脉瘤时,应立即行抗脑血管痉挛 治疗。( a类B级据) 。 对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量 及血液稀释治疗(3H治疗) ( a类B级证据) 。 根据不同的临床情况,在3H治疗同时或治疗后, 可行血管成形术和(或)选择性动脉扩张治疗( b 类B级证据) ,也可用其替代3H治疗。 美国2009年aSAH治疗指南总结9 对SAH后合并慢性症状性脑积水的患者 ，推荐进行临时或永久的脑脊液分流术( 类B级证据) 。 SAH后出现脑室扩大并且伴有意识障碍 的患者，可对其行脑室穿刺术( a类B级 据) 。 美国2009年aSAH治疗指南总结10 可在SAH出血后的超急性期,对患者预防 性应用抗惊厥药( b类B级证据) 。 不推荐对患者长期使用抗惊厥药( 类B 级证据) ,但若患者有以下危险因素,如大脑 中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高 血压史等则可考虑使用抗惊厥药( b类B 级证据) 。 谢谢