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1、胃肠腺体外科 周静 教学内容： 乳腺癌手术对肩关节及患侧上肢的影响 解剖学基础 针对患侧上肢活动能力受限的护理 针对患侧上肢水肿的护理 心理护理 教学目标： 了解乳腺癌术后康复的解剖学基础 熟悉手术对肩关节及患侧上肢的影响 掌握乳腺癌术后的康复指导 乳腺附着于胸大肌浅面，其淋巴引流入腋 下、锁骨下和内乳淋巴结，手术都要行淋 巴结清扫术，对肩带区的结构都要进行不 同程度的破坏，术后常有患侧上肢水肿及 肩关节活动功能受限等不良影响。 乳癌根治术后有那些影响？ 1、对肩关节活动功能的影响： 乳腺癌根治术切除了胸大肌、胸小肌 ，肩关节的内收力量削弱，胸肌的提肋作 用也相应消失。手术后瘢痕孪缩，肩关节
2、或腋窝皮肤受瘢痕牵拉，肩关节功能受限 ，尤其是上肢外展、上举受限。严重者， 肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现“冰冻肩 ”。 原因:1瘢痕体质 2切口进入腋窝 3皮瓣坏死 4术后肩关节活动太晚 5术后放疗 6其它：切口感染、皮下积液 引起水肿的主要因引起水肿的主要因 素素2、对患侧上肢的影响： 不论乳腺癌根治术还是改良根治术， 都要行腋窝淋巴结清扫术，因此切断了上 肢的淋巴回流途径。手术疤痕的收缩、术 后加压包扎过紧、病人减少了手术侧上肢 的活动等，都会影响静脉血管的回流，静 脉回流受阻使毛细血管静脉压升高，液体 渗透至间质，引起水肿。因此，或多或少 的要造成上肢的肿胀。 *1991年报道，根治术
3、后上肢淋巴水肿的发生率为40%，改良术式为15%，肿块切除+腋窝清扫为3% ，放疗可以由术后20%升至52% 临床上具体引起上肢淋巴水肿的因素： 腋窝淋巴结清扫 腋窝积液、感染、瘢痕挛缩 放疗 静脉回流受阻 切口类型 术后加压包扎过紧 其他：年龄、体重、高血压、肩关节制动 3、对心理的影响： 手术后胸部外形的改变，对肿瘤、 术后综合治疗的恐惧，肩关节活动的限 制、上肢的肿胀以及难以恢复原有的工 作。长此以往，将严重影响病人的心理 状态:自我概念的改变、有强烈的不确定 感以及社会适应能力的改变。 赵茹9等对90例乳腺癌术后乳房缺损患者进行问卷调查的结果：49%情绪有波动,64%认为对体像有碍,5
4、8%性欲受影响 ,67%有恐癌症,50%有全身不适症状,54%对工作有不利影响,63%妨碍参加社交活动。乳腺癌根治术可使乳腺癌妇女产生严 重的心理障碍,使其人格特点发生改变。 乳腺癌术后康复的解剖学基础？ 1、肌肉功能的代偿机理： 冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、 肩胛下肌可以完全或部分代替胸大肌的 功能，应加强练习增加肌力。 2、肩关节的活动可以防止和减轻疤痕的挛 缩： 疤痕的形成是必然的，但是疤痕的挛 缩是可以防止的。手术以后循序渐进的 肩关节活动训练使手术区的疤痕松解， 皮肤弹性增加，使肩关节的活动不再受 限制。 3、淋巴液、血液回流的代偿机理： 淋巴结清扫术后，完全阻断了淋巴液 的回流
5、通道，其回流要靠血液的回流来 代偿。通过肩带肌肉以及上肢肌肉有节 奏的收缩运动，可以加速上肢血液的回 流，从而防止和减轻上肢的淋巴水肿。 4、恢复身心健康： 肩关节的康复训练以及功能 正常的肩关节和上肢，可以使病 人走出疾病的阴影，以健康的心 态重返社会生活，达到身心康复 的目的。 护理措施 一、患侧上肢活动受限 二、患侧上肢水肿 三、心理护理 一、患侧上肢活动受限 1 向患者说明活动患侧上肢的时间及必 要性，以取得患者的积极配合。告知患者 手术后初期患侧上肢制动的原因使皮 肤与胸壁能很好地贴合，避免皮瓣移位， 尤其是肩关节不能活动太早。但患侧上肢 也需要早期活动，此时腋下瘢痕组织尚未 形成，
6、锻炼可防止腋窝周围瘢痕挛缩、骨 骼肌力及耐力下降、肌肉萎缩。以免以后 活动受限，影响日后的生活。 2 术后发给患侧上肢功能锻炼表，督促患 者坚持锻炼。给患者观看本科自制功能锻 炼光盘，向患者详细说明和示范患侧上肢 功能锻炼的方法及步骤。 附：乳腺术后患侧上肢功能锻炼表 一、患侧上肢活动受限 卧床期的功能锻炼 术后1-3天为患者卧床期。此期主要应锻炼手、 腕部及肘关节的功能。可以坐位行握拳、腕关节 回转、肘关节屈伸运动，患者可以坐位进食，自 己步行上厕所，用手拿报纸杂志。 一、患侧上肢活动受限 下床期活动的功能锻炼 此期主要为肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的癍 痕组织尚未形成，故早期进行锻炼可
7、使三角肌、斜方肌和 背阔肌尽快恢复功能。这是乳腺癌根治术后，上肢功能锻 炼的重要一环。锻炼的方法为: （1）术后4-6天，肘关节屈曲，前臂上下、左右、前后摆 动，上肢前伸上下摆动。患者可以自己换衣服，自己洗漱 ，自己梳头。 （2）术后7-12天，进行上臂功能锻炼，此时早期的运动 仍要继续，练习上肢前上举、过头摸到对侧耳朵，上肢上 下、左右摆动，患者可以整理床头、被褥，边步行边做甩 手运动。可以自己剥果皮，洗刷用具，自己擦澡。 （3）术后13天-出院，进行肩关节锻炼活动，可进行压球 运动、压臂运动、吊环运动、手指爬墙运动、吊绳运动。 一、患侧上肢活动受限 * *拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始
8、下床活动至出院时为止拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始下床活动至出院时为止 出院后上肢功能的锻炼 重复做上述的各项练习，可使上肢及 肩关节的活动范围逐渐恢复正常，使各项 动作协调、自然、轻松。特别是进行以下 几项功能锻炼：梳头、爬墙、滑绳和转绳 运动。此外，患者还可在日常生活中制定 提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼， 以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢 复正常。 一、患侧上肢活动受限 锻炼的时间、要求 锻炼要求每天锻炼1-3次，每次30M 。注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可 而止。对有特殊情况的患者，应酌情减少 或延缓锻炼时间，但不可停止练习。 一、患侧上肢活动受限 【早期功能锻炼中的注
9、意事项】 凡有下列情况，需适当延迟活动肩关节， 并减少活动量。 1、 凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁贴合者 。 2、 术后第3天腋窝引 流较多，大于60ml/24小 时者。 3、 近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者 。 一、患侧上肢活动受限 4 每日检查患者完成的情 况，及时纠正患者的 不正确姿势。 一、患侧上肢活动受限 1 向患者解释乳腺癌术后淋巴水肿的原因 （腋下淋巴组织切除，淋巴管回流不 畅，静脉回流障碍）说明只要早期采取 措施方法得当，水肿是能预防的。 二、患侧上肢水肿 患侧上肢水肿 2 给患者使用乳腺癌专用软 枕，使患侧上肢有效抬高， 手腕高于肘关节，肘关节 高于肩关节。 *周
10、期性抬高是简单的自我治疗方式及睡眠是抬高患肢有显著疗效 二、患侧上肢水肿 患侧上肢水肿 3 向患者讲解患侧上肢功能锻炼与 预防减轻水肿的关系。督促患者坚 持患侧上肢功能锻炼。 二、患侧上肢水肿 *游泳、骑车可以加快淋巴回流：举重、重复运动（有氧运动、慢跑）可以引起淋巴聚积 4 手法促进淋巴回流： 如果感觉肢体有肿胀感，可轻轻 按摩患侧上肢。可用健侧手掌自患肢 远端向近端按摩，最好有助手协助进 行。每天2-3次，每次20分钟。 二、患侧上肢水肿 5 保护患侧上肢：告知患者禁在患侧上肢测血 压、做任何静脉穿刺（抽血、化疗、静脉输液 ），避免患侧上肢负重，注意皮肤护理，禁止 接触过冷或过热的水及强力
11、洗涤剂，避免患侧 上肢破损感染或蚊虫叮咬，尽量避免在患侧上 肢佩带首饰。 *淋巴水肿的肢体聚积富含蛋白质的液体，是细菌生长的培养基 二、患侧上肢水肿 6 观察患侧上肢水肿的情况，经常 询问患者的感觉。加强患者识别淋 巴水肿的意识，如患侧上肢有无肿 胀感。 二、患侧上肢水肿 淋巴水肿可以发生在整个上肢,也可以紧发生在前嬖,也可以表现为手部水肿. 二、患侧上肢水肿 7、饮食疗法： 控制食盐的摄入能减轻水肿的程度 1 多与患者沟通，使患者信任 我们 三、心理护理 2 了解患者家庭情况，鼓励家属和 亲友给其温暖和鼓励 三、心理护理 3 告知患者虽然切除了乳房，在形体上有所改 变，但不会影响正常的工作和
12、生活，而且形 体的改变可通过配戴义乳来修饰，增加其自 信心。 三、心理护理 义乳或假体义乳或假体 义乳或假体义乳或假体 4 介绍同病房的治愈的病友给她认 识，交流有关康复的有关信息。 三、心理护理 健康教育健康教育 学习其实很简单，大家一起来做做看学习其实很简单，大家一起来做做看 此时乳腺的腺体比此时乳腺的腺体比 较软，无胀痛，适较软，无胀痛，适 合做乳腺的自我检合做乳腺的自我检 查。查。 方法 视诊、触诊 那怎么看呢？那怎么看呢？ 看一看看一看 视诊视诊 站在镜前以各种姿势两臂放松垂于身体两站在镜前以各种姿势两臂放松垂于身体两 侧，再从两侧上举于头后，最后双手叉腰侧，再从两侧上举于头后，最后双手叉腰 ，收缩胸部肌肉。，收缩胸部肌肉。 看一看看一看 看什么呢看什么呢? 方法 视诊、触诊 那怎么摸呢？那怎么摸呢？ 触诊触诊 摸一摸摸一摸 站着摸站着摸 检查顺序：外上检查顺序：外上 外下外下 内下内下 内上象限内上象限 触诊触诊 摸一摸摸一摸 站着摸站着摸 最后检查最后检查: :腋窝有无肿块腋窝有无肿块, ,乳头有无溢液乳头有无溢液 触诊触诊 摸一摸摸一摸 仰卧位仰卧位: : 肩下垫软薄枕，被检查手枕于头下，对侧肩下垫软薄枕，被检查手枕于头下，对侧 手指并拢平放于乳房手指并拢平放于乳房