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1、生命体征的 评估与护理 学习目标 u了解：-体温的形成及调节 -脉搏的形成及测量内容 u熟悉：-异常体温的观察 -脉搏的评估及异常脉搏的观察要点 -呼吸评估的内容及异常呼吸观察要点 -咽及咽拭子采集方法 u掌握： -体温的评估 -体温测量方法 -高热病人的护理要点 -脉搏测量的部位及方法 -血压正常值及异常血压判断 -标准血压测量的方法 -呼吸测量的方法 -保持呼吸道通常的措施 -氧气疗法 生命体征 vital signs u体温 (temperature) T u脉搏 (pulse) P u呼吸 (respiration) R u血压 (blood pressure) BP 1. 1. 体温
2、的评估体温的评估 2. 2. 异常体温及护理异常体温及护理 3. 3. 体温测量的方法体温测量的方法 4. 4. 水银体温计的清洁、消毒和检查法水银体温计的清洁、消毒和检查法 体 温 体 温 u体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔 和中枢神经的温度 u皮肤温度 又称体表温度 糖 脂肪 蛋白质 热能 ATP 体 温 体 温 的 形成 产热与散热 u 产热过程 化学方式产热:基础代谢;食物特殊动力作用; 肌肉活动 产热部位：肝脏52%、骨骼肌25% 产热与散热 u散热过程 l物理方式散热: 辐射、传导、对流、蒸发 l散热器官：皮肤；呼吸；排泄 体温的调节
3、自主性（生理性）体温调节 行为性体温调节 自主性体温调节方式 温度感受器 外周温度感受器 中枢温度感受器 l 热感受器 l 冷感受器 l 热敏神经元 l 冷敏神经元 体温调节中枢：下丘脑 组织器官活动的改变 l内分泌腺、骨骼肌、 皮肤血管和汗腺等 行为性体温调节 u是人类有意识的行为活动 u通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达 到目的 u以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调 节的补充 口温： （36.3 37.2） 正 常 体 温 肛温：37.5 （36.5 37.7） 腋温：36.5 （36.0 37.0） 37.0 体 温 换 算 Fahrenheit (F) or the Cel
4、sius (C) = 9 / 5 + 32 = ( - 32 ) 5 / 9 ORAL RECT AL AXILL ARY 98.6o F 99.5o F 97.7o F 37.0o C 37.5o C 36.5o C Table 4-1. Average, normal temperatures for well adults. CELSIUS FAHRENHEIT 34.0 C 93.2 F 35.0 C 95.0 F 36.0 C 96.8 F 36.5 C 97.7 F 37.0 C 98.6 F 37.5C 99.5 F 38.0 C 100.4 F 38.5 C 101.3 F 3
5、9.0 C 102.2 F 40.0 C 104.0 F 41.0 C 105.5 F 42.0 C 107.6 F 43.0 C 109.4 F 44.0 C 111.2 F Table 4-2. Celsius/Fahrenheit equivalent temperature. 异常体温的评估 u体温过高 u体温过低 生 理 性 变 化 年 龄 肌 肉 活 动 性 别 昼 夜 药 物 其 他 体 温 过 高 u体温过高 hyperthermia 发热（fever），是指机体在致热原的作用下使体 温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上
6、。 超高热 41.0以上 发 热 程 度（口腔温度） 低热 37.5 37.9 中度热 38.0 38.9 高热 39.0 40.9 发 热 的 过 程 体 温 上 升 期 特点：产热大于散热 表现：畏寒，皮肤苍白，无汗，皮肤温度 下降 高 热 持 续 期 特点：产热等于散热 表现：颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥， 呼吸和脉搏加快，尿量减少。此期 持续时间因疾病和治疗效果而异。 退 热 期 特点：散热大于产热，体温逐渐恢复正常 表现：大量出汗，皮肤温度降低。 常见热型 u稽留热Continued fever u弛张热Remittent fever u间歇热Intermittent u不规则热Ir
7、regular fever 热 型 体温过高的护理措施 降温 观察病情 补充营养和水分 增进舒适，预防并发症 加强心理护理 体 温 过 低 体温过低 hypothermia 体温低于正常 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 致死温度 23 25 分 级 轻度 32 35 中度 30 32 重度 100次/ min。 常见于发热、甲亢、大出血、贫血、心力 衰竭、休克。 脉 率 异 常 心动过缓 成人脉率60次/ min。 常见于颅内压增高、病窦综合症、房室传导阻 滞的患者。 间歇脉 在一系列正常均匀的脉搏中出现一 次提前而较弱的脉搏，其后有一较 正常延长的间歇。 节 律 异 常 二联律、三联律
8、 即每隔一个或两个正常搏 动后出现一次过早搏动。 脉搏短绌 即在同一单位时间内脉率少于心率 脉搏细数，极不规则。 常见于心房纤维颤动病人 洪脉 脉搏强大有力 脉 搏 强 弱 异 常 细脉 脉搏细弱无力，扪之如细丝 水冲脉 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌 脉 搏 强 弱 异 常 交替脉 节律正常，强弱交替出现 重搏脉 重复上升的脉波增高可触及 奇脉 平静吸气时，脉搏明显减弱甚至 消失的现象。 u管壁变硬失去弹性，诊脉有紧张条索感，严重 时呈迂曲状。 u随着年龄增长，动脉壁弹性也会减弱并且不光 滑。 动 脉 壁 异 常 异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；
9、观 察药物的治疗效果和不良反应。 准备急救物品和急救仪器 心理护理 健康教育 手腕 横纹 上2 厘米 桡侧 耳屏 前方 颧弓 根部 气管 外侧 与胸 锁乳 突肌 前缘 中点 之间 肱二 头肌 内侧 沟中 部 足背 中部 近脚 腕处 大腿 根部 腹股 沟中 点稍 下 腘窝 足跟 内侧 与内 踝之 间 1.洗手，向病人解释 步 骤 2.测桡动脉 3.短绌脉病人，应由两名护士同时测量 记录：心率/脉率/min 100次/60次/min 不可用拇指诊脉 注 意 事 项 偏瘫病人应选择健侧肢体 脉搏异常、心脏病患者应复验12次 血 压 血压 blood pressure BP 血管内流动着的血液对单位面
10、积血管壁的 侧压力（压强），一般所说的血压是指动 脉血压。 1. 1. 血压的评估 2.2.异常血压 3.3. 血压测量的方法 血压 - 学习目标 收缩压 当心室收缩时，血液射入主动脉，此 时动脉管壁所受的压力，称为收缩 压。 舒张压 当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩， 此时动脉管壁所受的压力，称为舒张压。 脉压 收缩压和舒张压之差称为脉压，也称 为脉压差。 平均动脉压 = 舒张压 + 1/3脉压 systolic pressure diastolic pressure pulse pressure mean arterial pressure 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外
11、周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用 血 压 的 形 成 每搏输出量 影响收 缩压 心率 影响舒 张压 外周阻力 影响舒 张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量 影响血压的因素 收缩压 90139mmHg (12.018.5KPa） 正 常 血 压 舒张压 6089mmHg （8.011.9KPa） 脉压 3040mmHg （4.05.3KPa ） kPa 7.5 = mmHg mmHg 0.133 = kPa 生 理 性 变 化 年龄 性别 昼夜和睡眠 体型 身体不同部位 运动 体位 环境 其他 高 血 压 异 常 血 压 S：140 mmHg（18.6KPa） D：90 mm
12、Hg（12.0KPa） 正常高值 S：130139 mmHg （17.318.5KPa） D：8589 mmHg （11.311.9KPa） 高血压的分级（WHO/ISH ） 分 级收缩压 (mmHg)舒张压 (mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 1301398589 1级高血压（轻度） 1401599099 亚组：临界高血压 1401499094 2级高血压（中度） 160179100109 3级高血压（重度） 180110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血 压 140149 90 异 常 血 压 脉压差变化 脉压增大 脉压减小 低血压
13、S：90 mmHg（12.0 KPa） D：60 mmHg（8.0 KPa） 异常血压病人的护理 l 良好环境 l 合理饮食 l 生活规律 l 控制情绪 l 坚持运动 l 加强监测 l 健康教育 输气球和阀门 袖 带 测压计 汞柱式 表 式 电子血压计 血 压 计 的 构 造 排除影响血压计的外界因素 注 意 事 项 测量血压应该做到四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计 发现血压听不清或异常，应重测。 定期检测、校对血压计 要 点 回 顾 uT：正常值，异常的评估，体温过高的护 理，体温的测量。 uP：正常值，异常的评估，脉搏的测量。 uBP：正常值，高血压的界定，血压的测量 。 1. 1
14、. 呼吸的评估 2.2.异常呼吸 3.3. 呼吸测量的方法 呼吸 - 学习目标 4.4. 促进呼吸功能的护理技术 呼吸过程 u外呼吸（肺呼吸） u气体在血液中的运输 u内呼吸（组织呼吸） 呼吸运动的调节 u呼吸中枢 延髓、脑桥-基本呼吸节律 大脑皮质-随意控制呼吸运动 u呼吸的反射性调节 l肺牵张反射 l呼吸肌本体感受性反射 l防御性呼吸反射 u呼吸的化学性调节 PaO2 、 PaCO2、 H+ 呼吸的生理变化 正常呼吸：1620次/分 呼吸方式 生理变化 l 其他 l 血压 l 情绪 l 活动 l 性别 l 年龄 异常呼吸的评估 呼吸过速 成人呼吸超过24次/min。 常见于高热或缺氧病人。
15、 频 率 异 常 呼吸过缓 成人呼吸少于12次/min。 常见于呼吸中枢抑制，如颅脑 疾病及安眠药中毒等病人。 深度呼吸 深长而规则 常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢 性酸中毒的病人。 深 度 异 常 浅快呼吸 浅表而不规则 呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死病人。 节 律 异 常 u 潮式呼吸 u 间断呼吸 特点 周期性的，周期约30120s 潮式呼吸 常见于中枢神经系统疾病，包括脑炎 、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比 妥中毒等 特点 呼吸与呼吸暂停现象交替出现 间断呼吸 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭 蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音 响。 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病 人。 鼾声呼吸 呼气
16、时发出粗糙的鼾声 。 见于深昏迷等病人。 声 音 异 常 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 见于肺 脏、胸膜或胸壁的疾病。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 见于腹腔 内各种疾病症状。 形 态 异 常 吸气性呼吸困难 上呼吸道部分梗阻 呼 吸 困 难 呼气性呼吸困难 下呼吸道部分梗阻 混合性呼吸困难 混合梗阻，呼吸频率快而表浅 加强观察 异常呼吸的护理 吸氧 清除呼吸道分泌物 提供营养和水分 心理护理 提供舒适环境 健康教育 3.呼吸微弱者 呼吸的测量 1.保持诊脉手势 2.观察呼吸的深度和节律 清除呼吸道分泌物的护理措 施 u 有效咳嗽 u 叩击 percussion u 震颤 u 体位引流 postu
17、ral drainage l 胸部物理治疗方法 CPT l 吸痰法 aspiration of sputum 有效咳嗽 缩唇呼吸、引发咳嗽反射 体位 深吸气后屏气3秒，爆破性咳嗽 增加活动量、多饮水 胸腹部手术者 叩击 percussion u叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排 出体外 u手法 背隆掌空 自下而上，由外向内 边叩边鼓励患者咳嗽 胸部震颤 u胸部震颤常于叩击后进行，通过在引流部位直接按 压病人的肋骨和胸部的软组织来人为地产生震颤， 通常在呼气相进行，可收到较好的效果。 体位引流 postural drainage 置患者于特殊体位，将肺与支气管所 存积的分泌物，借助重力作用使
18、其流入大气管 并咳出体外。 体位引流 postural drainage 患肺处于高位 痰液粘稠者可超声雾化吸入 时间与次数：24 次/日，1530分/次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 深呼吸、有效咳嗽、叩击、震颤、体位引流 吸痰法 定义：是指经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出 ，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。 aspiration of sputum 目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 适应症：适用于无力咳嗽、排痰的患者，如新生儿、年老 体弱、昏迷、危重、气管切开、麻醉未清醒前等。 用 物 电动吸引器 中心吸引装置 注意事项 u无菌操作 u动作轻柔、确
19、保安全 u可配合物理方法 u仪器管理 氧 气 疗 法 通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血 氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正 各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢， 维持生命活动的一种治疗方法。 Oxygenic therapy 肺活量减少（肺通气减少） 氧气吸入的适应证 心肺功能不全 各种中毒引起的呼吸困难 昏迷病人 其他:脑血管意外、大出血休克、分娩产程过长 PaCO2（二氧化碳分压） 4.7 5.58kPa 3842mmHg 动脉血的正常值 SaO2(血氧饱和度) 9598% PaO2（氧分压） 10.613.3kPa 80100mmHg 缺 氧
20、分 类 u低张性缺氧 u血液性缺氧 u循环性缺氧 u组织性缺氧 PaO2、CaO2、组织供氧不足 血红蛋白数量减少或性质改变， CaO2或血红蛋白结合的氧不易释出 组织血流量减少，组织供氧量减少 组织细胞利用氧障碍 缺氧程度的判断 程度 PaO2(mmHg)SaO2(%) 症状给氧 轻度5080无发绀 中度30506080发绀 呼吸困难 + 重度3060显著发绀 呼吸困难 三凹症 + 管道氧气装置 （中心供氧装置） 氧气筒 供 氧 装 置 筒身（蓝 色） 氧 气 筒 总开关 气门 安全阈 氧 气 表 压力表 流量表 湿化瓶 氧气筒支架 供 氧 装 置 氧气表 氧气筒 氧气筒 为柱形无缝钢筒，
21、筒内可耐高压达 14.7mPa，容纳氧 气约6000L。 气门 总开关 氧气表 压力表 减压器 流量表 流量开关 湿化瓶 安全阀 装 表 法 吹吹 灰灰 上上 表表 接接 管管 试试 氧氧 氧浓度%214氧流量（ L/min） 氧浓度计算公式 鼻导 管法 氧气枕法 面罩法 鼻塞法 头罩式给氧 氧气帐给氧 给 氧 方 式 u家庭供氧方法 氧立得 小型氧气瓶 小 儿 1 2L/min 氧流量的调节 成 人 轻度缺氧 12L/min 中度缺氧 24L/min 重度缺氧 46L/min 缺氧伴二氧化碳滞留 12L/min 安全用氧，做到“四防” 防震、防火、防热、 防油 注 意 事 项 密切观察氧疗效
22、果 定期更换、清洁 严格管理，防止疏漏 氧疗监护 u缺氧症状 u实验室检查 u氧气装置 u氧疗的副作用 氧疗的副作用及预防 氧浓度高于60%，持续时间超过24h。 l 氧中毒 l 肺不张 l 呼吸道分泌物干燥 l 晶状体后纤维组织增生 l 呼吸抑制 局 部 缺 血 氧 中 毒 机 制 氧浓度 过高 产生 氧自 由基 形成 超氧 化物基 细胞 损害 血管收缩 血流减少 氧 中 毒 症 状 神经系统 恶心、烦躁不安、 面色苍白 呼吸系统 咳嗽、胸骨后疼痛、 呼吸困难 氧 中 毒 预 防 避免长时间高浓度氧吸入，定期监测 血气分析。 肺 不 张 机 制 患者吸入高浓度的氧后，肺泡内氮气被 大量置换，
23、对呼吸道堵塞患者，如气道 被分泌物完全堵塞，堵塞下段的氧气被 迅速吸收形成了吸入性的肺不张。 表现为烦躁、呼吸及心率加快、血 压增高，甚至出现呼吸困难、紫绀 、昏迷。 肺 不 张 症 状 控制吸氧浓度，鼓励多翻身、经 常更换体位，加强排痰。 肺 不 张 预 防 如持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜 则因干燥气体直接刺激而产生损害，使分泌物粘稠、 结痂、不易咳出。 呼吸道分泌物干燥 症 状 措施是加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入。 预 防 仅见于新生儿，尤其是早产儿，与吸入氧的浓度、持续时间有关。在早 期出现的视网膜血管收缩尚属可逆；如持续数小时，则造成视网膜血管 不可逆地阻塞、纤
24、维化甚至失明。 关键是维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在 100120mmHg(13.316.0kPa)左右。 眼晶状体后纤维组织增生 预 防 症 状 呼吸中 枢 CO2 反应弱 呼吸维 持靠缺氧刺激外周化学感受器 呼 吸 抑 制 多见于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓 度氧之后。 症 状预 防 关键是低流量持续给氧，维护PaO2在 60mmHg(8kPa)左右。 痰及咽拭子标本采集方法 u痰标本采集 u咽拭子标本采集 痰标本采集 1. 1. 常规痰标本常规痰标本 2. 2. 痰培养标本痰培养标本 3. 3. 24h24h痰标本痰标本 目目 的的 检查一般性质检查一般性质 协助诊断疾
25、病协助诊断疾病 检查痰中致病菌检查痰中致病菌 确定病菌种类确定病菌种类 检查检查24h24h痰量、性状痰量、性状 协助诊断协助诊断 痰标本采集 u核对 u填写化验单，选择容器并检查有无破损 u收集痰标本 u观察：痰液的色、质、量 u记录：痰液的外观和性状 u立即送验 用物准 备 有 盖 广 口 杯 有 盖 广 口 瓶 采集痰培养标本的集痰器采集痰培养标本的集痰器 常规标本 u能自行留痰者 时间：晨起并漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液 置于痰盒 u无力咳痰或不合作者 卧位：合适体位，叩击胸背部 方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰 ，置痰液于集痰器中 痰培养标本 u能自行留痰者 时
26、间：晨起、漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处 的痰液置于无菌痰盒 u无力咳痰或不合作者 同常规标本收集 24小时痰标本 u时间：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨 漱口后(7am)第一口痰止 u方法：24小时痰液全部收集在痰盒内 痰标本采集注意事项 u如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固 定痰液后立即送验 u不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中 u收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多， 痰内细菌也较多,以提高阳性率 咽拭子标本采集 取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病 毒分离，以协助诊断。 咽拭子标本采集 u核对 u填写化验单，检查容器有无破损 u暴露咽喉部，点燃酒精灯，
27、嘱患者张口，发“啊”音 u用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物 u试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞 紧 u洗手 u记录、送检 注意事项 u作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物 u避免交叉感染 u注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本， 影响检验结果 u避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐 内容回顾 u体温：体温的评估及异常体温的观察；体温测量方法 ；高热病人的护理要点 u脉搏：脉搏的评估；异常脉搏的观察要点；脉搏测量 的部位及方法 u血压：正常值及异常血压判断标准；血压测量的方法 u呼吸：评估的内容及异常呼吸观察要点；呼吸测量的 方法； 保持呼吸道通常的措施；氧气疗法 u咽及咽拭子采集方法 复习思考题 1.护士如何获得病人体温和脉搏的准确数据? 2.脉搏短绌是如何形成的，临床意义？ 3.影响血压形成的因素有哪些? 4.成人血压的正常值? 异常血压的判断指标? 5.测量血压时, 哪些因素影响测量数据的准确性? 6.呼吸异常有哪些临床表现? 7.保持呼吸道通畅的策略有哪些? 8.给氧时有哪些注意事项?