《人感染H7N9禽流感诊疗方案培训课件2015123 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人感染H7N9禽流感诊疗方案培训课件2015123 (2).ppt（58页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2014年版）解读,连城益民中医院 2015年1月23日,1,2,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,H7N9禽流感的诊疗,3,基本疫情判断,传染源： 目前无持续人传人证据 处于散发阶段 禽类接触是感染原因之一 环境活禽市场 发现病例： 多较重、病死率较高 轻型病例可能未发现,4,传播途径 呼吸道 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 接触病毒
2、污染的环境 不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。,5,应对的原则,早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率,6,流感的病原学,流感病毒：属正粘病毒科 分为甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,6,7,内层-核衣壳： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中层-病毒囊膜： 类脂体、膜蛋白（MP
3、） 外层 血凝素（H）、神经氨酸酶(N),8,禽流感病毒,普遍对热敏感 65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 病毒在较低温下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,9,流行病学,传染源 禽类及其分泌物或排泄物 活禽市场 患者？ 个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据,10,传播途径： 呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 通过接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人,11,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽类多无感染症状 新型重配病毒 同时结合唾液酸-2,3型受体（
4、禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体） 较H5N1更易感染人,12,13,H7N9的致病力和传播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。,14,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2
5、,6型受体（人流感病毒受体）。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。 个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,发病机制和病理,15,临床表现,潜伏期一般为34天 症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状,16,重症患者 病情发展迅速 多在发病37天出现重症肺炎 体温大多持续在39以上 呼吸困难、咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液,17,实验室检查,血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴
6、细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高,18,病原学及相关检测,呼吸道标本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物 抗病毒治疗之前 气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本 应尽快检测或送指定机构检测,19,核酸检测(首选) realtime PCR（或普通RT-PCR） 对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转 有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）,20,甲型流感病毒抗原检测 检测敏感性2070% 应选择包括H7的试剂盒 适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验 病毒分离 特异性抗体：
7、动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高,21,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。 重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,22,22,胸部影像学检查,23,24,25,26,26,27,流感继发细菌感染,28,预后不良的相关因素,重症患者 高龄 基础疾病 并发症 ,29,诊 断,高度警惕流感季节、流行区、流行病学史 流行病学史：发病前1周内 接触禽类及其分泌物、排泄物 到过活禽市场 与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系,30,诊断标准 疑似病例： 临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史 确诊病例：
8、 临床表现/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高,31,有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图,32,重症病例,符合下列任一条标准： 胸部影像学 多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 呼吸困难： RR24次/分； 严重低氧血症： 吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 出现休克、ARDS或MODS,33,易发展为重症的危险因素,年龄60岁 合并严重基础病或特殊临床情况 心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等 发病后持续高热（T39）3天及3天以上 淋巴细胞计数持续降低 CRP、LDH及CK持续增高 胸部影像学提示肺炎,34,
9、鉴别诊断,病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（IgM、IgG） 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接触 季节性流感（含甲型H1N1流感） 常有聚集性 多数不发生肺炎 细菌性肺炎：痰、胸部影像学、抗菌药物反应,35,衣原体肺炎、支原体肺炎 大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效 传染性非典型肺炎（SARS） 更容易人传人 肺炎多见 中东呼吸综合征（MERS） 中东旅行史 腺病毒肺炎 重症肺炎,36,治 疗,隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 抗病毒治疗 应尽早应用发病48小时内使用 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用,37,神经氨酸酶抑
10、制剂的应用,应用比例：95.6%(87/91) 发病后开始使用时间 重症率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),38,抗病毒药物应重点在以下人群中使用,一、人感染H7N9禽流感病例 二、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 三、甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例： 1、与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状 2、聚集性流感样病例,39,3、1周内接触过禽类的流感样病例 4、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 5、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 6、其他不明原因肺炎病例,40,不明原因肺炎病例,定义：同时
11、具备以下4条的病例： 1.发热(腋下体温38)； 2.具有肺炎的影像学特征； 3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； 4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,41,42,抗病毒药物的选择,一、神经氨酸酶抑制剂 1、奥司他韦（Oseltamivir） 成人剂量75mg每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重1523Kg者，予45mg每日2次 体重不足2340Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥
12、司他韦混悬液,43,2、帕拉米韦（Peramivir）： 重症病例或无法口服者 成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天 重症病例疗程可适当延长 应严密观察不良反应 3、扎那米韦（Zanamivir）： 成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）,44,二、离子通道M2阻滞剂：不建议使用 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。,45,辅助治疗,对症治疗 中医药辨证论治 加强支持治疗和预防并发症 休息 营养 维持水电解质平衡 监测并预防并发症 抗菌药物继发细菌感
13、染,46,重症流感的其他治疗,降低病死率的关键 注意治疗过程中的感染防控 积极抗休克治疗 生命支持技术 氧疗：鼻管或面罩 机械通气：无创通气早期尝试使用 ，有创通气，挽救性治疗措施,47,有创通气,无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气： 氧合指数（OI）仍小于150； 呼吸困难或窘迫改善不明显； 影像学检查显示，病变进展迅速。,48,保护性通气策略： 小潮气量：6-8mls/kg理想体重； 平台压小于30cmH2O； 合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意机械通气中的气道管理和镇静,有创通气,49,挽救性治疗措施,充分机械通气仍不能达到满意的氧合
14、水平（SpO292%）时： 肺复张：注意气压伤及对循环的影响。 俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响； 高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气； 体外膜氧合（ECMO）,50,ARDS呼吸支持治疗,51,政府措施,网络直报制度 H7N9已纳入法定传染病乙类管理，实行网络直报制度，一旦出现将按法定要求报告。,52,医院感染防控,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定,53,转科或出院标准,转出隔离病房
15、H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后 出院标准： 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性,54,H7N9的预防,一、日常预防 1、加强体育锻炼 2、尽可能减少与禽类不必要的接触 3、应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品。 4、养成良好的个人卫生习惯 5、学校及幼儿园应采取措施,55,6、不要轻视重感冒 7、定期对所处环境消毒，杜绝空气或环境中的传染 熏蒸法 冲洗法 喷雾法,56,二、医务人员 1、由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。 2、在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。,57,发烧（流感样症状）， 肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,58,58,谢 谢,