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1、危重病急症应急处理程序 Emergency treatment of critically ill patients in emergency department,重庆大坪医院急救部,定义,危重病是指在多种因素作用下，病情发展到了危险严重阶段的综合表现。危重病急症的主要病症有心搏、呼吸骤停、休克、多发伤、心脑血管意外，呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌急症等多系统器官功能失常与衰竭，急性中毒、昏迷等,一、紧急处置原则,危重病人早期紧急处理，有效的止血，呼吸循环的稳定、支持，是危重病人后期治疗的基础，可降低致残率和死亡率，减少后期MODS的发生。危重病人早期处理不当，是抢救失败的主要因素之一,
2、（一）危重病人主要的死亡原因,通气障碍 循环障碍 控制困难的大出血（包括创伤性大出血和上消化道出血） 严重的心律失常导致室颤，心搏、呼吸骤停 严重的脑外伤、脑出血、脑水肿,（二）先处理后诊断，边处置边诊断原则,对于急诊危重病人，在诊断前应首先保持呼吸循环的稳定，不要为了诊断而忽视心脏和呼吸功能的维持，以免延误抢救时机。一般讲，对急诊危重病的处置，往往是确定性处置、检查、诊断同时进行，或先处置，后检查诊断,二、紧急处置的VIPCO程序,V（ventilation) 通气 I (infusion）建立静脉通道，抗休克 P（pulsation) 心脏搏动 C (control bleeding) 控
3、制出血 O (operation) 手术治疗,V（ventilation)通气,保证呼吸道通畅，维持有效通气和给氧是危重病人的基本处置措施 鼻导管给氧 口咽通气管 气管插管 气管切开和呼吸机辅助呼吸 危重病人氧饱和度低于90%，宜尽快采取措施给予有效通气纠正缺氧,I (infusion）建立静脉通道，抗休克,通过输血输液扩充血容量及功能性细胞外液，防止失血的发生与恶化，在接诊严重多发伤伤员，根据受伤部位迅速选择合适的静脉通道，一般建立23个静脉输液通道，在15 30min内输注平衡液1000 1500ml及500ml右旋糖酐-70，并尽快完成交叉配血,P (pulsation) 心搏、脉搏,监
4、测心脏搏动，维护心脏的泵血功能，包括如下的监测： 血压-无创血压或有创血压监测 脉搏、持续床旁心电监护、心电图检查 中心静脉压 有条件可以开展Swan-Ganz导管监测 经皮血氧饱和度监测,C (control bleeding)控制出血,加压包扎，止血带，外固定夹板的使用 胸腹腔大出血-穿刺、腹腔灌洗、床旁B超、CT检查明确诊断，一经确诊立即手术,O (operation)手术治疗,争分夺秒的施行确定性手术，控制外科大出血，降低危重病人的病死率 手术包括脑出血开颅减压止血手术，脑梗塞溶栓治疗，以及心肌梗塞冠脉支架手术治疗等,重视生命体征的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 神志：GCS评分，8分为
5、重症 瞳孔：瞳孔缩小-有机磷农药中毒，毒品中毒；瞳孔不等大-脑疝；瞳孔散大固定，光反射消失-濒死表现 氧饱和度： 90%，采取有效措施纠正缺氧； 85%，必须使用呼吸机进行机器通气,重视生命体征的监测,尿量：正常30ml/h， 25ml/h少尿， 5ml/h无尿 皮肤粘膜：皮肤湿冷-休克，广泛出血点-DIC，皮肤紫绀-缺氧，皮肤黄疸-肝胆系统疾病,三、诊断,（一）病史 由于患者病情危重，询问病史宜简明扼要，重点突出，抓住对诊断和治疗有重要作用的关键点，同时要注意重要慢性病史的搜集,（二）症状和体征,1.主要的症状体征 急性呼吸困难，尤其是伴有三凹征、发绀和喘鸣者 抽搐，可能系颅脑损伤或复苏后缺
6、氧性脑损害等 昏迷，休克 严重出血，多发伤 高热，心悸,2.次要症状体征,清醒程度减退 胸痛 呼吸频率增快 出血 持续呕吐，腹痛 严重疼痛 发热,3.应注意的症状体征,定向力障碍 胸痛和腹痛 心动过速,（三）辅助检查,危重病人的检查力求简明快速，重点突出（包括肝肾功、电解质、酸碱平衡、凝血功能、血、尿常规等监测），原则上进行床旁心电图、X线、B超和胸腹腔穿刺检查，如需搬动行CT检查，应在病情稳定的情况下进行，同时告知家属风险,ABCDE程序和CRASH PLAN程序,在接诊危重病人时，必须强调维持呼吸循环功能的稳定，抢救生命才是第一位的 1.ABCDE程序 （1）A （ airway ）气道
7、（2）B （ breathing ）呼吸 （3）C （ circulation ）循环 （4）D （ decision ）决定 （5）E （examination ）检查,CRASH PLAN检查法,C （circulation）心脏及循环系统 R （respiration）胸部及呼吸系统 A （abdomen） 腹部脏器 S （spine） 脊柱及脊髓 H （head） 颅脑 P （pelvis） 骨盆 L （limbs） 四肢 A （arteries） 动脉 N （nerves） 神经,病情判断,第1类 需立即做紧急处理者 不明原因的窒息 机械原因引起的急性呼吸道梗阻 胸部开放性损伤，张力
8、性气胸 心包和心脏大血管损伤 颌面部损伤有可能引起窒息者 严重的心律失常，上消化道大出血,第1类 需立即做紧急处理者,外伤引起的失血性休克 内脏损伤和脱出 严重烧伤或呼吸道烧伤 严重的肌肉损伤-肢体毁损伤 伴意识障碍的闭合性颅脑损伤,第2类 可稍后处理者,血管损伤修补和重建（出血已控制情况下） 泌尿生殖道损伤 胸部创伤无呼吸困难者 烧伤面积25%者（度以上） 脊髓损伤需减压者,第2类 可稍后处理者,疑有脊髓损伤而无神经征象者 生命体征平稳的骨折 眼外伤 颌面部损伤无呼吸困难者,急危重症医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应
9、争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗，在我院建立严重创伤、心脑血管疾病的绿色通道 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命
10、危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道通畅 （3）有效吸氧鼻导管或面罩等 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液 （多选平衡盐液和糖水）,广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血容量 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命体征,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者
11、呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血容量（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 成人按压通气比例（单人,双人 复苏）:30：2 儿童：15：2 D 电击除颤+复苏药物（高级）,急诊危重病处理原则,一、首先判断病人是否有危及生命的情况 急诊医学强调预测和识别危及生命的情况
12、，不重于确定诊断，而以特定的疾病为研究中心的其他医学专科则是把确定疾病的诊断放在首要位置。这是急诊医学与其他专科的一个很大的区别 二、立即稳定危及生命的情况,急诊危重病处理原则,三、优先处理病人当前最为严重的急诊问题 急诊强调时效观念，更强调首先处理危及生命最为严重的情况，这就是“重病优先”原则，洞察周围的所有病人，优先处理最危重者 四、寻求完整、全面的资料,急诊危重病处理原则,五、选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查 六、确诊不一定是必要的 多数以胸痛或腹痛为主诉的病人在缓解之后离开急诊科时仍然诊断不明。但是在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理,急诊危重病处理原则,七、正确确定是否住院或能
13、否离开急诊回家 但要特别提醒大家，当一个已经回家的急诊病人重新回到您面前的时候，您一定要加倍小心，这个病人可能会有很危险的情况 八、充分满足病人的期望 急诊医生应该尽力尝试、尽可能地满足病人的要求。如果不能满足，就要作必要的解释，以寻求与病人家属的合作，建立良好的医患关系,急诊危重病处理原则,九、完整记录、充分反映病人在急诊科的检查、治疗和病情的变化情况 十、与其他科室医生的充分合作，危重病人及时会诊 十一、尽量使病人得到最全面和最好的急诊处理,危重病急症的抢救措施,1.保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难 氧疗：型呼吸衰竭：如ARDS肺水肿，吸入氧流量5L/min；型呼吸衰竭吸入氧流量 2L/min
14、 保持呼吸道通畅： 合理补液（晶体液），防止痰液浓缩、结痰 加强雾化吸入，祛痰药物 吸痰与体位排痰，应用支气管平滑肌舒张剂,应用呼吸兴奋剂；机械通气； 控制感染 2.维护心脏功能，保持血液循环 3.防治肾功能衰竭,4.防治脑水肿，保护脑细胞： 亚低温疗法 脱水疗法 高压氧疗法 高压脑灌注疗法-140160mmHg 钙拮抗剂 自由基清除剂 及时处理惊厥与抽搐 促进脑细胞功能恢复,5.积极治疗原发病，避免和消除诱发因素是防治危重病症恶化的关键： 控制和预防感染 清除致病因子 6.保肝，预防肝功能衰竭： 维持肝良好的血流灌注，控制感染，加强营养 使用药物时，注意避免对肝功能有损害的药物 注意补充维生素，如维生素K1 应用细胞活性药物,7.调整水电解质、酸碱平衡: 补充血容量 纠正酸碱平衡失调 补充电解质，纠正电解质紊乱 8.合理使用抗生素： 用量要适当，疗程要充足，避免滥用抗生素，严防副作用产生 注意配伍禁忌，抗生素联合应用时，原则上应尽可能地分开使用，强调综合性治疗 9.注意营养支持,谢 谢！,