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1、危重病监护,马 岳 峰,浙江大学医学院附属第二医院急诊科,急诊医学包括：院前急救、院内急诊、危重病医学 三 环 理 论 危重病医学是急诊医学的核心和关键,急诊医学的专业特点,整体系统论的方法论 解剖异常本身不死人，功能衰竭要死人 急重病诊治重功能/其他专业重解剖 “先开枪后瞄准”的临床思维 其他专业是“先瞄准后开枪”,认识方法倾向整体论,还原论 整体论 树木及其细化分析 + 森林及其生态研究 细胞学、基因、蛋白组学 各部功能间相互关联,倾向从生理功能角度认识人体,解剖与病理解剖 心血管系统 呼吸系统 消化系统（胃肠、肝） 肾与排泄系统 内分泌系统 生殖系统 肌肉骨骼 神经系统,生理与病理生理
2、循环 气体交换 内环境 中枢神经功能 代谢（肝、肌肉） 免疫 营养、消化、吸收 排泄 内分泌,急诊医学从功能储备看疾病,循环功能八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环、微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性 气体交换功能 体内气体状态、呼吸动作形式、WOB、V/Q状态气道通畅度、分泌物性状、排痰能力 胃肠功能 动力与运动、内外分泌、吸收、屏障、菌群生态,急诊医学从功能储备看疾病,内环境 有效ECF量、无效ECF 、酸碱、电解质、渗透压、蛋白、介质 免疫 网状系统综合强度、免疫细胞数量活性、对免疫源反应方式 中枢神经功能 皮层状态、脑干功能、疼痛强度、焦虑强度、肌力状态、神经递质活性,急诊医
3、学从功能储备看疾病,血液功能 Hb量与质、凝血机制、流变状态 肝功能：代谢、分泌、合成 肾功能：稀释、浓缩、排泌 营养代谢 营养摄入、氮平衡、代谢强度 内分泌 皮质功能、髓质功能、甲功、垂体、胰岛 .,对每种功能的储备进行描述,4 3 2 1 0 1 2 3 4 体温 MBP HR RR PaO2 pHa 血Na 血K Cr Hb WBC PaO2 共12项,APACH生理评分思路的引申,每项生理功能都按储备功能强弱区又分五级 A: Asymptomatic 无症状 B: Beginning of symptomatic 应激时有症状 C: Compensated 平时已有症状 D: De-c
4、ompensated 失代偿、衰竭 E： End-stage 终末期 每级功能都在努力寻找适当临床Markers,BV,A：正常：体重8%（4000-5000） 分布在容量血管、微循环、阻力血管 B：BV减少5-10%(200-400)，轻微运动后HR快 C：BV减少10-20%(400-800)，安静时HR D：BV减少20-40%，COBP低BV休克 E：BV减少40%（1600)以上，不输血不能救治,a-v短路开放度,A 正常，a-v短路仅因局部而开放 B 多量短路同时开放，程度不重，HR，SIRS C 多量短路同时开放，程度加重， CO与HR ，TPR明显，但BP、UO仍正常，Seps
5、is D - BP，Septic Shock，热休克 E Septic Shock 后期，冷休克,心功能的5级,NHA（纽约心脏病学会）基础上 I 无症状，日常活动不受限 II 日常活动后有轻度症状 III 轻微活动后有明显症状-如呼吸困难 IV 不活动休息时也有症状 E：对药物治疗不敏感,排痰能力,A：咳嗽反射灵敏，有痰能及时充分排出 B：咳嗽灵敏，痰能及时和充分自主排出，但较困难 C：咳嗽反射不灵敏，虽痰最终能自主排出，但不及时，如晨起痰多 D：不能将产生的痰全部自主派出 E：有痰，但基本不自主咳嗽,肝肾功能储备分级,肝 B：食欲、肝酶、体力 C：Bil升高、PT+A长 D：肝性脑病、腹水
6、 E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾 B：蛋白尿、BP、GFR C：Cr、BUN、水肿 D：尿毒症、酸中毒、高钾 E：尿闭、心衰,肝脑综合征程度分级,神志 体征 B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快 C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调 D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射 E 昏迷，不能叫醒 无反射，去大脑,胃肠功能,A：正常进食，储备充足 B：动力减退或紊乱，分泌与吸收减少但70%,免疫功能储备,A：正常 B：易感染，易过敏,如感冒、皮疹 C：慢性感染和FUO;恶性肿瘤早期;自身免疫 D：逐步升高的无名热，不伴有Seps
7、is的其它症状，淋巴细胞数量减少;恶性肿瘤后期及自身免疫病后期 E：对侵入抗原失去反应，如青霉素皮试、结核菌素试验等转阴或弱,感染状态的五级,A: 正常 B: SIRS C: Sepsis D: Severe Sepsis E: MODS,脑功能五级,A：清醒 B：嗜睡，但喊得醒 C：不清醒，但对轻刺激有反应 D：不清醒，仅对强刺激有反应 E：无意识，无反应，无反射,危重病人监护,危重病监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速作出明确诊断，及时发现潜在的危险，如心、肺功能的变化，包括可危及生命或可使病人致残的严重变化。 ICU、EICU、C
8、CU、NICU、SICU,ICU收治对象,ICU主要收治因急性脏器功能不全或有症状表明即将发生脏器功能不全，可能危及生命、需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护，并需医护人员提供不间断的医疗救治者。 ICU不收治：恶性肿瘤晚期、植物状态、慢性疾病无急性症状、急性传染病、精神病、高龄老年自然死亡过程、因某种原因放弃治疗者。,基本生命体征监测,（一） 血压 1 无创血压监测 最常用，注意并发症： 神经损伤 肱二头肌间隙综合征 输液受阻,基本生命体征监测,2.有创血压监测 动脉穿刺途径：桡A、肱A、足背A、腋A、股A 注意： Allens试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换测压部位
9、并发症： 血栓形成与动脉栓塞； 动脉空气栓塞； 渗血、出血和血肿； 局部或全身感染,有创血压监测注意事项： 有创血压较无创血压高520Hg，股动脉压较桡动脉压高1020Hg； 必须预先定标零点； 压力换能器应平齐第4肋间腋中线水平； 测压径路需保持通畅； 测压装置的延长管不宜长于100，直径应大于3,基本生命体征监测,（二）体温 正常血温肛温腋温(每级相差0.5) ICU中仅有30%病人体温正常 40%病人体温37.6（直肠温度） 30%病人体温36.8（直肠温度）,三、 生命体征监测,（二）体温,1 体温计类型 水银体温计 液晶显示体温计 温差电偶与半导体体温计 零点热流体温计 生物遥测体温
10、计 红外线探测鼓膜体温计,三、 生命体征监测,（二）体温,2 体温测量部位 舌下测温 腋下测温 直肠测温 食管测温 鼓膜测温 膀胱测温 中心静脉测温 大拇趾测温,三、 生命体征监测,（二）体温,中心体温：是指下丘脑控制的深层体温，它不随环境温度而变化 中心体温代表一个生理学概念，而非解剖学位置 直肠、膀胱和鼓膜温度相对接近中心体温 大拇趾温度与中心体温之差是监测血流灌注的指标，可以评价外周循环状态,亚低温治疗,适应证 颅脑创伤 脑出血、脑缺血 蛛网膜下腔出血 心肺复苏 高热惊厥 新生儿缺血缺氧性脑病,亚低温治疗脑保护机理,降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积； 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制
11、内源性毒素产物对脑细胞的损害； 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用； 减轻弥漫性轴索损伤； 改变脑缺血后各种酶的活性，减轻缺血性神经元的损伤； 抑制神经元的凋亡； 抑制脑损伤缺血缺氧后的炎性反应。,脑温的监测方法,直接测量法 间接测量法 中心温度 口腔温度 鼓膜温度 直肠温度 膀胱温度 颞肌温度 理想的降温程度： 直肠温度32.533 脑温或中心温度3334,亚低温降温方法,有效的全身性降温方法为物理降温与冬眠肌松剂相结合： 深昏迷患者作气管插管或气管切开； 呼吸机辅助呼吸； 静脉滴注冬眠肌松合剂 生理盐水100ml+万可松100mg（515ml/h） 生理盐水100ml+盐酸吗啡100
12、mg(10ml/h) 合理使用冰毯降温。 最近有研究表明血管内降温方法安全有效,亚低温降温时机与复温方法,降温时机：发病尽早开始亚低温治疗，疗程2472小时，有颅高压者颅内压正常后再持续24小时。 复温方法：采用自然复温法，一般每46小时复温1，在复温过程中可适当肌松剂或镇静剂，以防肌颤导致颅内压升高。,亚低温治疗的并发症,心率减慢、血压下降、各种心律失常，复温性低血压； 复温速度过快易引起颅内压增高； 血粘度增多和凝血功能障碍； 低血钾症； 低温期间免疫功能受抑制； 低温状态下，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制； 亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增加和血小板降低。,基本生命体
13、征监测,3.脉搏 脉率 脉律 紧张度 强弱 对称 脉的波形,图1 正常动脉波形,图2 异常动脉波形,基本生命体征监测,4.呼吸 呼吸运动 呼吸频率与节律 呼吸音 呼吸道通畅情况,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,1适应证和禁忌证 CVP可评估血容量、前负荷、右心功能 常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合症 禁忌证： 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,2穿刺途径 首选颈内V、其次为股V、颈外V、锁骨下V 右侧胸膜圆顶较
14、左侧低，右侧颈内V穿刺点到乳头的连线与颈内V的走向平行，右侧颈内V比左侧粗右颈内V是首选途径,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,3穿刺插管工具 单腔套管针，成人用16G，长15 穿刺针18G，长510 导引钢丝，长3045,颈内静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,4测量CVP装置,图3 测量CVP装置,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（1） CVP的正常值512H2O CVP1520H2O 提示右心功能不全,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（2） 影响CVP升
15、高的因素 右心房及左或右心室心力衰竭、房颤、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压升高、各种心脏病，其他如交感神经兴奋、应用血管收缩剂、缺氧和肺血管收缩、气管插管和气管切开、病人挣扎和骚动，使用正压呼吸,血流动力学监测,（一）中心静脉压（CVP）监测,5CVP的临床意义,（3） 影响CVP下降的因素 低血容量性休克 神经性和过敏性休克 使用血管活性药物 麻醉过深,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,1生理基础,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,2适应证和禁忌证,（1） 适应证 左心功能不全（EF40%或CI2.0Lmin
16、-1m-2） 心源性、低血容量性、感染性休克或多脏器功能衰竭 严重缺血性心脏病 近期心肌梗死或心绞痛不稳定 大量失血或体液改变 低心排综合征 心脏大血管手术估计大出血或大量体液丧失 右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患 血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持 主动脉手术需钳闭主动脉者,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,2适应证和禁忌证,（2） 绝对禁忌证 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄 右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成） 法乐四联症 （3） 相对禁忌证 严重心律失常 凝血障碍 近期置起搏导管者,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,（1） 结
17、构 漂浮导管管腔分四个部分： 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化,图5 Swan-Ganz漂浮导管的结构,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,3Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途,（2） 用途, 测定各处心腔内压力 通过热稀释法测定心排量 采集中央循环各处血液标本 测定人体中央温度 进行右心房输液和给药 其他：记录心腔内心电图、起搏；持续混合静脉血氧饱和度 监测；持续监测心排量、确定右心室
18、射血分数,计算各种血流动力学和氧代谢指标,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,4插管途径及方法,（1） 结构,插管途径： 右颈内静脉、 贵要静脉、 股静脉 导管深度（）： 1520 左60，右50 70 颈内静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉肺小动脉分支,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,4插管途径及方法,最佳嵌入部位应在 左心房水平肺动脉第一分支,图7 插管最佳嵌入部位,血流动力学监测,（二）肺动脉导管监测,导管嵌入满意部位的标准： 冲洗导管后呈现典型的肺动脉压力波形 气囊充气后出现PAWP波形，放气后又现PA波形 PAWP低于或等于PADP,压力及波型改变,可测得参数,中心静脉压 右心室压
19、 氧代谢测定 肺动脉压 肺毛细血管锲压 心输出量及外周血管阻力,常用血流动力学指标, 心腔各处压力：CVP、RAP、RVP、PAP、PWP 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 每搏量（SV）和每搏指数（SVI） 外周血管阻力（SVR）和外周血管阻力指数（SVRI） 肺血管阻力（PVR）和肺血管阻力指数（PVRI） 左、右心室作功指数（LVWI、RVWI） 左、右心室每搏作功指数（LVSWI、RVSWI）,血流动力学临床应用,1.急性心肌梗死的Forresterwv 分型：依据PCWP在18mmHg上下、CI在2.2/(min.m2)左右分为四组。 第一组：PCWP18mmHg，CI2.2/(m
20、in.m2)，无合并 症，不需特殊处理，预后好； 第二组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示肺充血，血压正常者予以利尿剂，血压偏高者予以血管扩张剂； 第三组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示低心排和组织灌注不足，如右心梗死，心率快者给予扩容治疗，心率过慢者可行起搏器治疗； 第四组： PCWP18mmHg，CI2.2/(min.m2)，提示心源性休克，应予综合治疗，如主动脉内球囊反搏，预后差。,血流动力学临床应用,2. 判定低血容量 急性心梗早期因病人因病人迷走反射亢进、大汗、低血压等，表明有低血容量存在。当PCWP18mmHg，为低血容量状态，
21、为保持急性心梗病人最佳心排血量，PCWP在1518mmHg最合适。,血流动力学临床应用,3. 右心室梗死 右心室梗死往往合并有左心室梗死，其血流动力学改变为RAP10mmHg，RAP/PCWP0.8，右室压力曲线呈平方根号，右室梗死往往左心室充盈压低下，而受损之左室对充盈压的改变十分敏感，很容易发生低心排，一般应扩容，使PCWP保持在20mmHg为宜。,血流动力学临床应用,4. 指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗： 根据PCWP、CI、LVEF以及外周阻力的变化选择用药。,血流动力学临床应用,5. 鉴别急性心肌梗死合并急性室间隔或急性乳头肌断裂： 因为两者均可导致急性左心功能不全。前者表现为
22、急性左向右的心室水平分流，右室及肺动脉水平的分流则可见血氧递增；后者为急性二尖瓣反流，PCWP表现为巨大的V波。,血流动力学临床应用,6. 鉴别肺动脉栓塞与心源性休克： 前者肺血管阻力增高，肺动脉舒张压升高，PCWP正常；后者PCWP升高，几乎与肺动脉舒张压相等。,血流动力学监测,（三）心内各处正常压力（Hg）,血流动力学监测,（四）导管检查的并发症,1 心律失常 2 气囊破裂 3 血栓形成和栓塞 4 肺栓塞 5 导管扭曲、打结、折断 6 肺出血和肺动脉破裂 7 感染,导管感染败血症的原因,穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入导管尖端 输注液体及装置被细菌污染 全身其他部位感染灶的蔓延 常
23、见病原菌为革兰氏阴性杆菌或真菌,注意事项,1、严格执行无菌操作 2、熟练掌握器械的使用方法和穿刺点的解剖结构 3、严格执行导管护理常规，防止导管感染等并发症 4、凡有导管阻塞或感染迹象时，应立即拔除,血流动力学监测增加患者病死率,Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The
24、effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897,血流动力学监测为何不能改善预后,不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确 仪器定标错误, 或传感器位置错误 获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素 CXR, 尿量, 血清白蛋白 采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时
25、拔除PAC,PiCCO plus容量监护仪,PiCCO .简便 - 安全 - 快速 - 明确,PiCCO技术,什么是PiCCO技术？,pulse indicator continous cardiac output,什么是PiCCO技术？,PULSION公司推出的新一代容量监测仪 其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术 该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO) 同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW),PiCCO的主要测量参数有哪些？,热稀释参数（单次测量） 心输出量 CO
26、/ CI 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数 PVPI 脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量 PCCO / PCCI 每搏量 SV / SI 动脉压 MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR 每搏量变异 SVV,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 24C)生理盐水,中心静 脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管如插在股
27、动脉内,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),热稀释法测定CO: PiCCO vs. PAC,基本原理：容量测定,温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。 Global Enddiastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBV Extravascu
28、lar Lung Water EVLW,基本原理：容量测定,ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。 ITTV=MTtTDaCOTDa=ITBV+EVLW；ITBV=GEDV+PBV； GEDV=RAEDV+RVEDV+ LAEDV+LVEDV,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数,全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积,胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。,
29、血管外肺水,血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量，可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,胸腔内的容积组成,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (MTt 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 = ITTV PTV,容量的测量原理,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积(ITTV) ITTV = CO x MTtTDa,肺内总热容积(PTV) PTV = CO x
30、 DStTDa,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDV ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF), 在一定程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 x SV / GEDV,血管外肺水的测定,当EVLW增加 100%时, 胸片才会发生改变 Bongard FS, Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin
31、BD, Chest 1984 确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异 Rubenfeldet al, Chest 1999,血管外肺水的测定: EVLW,放射影像学(radiology) 指示剂稀释技术(indicator dilution technique) 显像技术(imaging technique) 重力测定技术(gravimetric technique),血管外肺水,血管外肺水（EVLW）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实 血管外肺水（EVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿
32、远远优于胸部X线 肺血管通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因 PVPI = EVLW / PBV,隐匿性肺水肿的检测,原发性与继发性ARDS/ALI的鉴别,患者人群(n = 10) 原发性ARDS/ALI (n = 4): 肺炎, 误吸 继发性ARDS/ALI (n = 6): 全身性感染 评价指标 ITBVI EVLWI PVPI (EVLW/ITBV),Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO syst
33、em enable one to differentiate between direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673),原发性与继发性ARDS/ALI的鉴别,Morisawa K, Taira Y, Takahashi H, Matsui K, Ouchi M, Fujinawa N, Noda K. Do the data obtained by the PiCCO system enable one to differentiate be
34、tween direct ALI/ARDS and indirect ALI/ARDS? Critical Care 2006, 10(Suppl 1):P326 (doi: 10.1186/cc4673),SIRS及ARDS: 肺血管通透性与肺水肿,Tagami T, Kushimoto S, Atsumi T, Matsuda K, Miyazaki Y, Oyama R, Koido Y, Kawai M, Yokota H, Yamamoto Y. Investigation of the pulmonary vascular permeability index and extrav
35、ascular lung water in patients with SIRS and ARDS under the PiCCO system. Critical Care 2006; 10(Suppl 1): P352 (doi: 10.1186/cc4699),血管外肺水的测定,胸片, 氧合障碍及PAWP与EVLW之间的相关性很差 床旁测定EVLW为危重病患者的诊断, 随访及治疗评估提供了新的方法,动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数 通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV),SV,连续心输出量测定: PiCCO
36、,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,P mm Hg,PCCO is displayed as last 12s mean,心输出量和全身循环阻力,由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压, 可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR): CO = 每搏量 x 心率 SVR = (平均动脉压 中心静脉压) / CO,每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,
37、SVV (30秒) =,SVmean,对扩容反应的预测性: CVP vs. SVV,Sensitivity,1 Specificity,Berkenstadt et al, Anesth Analg 2001; 92: 984-989,- - - CVP _ SVV,PiCCO plus系统连接示意图,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25
38、35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,范围来自临床实践，仅供参考,PiCCO技术的临床应用诊断治疗树,*不保证与您的病人完全一致,全心舒张末容积 或胸腔内血容积,血管外肺水,每搏量变异,案例 # 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜
39、下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,超声检查 ： 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够 此时已经补液 3487 ml,低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆 之前补液 血代 Hartmann液,补液后 SVV（每搏量变异）下降,来自案例 # 1的经验 病人生命体征正常时
40、，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低,案例 # 2,20岁男性，发生摩托车祸 在入院后的2-3天内神经方面的损伤没有好转,入院第4天，病人出现严重的低氧血症 PEEP 加压至 16 压力控制通气（PCV） 反比通气（IRV） 一氧化氮（NO）吸入 振荡呼吸 PaO2/FiO2 仍然只有 80 !,出现血流动力学参数不稳定!,是否对此病人进行补液治疗?,低氧血症，低血压，心动过速，中心静脉压低,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVi = 1200 ml/m2 (800-1000),SVV = 10-
41、12% (正常低于10),EVLWi = 19-23 ml/kg (正常10),插入一条PiCCO导管,治疗方法：给予积极的利尿治疗，并用小剂量去甲肾上腺素维持血压 治疗开始后的2天内： ITBVi 降低至 680 ml/m2. SVV 升高至 18-20%. CO 降低至 6-8 l/min. EVLWi 降低至 16 1296 ml/kg.,PaO2/FiO2 增加至 300 停止给予NO 通气模式改为压力支持通气（PSV）,高CO和高前负荷可以与低血压和低CVP并存,来自案例 # 2的经验,即使病人的血流动力学不稳定，测量EVLW对于治疗肺水肿也有很大的帮助,PiCCO技术有什么优点？,
42、导管不经过心脏，创伤更小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏 直接给出容量参数， 无需对其它指标（如压力）进行翻译 不受机械通气等外部压力变化的影响 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况,避免X线造成的困惑 技术容易掌握，并发症少 适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上） 节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上,呼吸监测,（一）呼吸力学监测指标,1气道压力监测指标,气道压力过高或过低对机体都不利： 通常将高压报警设定在比PIP高1.0kPa的水平上，气道压力的增高与肺部顺应性
43、的降低或气道阻力的增加有关； 通常将低压报警设定在0.51.0kPa水平，气道压力降低的常见原因为患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,呼吸监测,（一）呼吸力学监测指标,1气道压力监测指标,（1）气道峰压（PIP） 在吸气末测得的整个呼吸周期中气道最高压力，正常值为0.91.6kPa，若高于4.0kPa，则易发生气压伤 （2）平均气道压（Paw） 为单个呼吸周期中的平均压力，能预计平均肺泡压力的变化，及吸气和呼气阻力之间的关系 （3）平台压（Pplat） 是吸气后屏气时的压力，正常值为0.51.3kPa，若高于3.5kPa，则易发生气压伤，影响肺内血循环,呼吸监测,（一）呼吸力学监测指标,1气道
44、压力监测指标,（4）呼气末正压（PEEP） 在呼气相也给气道一定气压使其呼气末仍保持高于大气压的正压，多用于治疗ARDS和肺水肿 （5）内源性呼气末正压（PEEPi） 反映肺过度充气状态，患者在下一次呼吸前，不能将气体完全呼出，气体滞留肺泡，产生PEEPi，可引起肺部气压伤、增加呼吸功、呼吸机对抗、影响血流动力,呼吸监测,（一）呼吸力学监测指标,2肺容量监测指标,（1） 肺容量监测 （2） 功能残气量 （3） 顺应性 正常人胸廓总顺应性为100ml/cmH2O 肺顺应性为200 ml/cmH2O,肺顺应性(lung compliance, CL),CL指单位经肺压改变时所引起的肺容量变化。 静
45、态顺应性(Cst)：0.1660.246L/cmH2O 动态顺应性(Cdyn)：0.230.35L/cmH2O 意义：1 评价肺组织弹性 2 检测小气道疾患 3 指导机械通气模式的调整和PEEP的应用,呼吸监测,（一）呼吸力学监测指标,3气体流量监测 4呼吸类型监测 5气道阻力监测 正常人吸气阻力为1.23cmH2OL-1s-1 呼气阻力为1.27cmH2OL-1s-1 RAW=（PpeakPplat）/V 6呼吸功 反映患者呼吸肌后负荷水平的指标 正常人WOB为0.30.5J/L，WOB0.7J/L是撤机的标准,（二）氧动力学监测,氧输送是每分钟运输给组织的氧气量，由心输出量（CO）、血红蛋
46、白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定。 氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量，不同的组织氧气消耗量不同。高代谢组织（如心脏）氧气消耗量较多，而低代谢组织（如皮肤）氧气消耗量较少。正常情况下，组织仅利用所运输氧的25%。在应激的情况下，组织代谢增强，回到心脏的氧就少了。,（二）氧动力学监测,身体内环境的稳定是靠氧输送和氧消耗的平衡来维持的。当氧供（氧输送）减少或氧需（氧消耗）增加时，这一脆弱的平衡就受到威胁。一旦失去平衡，代偿机制就被激活，以确保得到足够的氧气，满足组织的代谢需要。那些立即起作用的代偿机制包括增加CO和增加组织摄氧量。,（二）氧动力学监测,休克的定义为存在继发于全身氧输
47、送（DO2）和氧需之间失衡的组织低氧血症。在初始的治疗中，用生理指标如血压、心率和尿量来指导复苏。即使使这些指标达到正常，DO2和氧需之间的严重失衡会导致全身组织的低氧血症。这种全身低氧血症如果不给予处理会导致无氧代谢，乳酸生成及氧债。氧债的程度和持续时间涉及到多器官系统衰竭的形成和死亡率的增加。,呼吸监测,（二）氧动力学监测,1动脉血氧分压（PaO2） 2动脉血氧饱和度（SaO2） 3动脉血氧含量（CaO2） 正常为150230ml/L 4P50 指pH=7.4，PaO2=5.3kPa时，SaO2为50%的PaO2值，正常为3.23.7kPa P50反映了血液转运氧的能力和Hb对氧的亲和力
48、P50增加，氧离曲线右移，Hb与氧结合力下降，有利于组织供氧 P50减少，氧离曲线左移，Hb与氧结合力增加，不利于氧在组织细胞中的释放,（二）氧动力学监测,5混合静脉血氧分压 ：反映组织供氧情况，CvO2正常110180 ml/L 混合静脉血氧饱和度(SVO2)正常65%75%,SvO2混合静脉血氧饱和度,SvO2的变化就反映CO、VO2、Hb全身代谢的变化,而在心功能异常病人中,上述四个因素的变化往往是迅速和剧烈的。临床观测证明, SvO2的改变与病人症状的改善相平行,其升和降多发生在 CO、 HR、 SVR 、PAP及MAP改变之前。,（二）氧动力学监测,6. 中心静脉氧饱和度(SCVO2) SVO2：测量上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉回流 SCVO2：测量上腔静脉 生理状态下， SVO2 SCVO2，因为肾血流量较高，而氧用量较少；病理状态下，如败血症、休克、心衰、脑外伤， SVO2 SCVO2，因为重要脏器血流量增大，氧耗大。 但研究显示，