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1、吞咽障碍诊治 在昏迷患者中的重要作用,郑州市口腔与吞咽重点实验室主任 郑 州 大 学 吞咽障碍研究所所长 郑州大学第四附属医院康复医学科,曾西,内容,相关概念,1,吞咽评估,2,吞咽治疗,3,4,营养支持,1,吞咽评估,2,吞咽治疗,3,4,营养支持,相关概念,双侧大脑半球 弥漫性病变,上行网状 激活系统,昏迷,意识水平下降 意识内容缺失,随意运动的准备期吞咽障碍 随意运动的口腔期吞咽障碍 意识内容缺失认知期障碍 咽期启动障碍 吞咽反射减弱 保护性咳嗽反射减弱,昏迷患者吞咽障碍特点,昏迷鉴别,并发症,目的,安全 营养 注： 不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、反复心脏病发作
2、等临床问题，可能与吞咽障碍相关。,1,吞咽评估,2,吞咽治疗,3,4,营养支持,相关概念,咳嗽反射评估,方法： 用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。 判定： 刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。 注意： 刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。,筛查,饮水试验 -1983年首创（日本洼田俊夫） -评价一定时间内饮30ml水有无呛咳及是否一次完成,改良（昏迷）：清洁口腔-半卧位-颈部稍屈-灌入温开水3-5ml-观察： -吞咽启动时间 -有无呛咳 -口腔有无残留 -口角有无外溢,吞咽造影评估,-1965年首次用于吞咽障碍研究（Donner等） -优点：区分误吸与渗漏 评价误吸严重
3、程度 发现隐性误吸 指导患者调配不同粘稠度的食物 帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势 -不足：操作具有放射性 存在误吸造影剂的风险 不能定量测定误吸量 不能定量分析咽肌收缩力和食团内压 不能反映咽部感觉功能,注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管,影像学评估方法-,超速CT和电子束体层摄影 -形成动态横断面图像 -有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系 -更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用 fMRI -检测吞咽的神经机制 -反映吞咽的功能性神经定位 -对吞咽大脑皮质进行功能重建,影像学评估方法-,胃肠内镜 -诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显 -对部分
4、潜在食管蠕动障碍患者有一定意义,其他评估方法-,肌电图检查 -确定是否存在神经失用或轴突断裂 -诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常 -评价预后 测压检查 -食管障碍性疾病重要评估手段 -有利于判断失弛缓症与食管痉挛 -对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一定参考价值,食管测压仪,1,吞咽评估,2,吞咽治疗,3,4,营养支持,背景现状,代偿性措施,食物调制 -调整食物质地和软硬度 -以不引起误吸、安全顺利进食为原则 -常用食物形态：软质、糊状、浓稠流质、稀流质 如：“蒸藕粉”具备柔软、易变型、不松散、滑润的特点 姿势调整 -可改善或消除吞咽时的误吸 -健侧半坐卧位、仰头吞咽、低头
5、吞咽、转头或头旋转吞咽、空吞咽与交互吞咽 一口量及进食速度 -合适的入口量可避免误吸发生 -不同恢复阶段的一口量不同 -进食速度影响吞咽安全性,功能训练- Rood治疗技术,概念 利用各种刺激（口腔触觉及压觉、味觉、温度觉等），增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性，促进吞咽器官感觉及运动功能改善的一种治疗技术。 适应症 适应于认知期、准备期、口腔期、咽期吞咽障碍患者。对痴呆、失用、昏迷、植物状态等障碍患者治疗优势更加明显。,Rood技术,-温度、触觉刺激 -餐具刺激 -感觉刺激与运动功能协调训练 -擦刷刺激 -叩击刺激 -冷按摩 -柠檬冰刺激 -触觉刺激 -食物刺激 -分区域刺激 -辣椒素刺激
6、 -薄荷脑刺激,电刺激治疗,-电刺激无法准确再现自然吞咽运动过程 -电刺激产生的运动仅是原始的 -电刺激治疗同主动的功能训练及日常生活活动有本质的不同 迄今为止，现有证据表明电刺激对吞咽障碍治疗效果非常有限,阻滞治疗,舌咽神经阻滞治疗 星状神经节阻滞治疗 -协调中枢与外周神经调控 -整合吞咽相关器官感觉及运动功能 -真性球麻痹患者疗效确切的治疗方法 肉毒毒素阻滞治疗 -流涎症 -食管上括约肌失弛缓症 -贲门失弛缓症 -弥漫性食管痉挛,导管球囊扩张术,适应症 -食管先天性狭窄 -化学灼伤性狭窄 -肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄 -消化性狭窄 -贲门失弛缓症 -弥漫性食管痉挛 对食管机械性狭窄患者，扩张效果肯定，对功能性失弛缓患者，长期效果待进一步证实,1,吞咽评估,2,吞咽治疗,3,4,营养支持,背景现状,营养-,营养是疾病恢复的基础 营养不良影响原发病恢复，降低免疫力，恶化疾病转归甚至死亡 营养支持贯穿治疗始终 肠内营养是营养支持首选的治疗手段,营养-,不同的胃肠营养支持方式对患者的营养状况的改善结果不同 不合理的胃肠营养支持方式会导致多种并发症,IOE法,-吞咽障碍不可恢复的患者长期营养支持 -吞咽障碍患者的过渡阶段营养支持 -昏迷患者最重要治疗措施,IOE禁忌症,食道中下段梗阻者 不宜肠内营养性疾病,