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1、2019/6/20,1,第十章 老年人的用药问题,2,为何要重视老年人用药？,社会人口老年化加剧 老年人用药机会多 药物不良反应随年龄而增加,第一节 概述,2019/6/20,3,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿， 其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。 联合国已将每年10月1日定为国际老人节，1999年为国际老人年。,社会人口老年化加剧,2019/6/20,4,中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2
2、%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全国人口的10%，进入老年型社会。 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长最快。,2019/6/20,5,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大的课题之一。,2019/6/20,6,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人
3、使用更多的药物。,老年人用药机会多,老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。,2019/6/20,7,在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的不服用任何药物。 妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。 老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至 17次的处方。 在我国也大致是相同状况。,2019/6/20,8,因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力
4、学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。 老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。,2019/6/20,9,药物不良反应随年龄而增加 在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。 可见 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。,药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？,2019/6/20,如何重视老年人用药？,针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动
5、学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。 其研究目的是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量，提供老年患者合理用药的科学依据。,10,老年药理学,2019/6/20,11,衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）,第二节 衰老的特征与学说,2019/6/20,12,遗传程序学说(genetic programtheory) 自由基学说(Free radical theory) 免疫学说(immunological theory) 交联学说(cross linkage theory) 端粒缩短学说(short-tel
6、omere theory),衰老的学说,2019/6/20,13,老年人的生理、生化特点,（一）各器官系统的变化 神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。 内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少,第三节 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化,2019/6/20,心血管系统：脂肪与结缔组织增加 ，心搏出量与心输出量降低。 消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。 呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2
7、的敏感性下降。,14,2019/6/20,15,泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。 免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。 其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加。,2019/6/20,16,胃粘膜萎缩，胃酸降低； 胃肠排空减慢（左旋多巴吸收/ VitB6）； 胃肠活动度降低； 胃肠及肝血流下降； 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；,2019/6/20,第四节 老年人药动学与药效学的特点,老年人药代动力学特点,导致药物吸收下降
8、，易出现胃肠道不良反应。,吸收（absorption）,17,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。 对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 )。（见表1） 与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）,2019/6/20,分布（distribution）,18,表1 身体组分与功能的变化,2019/6/20,19,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,2019/6/20,20,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2
9、）,2019/6/20,21,代谢(metabolism),2019/6/20,2019/6/20,22,表3 老化对肝内药物代谢的影响,23,排泄(excretion),2019/6/20,24,老年人肾排泄减少的药物,2019/6/20,25,表4 老化对药物体内过程的影响,2019/6/20,26,老年人药效学特点,2019/6/20,对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5 对心血管系统药物反应性：详见表6 对糖皮质激素、降血糖药物的反应：详见表7 药物不良反应增多,27,表5 老化对中枢神经系统药物效应的影响,2019/6/20,28,对心血管系统药物反应性： 心脏传导减慢或阻滞，对
10、-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。 详见表6,2019/6/20,29,应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。 详见表7。,2019/6/20,对糖皮质激素、降血糖药物的反应：,30,药物不良反应增多,2019/6/20,随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中
11、间。,31,2019/6/20,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的机会。 老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应的发生率及严重程度增加。 依从性下降使不良反应的发生率增加。,药物-疾病相互作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。 临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。,2019/6/20,32,这些问题可以选择更安全的替代药而得以避免。,表8 重要的药物-疾病互相作用（1）,2019/6/
12、20,33,表8 重要的药物-疾病互相作用（2）,2019/6/20,34,35,药物-药物互相作用,研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。 （如奎尼丁-地高辛互相作用）。 地高辛经常用于老年人,奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。 在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒的危险性。,2019/6/20,表9 重要的药物-药物相互作用举例 （药代动力学相互作用）,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令 茶碱 甲氨喋呤,2019/6/20,36,37,表9 重要的药物-药物相互作用举例
13、（药效学相互作用）,特异性受体介导药相互作用,2019/6/20,表9 重要的药物-药物互相作用举例 （药效学相互作用）,非特异性药效学相互作用,2019/6/20,38,39,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。,2019/6/20,第五节 老年患者用药基本原则,40,有效处方的指导方针,让病人将所有的药物带来； 临时医嘱限于用来治疗轻症； 选用一种药可能治疗一种以上的病症； 开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互
14、相作用； 以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量； 仔细观察病人的药物不良反应； 指导病人有关药物治疗事项； 鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性； 定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物； 对药物治疗的疗程规定好现实的期限。,2019/6/20,2019/6/20,41,药物选择：明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。,老年人的用药原则,给药方案应个体化，必要时应TDM 。,恰当联合用药。,掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。,控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药。,提高对用药的依从性。,42,表10 药物类型对老年人用药顺
15、从性的影响,（217例患者统计，平均年龄70岁）,2019/6/20,43,老年患者服药依从性特点,服药的顺从性,2019/6/20,如何提高老年患者服药的依从性？,44,影响顺从性的因素,2019/6/20,如何提高老年患者服药的依从性？,（1）抗生素 老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。 老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。 老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，
16、不超过14d。,老年人慎用药物,2019/6/20,45,46,（2）洋地黄类药物 治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。 心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。,2019/6/20,47,（3）降压药 治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞； 甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。,2019/6/20,48,（4）催眠药 巴比妥类药物会导致老人轻度不安
17、甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，易在体内蓄积。 老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等。 应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。,2019/6/20,49,（5）噻嗪类药物 奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。 三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。,2019/6/20,50,（6）抗凝剂 老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血。 消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等。,2019/6/20,51,（7）麻醉药 老年人必
18、须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。 度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象。,2019/6/20,52,（8）-受体阻断剂 心得安在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。,2019/6/20,53,（9）麻黄、甘草和大黄 麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留； 甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。 大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。,2019/6/20,54,谢谢！,2019/6/20,