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1、第13章 抗心绞痛药 （antianginal drugs）,心绞痛（angina pectoris）简介及分类： . 稳定型心绞痛（stable angina） 又称典型性心绞痛或劳累型心绞痛。 . 变异型心绞痛（variant angina ） 又称冠脉痉挛型心绞痛。 . 非稳定型心绞痛（unstable angina, UA ） 若呈恶化发展，可致心肌梗死 心脏血供特点：舒张期灌注；血管舒缩主要受局部代谢产物调节,心肌缺氧否取决于“供”和“耗” 。 供:冠脉舒张状态、畅通及适宜舒张压。 耗:影响因素： .室壁肌张力 .每分钟射血时间（每心动周期中收 缩期心率） .心肌收缩力 简化为:收缩
2、压心率左室射血时间 抗心绞痛药通过各种途径降低氧耗和/或增加冠脉血供，发挥作用。,一、硝酸酯类和亚硝酸酯类 （nitrates and nitrites）,硝酸甘油 （nitroglycerin） 因首关消除强（90%），多采用舌下含服, 25min起效，维持1030min。 一、药理作用、临床应用及作用机制 通过平滑肌舒张作用而产生： . 扩张血管 全身血管尤其是容量血管产生迅速明显扩张，降低心脏前、后负荷。,2. 抗血小板聚集和粘附 3. 抗心绞痛作用及应用 （1）扩张冠脉，并产生冠脉血液重新分配，增加缺血区血供： 因回心血量减少，心室容积和室壁肌张力降低，有助于缺血严重的心内膜下区域的灌
3、流。 扩张输送血管和侧枝血管。因缺血、缺氧，局部代谢产物堆积而高度扩张的缺血区血管可获更多的血液灌流。,作用机制： 与平滑肌及血管内皮细胞中硝酸酯受体结合，被受体中的巯基还原释放出NO，NO可激活鸟苷酸环化酶，cGMP生成增多，cGMP依赖性蛋白激酶活化，肌球蛋白轻链去磷酸化，平滑肌松弛。 NO亦可抗血小板聚集、粘附。,二、不良反应及注意事项,扩张血管而致的头痛、颜面潮红、眼内压升高多见，青光眼慎用。剂量较大可引起体位性低血压及反射性心脏兴奋，后者可能使心绞痛加重。 连续用药可出现耐受性，可能与受体中巯基被耗竭有关。应避免。,硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）,除起效较
4、慢，并因两种代谢物仍有活性而维持时间较长（约1 h）外，余均同硝酸甘油。剂量个体差异大，不良反应多，较少使用。缓释剂可口服.,二、肾上腺素受体阻断剂,一、抗心绞痛作用及应用 心绞痛时交感张力升高，用受体阻断剂后： 1. 降低心肌氧耗 阻断心脏1受体，心率减慢，心肌收缩力减弱。还可使外周阻力（后负荷）下降。是该类药抗心绞痛的主要环节。 此外，抑制心肌脂肪分解，增加对葡萄糖的摄取利用，减少氧耗。并促进氧合血红蛋白解离出氧。,2. 增加缺血区血供 心率变慢，舒张期延长，有利于心肌血液灌流；此外，心肌氧耗减少，非缺血区血管收缩而缺血区血管仍扩张，血液向缺血区转移。 但因对回心血量无影响，而心肌收缩力又
5、降低，可能使心室容积略增大及射血时间延长，为增加氧耗的因素。但总效果仍为降低氧耗。,用于稳定型及不稳定型心绞痛治疗，尤其伴高血压和心动过速者更适用。但不宜用于变异型心绞痛，因冠脉受体阻断可能加重血管痉挛。 二、不良反应及注意事项 同前。因可诱发心衰尤应注意勿用于心功不良者。长期用药后不能骤停，以免诱发心绞痛加剧，甚至心肌梗死。 新型和受体阻断剂卡维地洛（carvedilol）亦用于心绞痛治疗。,普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为： 普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加 硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加。,三、钙拮抗药,一、抗心绞痛作用及临床应用 1. 扩张血管 阻滞钙离子内流，松弛血管平滑肌，血管扩张，外周阻力降低，减轻心脏前、后负荷，降低氧耗; 增加冠脉血供。 2. 频率依赖性钙拮抗药还可减慢心率、降低心肌收缩力，亦可减少氧耗。 3. 避免缺血、胞内钙超载致心肌损伤。 可用于各型特别是变异型心绞痛治疗。,抗心绞痛药常合并用药以取长补短。其中最常采用： 1. 硝酸酯类 + 受体阻断剂 2. 钙拮抗药 + 受体阻断剂 合并用药时要注意监测血压，尤其是舒张压勿过低，以免影响冠脉灌流。,