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1、浙江中医学院附属新华医院 何兆春,四 诊,一 望诊,【目的要求】 掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色 所主病证的特征及临床意义。 熟悉常见异常形体、姿态的表现。 了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。 掌握舌诊的方法，正常舌象、异常舌象的表现及其一般临床意义。能够识别临床常见舌象。 熟悉舌的结构，舌诊原理。,【望诊的定义】 望诊 是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现 、舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。,望 诊,全身望诊(望神、色、形体、姿态),局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、 二阴、皮肤),望排出物(望痰涎、呕吐物、
2、二便等),望小儿指纹(附：望鱼际络脉、爪甲),舌诊,【内容】,全身望诊,全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神是人体生命活动的总称。 其概念有广义、狭义之分：广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命；狭义的神，乃指人体的精神活动，可以说神就是精神。 望神应包括上述两方面的内容。,望 神,得 神： 即有神，是精充气足神旺的表现。 【表现】神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。
3、【主病及分析】提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。 神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然，是心的精气充足的表现；目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如，是肝肾精气充足的表现；呼吸平稳，肌肉不削，是脾肺精气充足的表现。总之，这是正常人的神气，即使有病，也是脏腑功能不衰，预后良好。,得 神,少 神： 轻度失神的表现。,【表现】精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。 【主病及分析】提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。,少 神,失 神： 即无神，精亏神衰或邪盛神乱的表现，可见于久病、重病患者。
4、,【表现】 因精亏神衰而失神者，其临床表现一般为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。 因邪盛神乱而致失神者，其临床表现一般为壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧闭。,【主病及分析】 精亏神衰提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。多见于慢性久病病人，属病重。邪盛神乱提示邪气亢盛，机体功能严重障碍，属病重。神昏谵语或言语失伦，面色晦暗，表情淡漠或呆板，是心的精气衰败；目暗睛迷，反应迟钝，动作失灵，强迫体位，是肝肾精气俱衰；呼吸异常，大肉已脱，是肺脾精气衰竭。若见循衣摸床，撮空理线，神昏谵
5、语，是邪陷心包，阴阳离绝的危候。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，预后不良。,失 神,失 神,假 神： 是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。,【表现】久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，忽然食欲增强。 【主病及分析】病危。常是重病病人临终前的表现，古人比作“回光返照”或“残灯复明”。脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。,假 神,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽的变化以了解病情的方法。,望 色,
6、色与泽,【概念】 色皮肤的颜色，色调变化； 泽皮肤的光泽，明度变化。 【意义】 皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 皮肤光泽：面部光泽属气、属阳 ，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。,面部与脏腑相关部位,面部分脏腑部位： 根据灵枢五色篇的分法，把整个面部的名称分为： 鼻 明堂 眉间阙 额 庭(颜) 颊侧藩 耳门蔽,按照上述名称与五脏相关的位置是： 庭-面首 阙上-咽喉 阙中(印堂)-
7、肺 阙下(下极，山根)-心 下极之下(年寿)-肝 肝部左右-胆 肝下(准头)-脾 方上(脾两旁)-胃 中央(颧下)-大肠 挟大肠-肾 明堂(鼻端)以上-小肠 明堂以下-膀胱子处,望色十法 -浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭,浮是色显于皮肤之间，主病在表；沉是色隐于皮肤之内，主病在里。初浮后沉是病自表入里；初沉后浮是病由里出表。 清是清明，其色舒，主病在阳；浊是浊暗，其色惨，主病在阴。自清而浊，是阳病转阴；自浊而清，是阴病转阳。 微是色浅淡，主正气虚；甚是色深浓，主邪气盛。 散者疏离，其色开，主病近将解；搏者壅滞，其色闭，主病久渐聚。先散后搏，病虽近而渐聚；先搏后散，病虽久而将解聚。 泽是气色润泽，
8、主生；夭是气色枯槁，主死。先夭而渐泽，精神复盛；先泽而后夭，血气益衰。 总之，十法可从总体上辨表里、阴阳、虚实、久近、成败。,常色与病色,常 色 【概念】指人在正常生理状态时面部的色泽。 【表现】面部皮肤光明润泽。 【意义】是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。,中国人正常人面色应是红黄隐隐，明润含蓄。这就是有胃气、有神气的常色。但是由于体质禀赋不同，有人可能偏红、偏黑或偏白；由于生理活动的变化，有时可能偏青、偏白、偏红等等。这些都是正常现象，所以不论何色，只要有神气、有胃气，便是常色。 所谓有神气，即光明润泽；所谓有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。,常色可分为主色和客色
9、（1）主色 【概念】是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。 （2）客色 【概念】是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 【表现】春应稍青，夏应稍红，长夏应黄，秋应稍白，冬应稍黑，四季皆黄。人的面色也可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土影响等而发生变化，但只要明润含蓄，均非病色。,病 色,【概念】疾病时的面部色泽。 【表现】一切反常的色泽都属病色。病色的出现，不论何色，或晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。 【意义】脏腑精气受损，胃气不能上荣。 【分类】病色又有 恶善 之分。,病色交错简表,五 色 主 病,青,青,红,红,黄,白,黑,观察病人形体的
10、强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,望形体,形体弱强 观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。,【表现及意义】 体强：即体质强壮。表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。同时精力充沛，食欲旺盛。说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，有病易治，预后较好。 体弱：即体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。,形体胖瘦 正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。,【表现及意义】 体胖能食，肌肉坚实，神旺有
11、力者，多属形气有余，是精气充足、身体健康的表现。 体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力者，多属形盛气虚，是阳气不足、多痰多湿的表现，易患痰饮、中风等病，即“肥人湿多“。 体瘦食多，属中焦有火。 体瘦食少，属中气虚弱。 形瘦颧红、皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现，易患肺痨等病。即“瘦人火多”。 久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危，即“大骨枯槁，大肉陷下“。,浮 肿 面浮肢肿而腹胀为水肿证; 腹胀大如裹水、脐突、腹部有青筋是臌胀之症。,是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。,望姿态,病人的动静姿态，和疾病有密切的关系，不同的疾病产生不同的病态。 睑、面、唇、
12、指(趾)不时颤动，在外感热病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，经脉养。 手足蠕动，多属虚风内动。 四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属于痉病，或因于风，或因于寒，或因于湿，或因于热，或因于虚，多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热入营血，亦可见于气血虚筋脉失养。此外，痫证、破伤风、狂犬病等，亦致动风发痉。 若两手撮空，或循衣摸床，则是失神的危重证候。,若手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致。 关节肿痛，以致肢体动作困难，是痹证 。 四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪。 卒然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，为中风入脏；若神志
13、清楚，仅半身不遂(偏瘫)，或口眼歪斜，为风中经络，或中风之后遗症。 若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。 卒倒而口开，手撒遗尿，是中风脱证；牙关紧闭，两手握固，是中风闭证。 盛夏卒倒面赤而汗出，多为中暑。,咳 嗽,呼吸气粗，咳嗽喘促，难于平卧，坐而仰首者肺有痰热，肺气上逆之实证； 喘促气短，坐而俯首，动则喘甚肺虚或肾不纳气； 身肿心悸，气短咳喘，喉中痰鸣肾虚水泛，水气凌心射肺。,局部望诊,一、望头面 1. 头部 （包括头形、囟门、动态、头发） （1）头形 小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。 小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多
14、因肾精不足，颅骨发育不良所致。 小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病 、先天性梅毒等患儿。,望头面头部,（2）囟门 囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后24个月时闭合。前囟呈菱形，约在出生后1218个月时闭合，是临床观察的主要部位。 囟门突起：称为囟填。多属实证。为温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。 囟门凹陷：称为囟陷。多属虚证。可见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充的患儿。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 囟门迟闭（解颅）：是肾气
15、不足、发育不良的表现。多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。,望头面头部,（3）动态 病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。 （4）头发 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。,望头面头部,望头面头部,2、 面部,（1）面肿 面部浮肿多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。 其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪、肺失宣降所致； 兼见面白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，
16、水湿泛溢所致； 兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。,望头面面部,（2）腮肿 一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛者，常为痄腮。为外感温毒之邪所致，多见于儿童，属传染病。 若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属发颐。为阳明热毒上攻所致。 （见图）,望头面面部,（3）口眼歪斜 又称口眼喎斜。单见一侧口眼歪斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，为风邪中络。若仅口角歪斜兼半身不遂者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络所致。 （4）特殊面容 “苦笑貌“ 即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容
17、，多见于新生儿脐风、破伤风等病人。“狮面“，即面部出现凸凹不平的结节，可见于麻风病人。,望头面面部,二、望五官 1、望目,（1）瞳仁： 瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”。（见图）,望五官目,（2）目神： 眼睛黑白分明，精采内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，是眼有神，虽病易治。 反之白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，是眼无神，病属难治。 （3）目色： 目眦赤痛为心火。白睛赤为肺火，或外感风热，黄为湿热内盛的黄疸。珠肿为肝火。眼胞皮红湿烂，是脾火。全目赤肿，是肝经风热。目眥淡白的是
18、血亏，目胞上下鲜明的，是痰饮病。目胞色暗晦，多属肾虚。,望五官目,（4）目形 (眼态) 目窠肿：目窠微肿，如新卧起之状，面有水气色泽，是水肿病初起之证。脾虚与脾热也有上下眼睑肿的，脾热的肿势急而色红，脾虚的肿势缓而宽软无力。 目窠内陷：目精下陷窠内，是五脏六腑精气已衰，病属难治。 眼生翳膜：翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或七情郁结，脏气虚损，或由外伤所致。外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤，气血双亏，或肝肾不足，阴虚火旺，或外邪引动积热而发。总之外障多实，内障多虚。,望五官目,（4）目形 (眼态) 眼睛突起：
19、眼睛突起而喘的，是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出，多属恶候。 胬肉攀眼：目眥赤脉胬肉，横布白睛，渐侵黑睛，故名胬肉攀睛。多由心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。 针眼、眼丹：胞睑边缘，起核如麦粒，红肿较轻，曰针眼；若红肿较重，胞睑漫肿，曰眼丹。 瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒，如川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒等。 瞳孔散大：可见于肾精耗竭的病人，属病危，两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于中风或颅脑外伤病人，亦属危候。此外亦可见于五风内障(青光眼)病人。,望五官目,（4）目形 (眼态) 瞪目直视：即病人两眼固
20、定前视、神志昏迷，为脏腑精气将绝，属病危。 戴眼反折：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。为太阳经绝证，亦属病危。 横目斜视：多属肝风内动。因足厥阴肝经系于目系，肝风内动牵引目系故可见横目斜视。 昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司所致。 胞睑下垂：又称睑废。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。,望五官目,2.望耳,（1）色泽 正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。 耳轮淡白，多属气血亏虚。 耳轮红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻。 耳轮青黑，可见于阴寒内盛或有剧痛的病人。 耳轮干枯焦黑，多属
21、肾精亏耗，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人。 小儿耳背有红络、耳根发凉，多为出麻疹的先兆。,望五官耳,（2）形态 正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。 耳廓瘦小而薄，是先天亏损，肾气不足。 耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭，属病危。 耳轮皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。,望五官耳,3、望鼻,（1）色泽 正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。 鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人。 鼻端色赤，多属肺、脾蕴热 。 鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；若兼鼻端发凉，则病情更为严重。 鼻端色微黑，常是肾虚寒水内停之象。 鼻端晦暗枯槁，则为胃气已衰，属病重。,望五官鼻,（2）形态 鼻红
22、肿生疮，多属胃热或血热。 鼻端生红色粉刺，称为“酒皶鼻”，多因肺胃蕴热所致。 鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。 鼻柱塌陷，眉毛脱落，多见于麻风恶候。 鼻翼煽动，多见于肺热或哮喘病人，是肺气不宣、呼吸困难的表现。,望五官鼻,4、望口唇,（1）唇色： 唇色红润：此为正常人的表现，说明胃气充足，气血调匀。 唇色淡白：此为血亏，血不上荣，故毫无血色。可见于大失血的患者。 唇色淡红：此为虚为寒，多属血虚或气血双虚，体质稍弱而无病之人亦见此唇色。 唇色深红：此为实为热。深红而干，是热盛伤津。赤肿而干者，为热极 。如樱桃红色者，每见于煤气中毒。 唇色青黑：唇淡红而黑的是寒甚，唇口青黑则是冷极。口唇色青，为气滞血瘀
23、，所以青黑也主痛。青而深紫，是内有郁热。环口黑色是肾绝，口唇干焦紫黑更是恶候。,望五官口唇,（2）形态： 口唇干裂，为津液损伤。见于外感燥热，邪热伤津。亦见于脾热，或为阴虚津液不足。 口角流涎，多属脾虚湿盛，或胃中有热。往往见于小儿，或因中风口歪，不能收摄。（见右图） 新生儿撮口，不能吸吮，见于小儿脐风。撮口色青，抽搐不止，是肝风侮脾。口噤亦见于疫毒痢，也称噤口痢。,望五官口唇,（2）形态： 口糜者是口内糜腐，色白形如苔藓，拭去白膜则色红刺痛。多由阳旺阴虚或脾经湿热内郁，以致热邪熏蒸而成。 口疮是口内唇边生白色小泡，溃烂后红肿疼痛，亦称“口破”、“口疳”。由于心脾二经积热上熏所致。实火者烂斑密
24、布，色鲜红；虚火者，有白斑而色淡红。婴儿满口白斑如雪片，称“鹅口疮”，系胎中伏热蕴积心脾所致。,望五官口唇,望齿： 牙齿洁白润泽，是津液内充、肾气充足的表现，虽病而津未伤。 牙齿黄而干燥者，是热盛伤津，见于温病极期。 若光燥如石，是阳明热盛。若燥如枯骨，是肾阴枯涸。,咬牙啮齿，是湿热动风，将成痉病。若咬紧牙关难开者，为风痰阻络，或热盛动风。睡中齘齿者，多为内热或积滞。 牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚，或虚火上火。 小儿齿落久不生者，是肾气亏。 病重而齿黄枯落者，是骨绝。 牙床腐烂，牙齿脱落者，是“牙疳”之凶候。,望五官口唇,望龈,牙龈淡白者，多是血虚、血少不能充于龈络所致。 龈肉萎缩而色淡
25、者，多属胃阴不足，或肾气虚乏。 齿龈红肿者，多是胃火上炎。 齿缝出血，痛而红肿，多为胃热伤络。若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络。 龈间长出胬肉，此曰“齿壅”，多由好食动风之物所致。,望五官口唇,5、望咽喉：,(1)辨红肿溃烂： 咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点，此为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。（见右图） 若红色娇嫩，肿痛不甚，多为肾水亏少，阴虚火旺所致。,望五官咽喉,(1)辨红肿溃烂： 若咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝聚。 若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多为气阴两亏，虚火上浮。 咽喉腐烂，周围红肿，多为实证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻，而成片或洼陷者，为火毒壅盛。溃腐
26、日久，周围淡红或苍白者，多属虚证；腐烂分散浅表者，为虚火上炎，成片或洼陷者，多为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。,望五官咽喉,(2)辨伪膜： 溃烂处上覆白腐，形如白膜，故曰伪膜。 伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此属胃热，证较轻。 伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，此属重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成。,望五官咽喉,（3）辨脓液： 咽喉局部红肿高突，有波动感，压之柔软凹陷者，多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。 脓液稠黄者，属实证；清稀或污秽者，多为正虚不能胜邪。 脓液易排出，创面愈合快，属体壮正气足；若脓液难清除，溃处愈合慢，属体弱正虚。,望五官咽喉,三、望颈项,1、瘿
27、瘤： 颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽转动，名曰“瘿瘤“或“颈瘿“。多由肝郁气结痰凝所致，或与地方水土有关。,望颈项,2、瘰疬： 颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，名“瘰疬”，多由肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或感受风火时毒，致气血壅滞，结于颈项。 3、项强与项软： 头项强直者，邪气实，多由温病火邪上攻所致。头项软弱，头重倾垂者，正气虚，多属肾气亏损。 4、颈脉动： 颈脉跳动明显者，多见于水肿病。卧则颈脉怒张，常见于心阳虚衰，水气凌心之证。,望颈项,四、望胸胁外形,1、胸廓扁平： 即胸廓较正常人扁，前后径小于左右径的一半，又称“扁平胸”。属形瘦阴虚体质，多见于肺肾阴虚或气阴两虚的
28、病人。亦可见于体弱者。 2、胸廓膨隆： 即胸廓较正常人圆，前后径与左右径相等。胸廓呈圆桶状又称“桶状胸”。多为久病咳喘，耗伤肺肾，以致肺气不宣而壅滞，日久促成胸廓变形。,望胸胁,桶状胸,望胸胁,3、鸡胸： 即胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡胸，多见于儿童。因先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常所致。 4、肋如串珠： 即肋骨与软骨连接处变厚增大，状如串珠。可见于肾气不足，发育不良的佝偻病患儿。 5、乳房肿溃： 妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热者，为乳痈。多因肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒所致。,望胸胁,五、望腹部,1、腹部膨隆 即仰卧时
29、前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀病，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致 。若腹部胀大，周身俱肿者，多属水肿病，为肺脾肾三脏功能失调、水湿泛溢肌肤所致。腹局部膨隆，则多见于积聚病人，须结合按诊进行辨证。,望腹部,2、腹部凹陷 即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。若腹部凹陷，形体消瘦，多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚、机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人。若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起、肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。,望腹部,3、腹壁青筋暴露 病人腹大坚满，青筋怒张，多属肝郁血瘀。因肝郁气滞、脾虚湿阻日久而血行不畅，脉络瘀阻所致，见于臌胀
30、病的重证。（见右图）,望腹部,4、脐部异常 新生儿脐部色青或黑，局部发硬，多为脐风危证。 婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水，称为“脐疮”，多因脐部不洁，湿热蕴结而发。 水肿、臌胀病人脐部突出，多为脾肾虚衰，属病重。,望腹部,六、望皮肤,1、色泽 (1)皮肤发赤： 皮肤变红，如染脂涂丹，病名“丹毒”。发于全身，初起有如红色云片，往往游行无定，或浮肿作痛，称为“赤游丹毒”。多因心火偏旺，风热乘袭所致，在小儿则与胎毒有关。若发于小腿，则称为“流火”，发于头面者为“抱头火丹”。如下肢红肿，多为肾火内蕴，湿热下注。,望皮肤,望皮肤,(2)皮肤发黄： 皮肤、面目、爪甲皆黄，明显地超出常人之黄，是黄疸病。分阳黄
31、、阴黄两大类： 阳黄：黄色鲜明如橘子色，伴有汗、尿色深黄如黄柏汁，口渴而舌苔黄腻。一般多因脾胃或肝胆湿热所致。（见图） 阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴有畏寒、口淡苔白腻等，多因脾胃为寒湿所困。,(3)皮肤发黑： 皮肤黄中显黑，黑而晦暗，称“黑疸”，又称“女劳疸”。多由劳损伤肾而来。,望皮肤,2、润枯 皮毛润泽者，太阴气盛 ；皮毛枯槁者，太阴气衰。皮聚毛落者，肺损；皮枯毛折者，肺绝。 皮枯如鱼之鳞，称肌肤甲错。若兼眼眶暗黑，为内有干血；若兼腹中急痛，多为内生痈脓。 皮肤脱若蛇皮，或遍身如癣者，或皮肤溃烂而无脓者，多属疠风皮病。（见图）,望皮肤,3、肿胀 肿与胀不同，头面、胸腹、腰背、四肢浮肿者曰肿；只
32、腹部膨胀鼓起者曰胀，亦称臌胀。肿胀而见缺盆平、或足心平、或背平、或脐突、或唇黑者，多属难治。 皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，兼有身热不扬等湿热证表现者为“白“，因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻而发，属湿温病。 小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等，兼有轻度恶寒发热表现者，为“水痘“。因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。,望皮肤,4、斑疹 斑和疹都是皮肤上的病变，是疾病过程中的一个症状。 斑 色红，点大成片，平摊于皮肤下，摸不应手。由于病机不同，而有阴斑与阳斑之名。 疹
33、 形如粟粒，色红而高起，摸之碍手。由于病因不同，故有麻疹、风疹、隐疹之别。,望皮肤,（1）斑：,阳斑： 通称发斑，是温病邪入营分、血分所呈现的一种症状。在这个过程中也可以发疹。多由于热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表，从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。 （见下图） 斑疹布点稀少，色红、身热，先从胸腹出现，然后延及四肢，同时热退神清，是邪气透泄的佳兆，是轻证、顺证。,望皮肤,若布点稠密，色现深红或紫黑，并且斑疹先从四肢出现，然后内延胸腹，同时大热不退，神识昏迷，为正不胜邪，邪气内陷，是重证、逆证。斑疹色黑而晦滞焦枯的，较危重。,阴斑： 多由内伤气血亏虚所致。其斑点大小不一，大者如钱如环，小
34、者如点，隐隐稀少，色多淡红或暗紫，发无定处，出没无常，但头面背上则不见，神志多清醒，同时兼见脉细弱 、肢凉等诸虚症状。,望皮肤,（2）疹：, 麻疹： 麻疹是儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。（见下图） 顺证：发热，身有微汗，疹出透彻，色泽红润，依出现的先后逐渐回隐，身热渐退。 逆证：壮热无汗，疹点不能透发，色淡红而暗(风寒外闭)，或赤紫暗滞(热毒内盛)，或白而不红(正气虚陷)。若疹点突然隐没，神昏喘息，是疹毒内陷。,望皮肤,望皮肤, 风疹： 本病是临床上
35、常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红， 瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。 隐疹： 由于营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤，其疹时现时隐，故名隐疹。其症肤痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发。,望皮肤,5、痈疽疔疖,痈：红肿高大，根盘紧束，伴有焮热疼痛者为痈，属阳证。多由湿热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成痈。 疽：漫肿无头，肤色不变，不热少疼者为疽，属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨所致。 疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疔。疔毒较一般疮疖为
36、重，若患处起红线一条，由远端向近端蔓延，称红丝疔，或曰“疔毒走黄”，是火热毒邪流窜经脉，有内攻内陷之势。疔毒多由暴气毒邪，袭于皮肤，传注经络，以致阴阳二气不得宣通，气血凝结而成。 疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成。,望皮肤,缠腰火丹： 多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。,望皮肤,七、望排泄物与分泌物,排泄物指人体排出体外的代谢废物，分泌物指官窍所分泌的液体，在病理情况下其分泌量增大，也成为排出体外的排泄物。 二者总称为排出物。,望
37、排泄物与分泌物,痰涎涕唾,痰是由肺和气道排出的黏液，其中浊而稠者为痰，清而稀者为饮，均属有形之痰。 涕是鼻腔分泌的黏液。 涎是从口腔流出的清稀黏液。 唾是从口腔吐出的带泡沫的黏液。,望排泄物与分泌物,1.痰与涕, 痰黄粘稠，坚而成块者，属热痰。为热邪煎熬津液所致。 痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰，因寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰之故。 痰清稀而多泡沫，多属风痰。因肝风挟痰，上扰清窍，往往伴有面青眩晕，胸闷或喘急等。 痰白滑而量多，易咯出者，属痰湿。因脾虚不运，水湿不化，聚而成痰，故量多而滑利易出。,望排泄物与分泌物,1.痰与涕, 痰少而粘，难于咯出者，属燥痰，甚者干咳无痰，或有少量泡沫痰，亦属
38、肺燥。因秋燥伤肺。 痰中带血，色鲜红者，为热伤肺络。临床多以阴虚火旺者为多见。若咳吐脓血腥臭痰，或吐脓痰如米粥者，属肺痈。由热邪犯肺，热毒久蓄，肉腐而成脓。 咳吐涎沫，口张气短者，为肺痿。 鼻流浊涕是外感风热，鼻流清涕为外感风寒。久流浊涕不止者为鼻渊。,望排泄物与分泌物,2.涎与唾, 口流清涎者，由于脾冷；吐粘涎者，因脾热。临床之口中涎多，多见于脾胃虚寒 ；口中涎粘，多见于脾胃积热。 涎自口中流出而不自知，睡则更甚者，多属脾气虚不能收摄。小儿胃热虫积，也多见流涎。 吐出多量泡沫，多为胃中有寒，或有积冷，或有湿滞，或有宿食。 多唾亦可见于肾寒、肾虚证。,望排泄物与分泌物,3.望呕吐物,呕吐为胃气
39、上逆所致。 呕吐物清稀无臭 ，多为寒呕。因胃阳不足，难以腐熟水谷，水饮内停，致胃失和降，多因脾肾阳衰或寒邪犯胃所致。 呕吐物秽浊酸臭，多为热呕。因热邪犯胃，或肝经郁火，致胃热上逆。 呕吐物酸腐夹杂不化食物，多属食积。多因暴饮暴食，损伤脾胃，宿食不化，久则腐败，致胃气不降，故吐出酸腐食物。若呕吐不化食物而无酸腐味，多属气滞，常频发频止，由肝郁犯胃所致。,望排泄物与分泌物,望排泄物与分泌物,4.望大便,望排泄物与分泌物,5.望小便,小便清长，见于病人多属虚寒证； 小便短黄，见于病人多属湿热证； 尿中带血，多因热伤血络，或湿热蕴结膀胱； 尿有砂石，见于石淋，多因湿热内蕴，煎熬成石； 小便浑浊如米泔水
40、或如脂膏，见于尿浊、膏淋，多 因脾肾虚衰，清浊不分，或湿热下注，气化不利。,望排泄物与分泌物,八、望小儿指纹,观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的变化。 望小儿指纹图(见右图) 部位：食指的第一部位为风关，即掌指关节横纹向远端至第二节横纹之间；第二节为气关，即第二节横纹至第三节横纹之间；第三 节为命关，即第三横纹至末端。,望排泄物与分泌物,方法：抱小儿向光，医师用左手握小儿食指，以右手大拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，指纹愈推愈明显，便于观察。 正常形色：正常的指纹色泽浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内；大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单 枝、粗细适中。,望排泄物与分泌物,望小儿指纹的临床
41、意义,部位：指纹显于风关时，是邪气入络，邪浅而病轻。指纹从风关透至气关，其色较深，是邪气入经，主邪深入而病重。若指纹显于命关，是邪气深入脏腑，可能危及生命，因此称为命关。若指纹直达指端，叫做“透关射甲”，病更凶险，预后不佳。 浮沉：指纹浮露者，主病在表，多见于外感表证。指纹沉滞者，主病在里，多见于外感和内伤之里证。,望排泄物与分泌物,望小儿指纹的临床意义,深浅：色深浓的病重，色浅的病轻；色淡为虚，色滞为实。 色泽：色紫红的，主内热；色鲜红的，主外感表证；色青主风，也主各种痛证；色淡的为虚；紫黑色主血络闭郁，为病危之象。 形状：络脉增粗者，多属热证、实证；变细者，多属寒证、虚证。,望排泄物与分泌
42、物,二 舌诊,【舌的结构】 舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，上面称舌背，下面称舌底。舌面覆盖一层半透明的黏膜，黏膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。根据乳头形态不同，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。丝状乳头形如圆锥状乳白色的软刺，高约0.52.5mm，呈角化树状。脱落细胞、食物残渣、细菌、黏液等填充其间隙，形成白色苔状物，称为舌苔。 中医认为，舌苔乃胃气熏蒸所形成。,【舌与脏腑经络的关系】,心舌为心之苗，手少阴心经之别系舌 本。 脾舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、 散舌下。 肝足厥阴肝经络舌本。 肾足少阴肾经挟舌本。,【舌面上的脏腑分布】,舌尖多反映心肺
43、病变； 舌中部多反映脾胃病变； 舌根部多反映肾的病变； 舌两侧多反映肝胆的病变； 另一种划分是：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。,【舌诊方法及注意事项】,1.光线：应以充足而柔和的自然光线为好。 2.姿势：一般要求患者取正坐姿势，要尽量张开口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。 3.顺序：先观察舌苔的有无、厚薄、腐腻、色泽、润燥等情况，次察舌体的色泽、斑点、胖瘦、老嫩及动态等情况。部位方面，可从舌尖看到舌根。,4.饮食：饮食常使舌苔形、色发生变化。如某些食物或药物，会使舌苔染色，称为“染苔“。 5.季节与时间：正常舌象，往往随不同季节和不同时间而稍有变化。如夏季暑湿盛时，舌苔多厚，或有淡黄
44、色；秋季燥气当令时，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。再如晨起舌苔多厚，白天进食后则舌苔变薄；刚刚起床，舌色可见暗滞，活动之后，往往变得红活。,【舌诊的内容】,正常舌象 正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔“。即舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根，干湿适中，不粘不腻。,舌诊的内容,（一）望舌质,1.舌神 “荣 ”就是荣润红活，有生气，有光彩，故谓之有神，虽病也是善候。 “枯 ”是干枯死板，毫无生气，失去光泽，故谓之无神，乃是恶候。,2.舌色 （1）淡白舌 舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌
45、主虚证、寒证或气血两亏。若淡白湿润，而舌体胖嫩，多为阳虚寒证。淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两亏。,（2）红舌 较淡红色为深的，甚至呈鲜红色，称为红舌。（见左图）主热证。 若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证。 若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。,3.绛舌 较红舌更深的红色，称为绛舌。（见上、右图）主病有外感与内伤之分。 在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血。 在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。另有舌绛少苔而津润者，多为血瘀。,4.紫舌 紫舌主病有寒热之分。（见图）,绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。 淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,5.青舌
46、,舌色如皮肤上暴露之“青筋“，缺少红色，称为青舌。（见下图） 主寒凝阳郁和瘀血。 全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣。 舌边青者，或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。,3.舌形,老嫩舌 老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，不论苔色如何，都属实证 嫩是舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，一般都属虚证,胖大舌,若舌淡白胖嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，津液不化，以致积水停饮。 若舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏，湿热痰饮上溢所致,肿胀舌,舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌 其成因有三： 一是心脾有热，舌多鲜红而肿胀，甚者伴有疼痛。 一是素善饮酒，又病温热，多见舌紫而肿胀。 一是
47、因中毒而致血液凝滞，则舌肿胀而青紫晦暗,瘦薄舌,舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。（见下图） 主气血两虚和阴虚火旺。 瘦薄而色淡者，多是气血两虚。 瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤,点刺舌,点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点。刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手。舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面，则称为瘀斑。 无论红点、黑点和白点，皆因热毒炽盛，深入血分之故。,红点多主温毒入血；或热毒乘心；或湿热蕴于血分。（见上图） 白点多是脾胃气虚而热毒攻冲，是将糜烂之兆。（见下图） 黑点多为血中热甚而气血壅滞。（见下图） 舌
48、见瘀斑，在外感热病，为热入营血，气血壅滞，或将要发斑。在内伤杂病，多为血瘀之征。（见下图） 舌生芒刺，总属邪热亢盛。 芒刺而兼焦黄苔者，多为气分热极。 绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。 据芒刺出现的部位，还可分辨热在何脏，如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛,裂纹舌,舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态明显的裂沟，称裂纹舌 其主病有三：一是热盛伤阴；一是血虚不润；一是脾虚湿侵。 红绛舌而有裂纹，多是热盛伤津，或阴虚液涸； 淡白舌而有裂纹，多是血虚不润； 若淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，则属脾虚湿侵,齿痕舌,舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或称齿印舌。常与胖大舌同见。（见下图） 若淡白而湿润，则属寒湿壅盛 ；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚,舌疮,舌生疮疡，如粟米大，散在舌四周上下，疼痛，称为舌疮。（见图） 若由心经热毒上壅而成，则疮凸于舌面且痛。 若为下焦阴虚，虚火上浮而成，则疮多凹陷,舌下络脉,将舌尖翘起，舌底脉络隐约可见；舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下，脉络不粗，也无分枝和瘀点。若舌下有许多青紫或紫黑色小疱，多属肝郁失疏，瘀血阻络；若舌下络脉青紫且粗张，其意义与青紫舌相似，或为痰热内阻，或为寒凝血瘀。总之，舌底络脉青紫曲张是气滞血瘀所致,舌态,强硬舌(舌态是指舌体的动态) 舌体板硬强直，运动不灵，以致语言謇涩，