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1、围手术期处理 Perioperative management,田兴松 山东大学医学院 山东大学附属省立医院,术前准备,急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施 手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。 限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。 择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,手术分类,心理准备,向患者解释病情、实施手术的必要性、可能
2、取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适； 向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；,生理准备,一、为适应是生活改变的锻炼 练习床上大小便；正确咳嗽、咳痰避免术后不敢咳嗽所致的肺部感染；术前2周停止吸烟 二、输血、输液保持内环境稳定 纠正水、电解质、酸碱平衡失调和贫血；大中手术前应配血型和交叉试验、备血,及时处理术前已有感染灶 不与有感染存在的病人接触 有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入 手术室 严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人家自由出入手术室 严格遵循
3、无菌原则，尽可能减少组织损伤。,三、预防感染,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长、创面大的手术； 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者； 癌肿手术； 涉及大血管的手术； 需要置入人工制品的手术； 脏器移植术,四、胃肠道准备,成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压； 胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠； 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行
4、清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。,五、热量、蛋白质和维生素的供给,术前准备、手术创伤及术后饮食限制可增加机体能耗，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足而影响组织修复和创口愈合、削弱了机体抵抗能力 。 择期或限期手术病人应给予一点营养补充。,六、其它准备,术前一天检查并确定术前准备完善情况 术前保证良好睡眠，必要时给镇静药物 如体温升高且与疾病本身无关应暂停手术 女性患者月经期避免择期和限期手术 进入手术室钱排空膀胱，下腹部手术或预计手术时间较长术前置导尿管 胃肠道手术术前常规插胃管 有活动的义齿术前取下，防止麻醉手术过程中脱落误吸、误咽,特殊准备,一、营
5、养不良和免疫功能异常 低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染； 择期手术如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正； 限期手术或血浆清蛋白低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症；,二、高血压,病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备； 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术； 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术
6、性质，决择实施或延期手术。,三、心脏病的种类与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭者-耐受力良好； 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-耐受力较差，必须作充分的术前准备； 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-极差，除急症抢救外，延期手术；,心脏病注意事项,a、长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正； b、伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血； C、有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有HR达100次/分者，或确定为冠心病并出现心动过缓HR低于50次/分者，都应经
7、有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；,d、急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术； e、心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再实行手术,心脏病注意事项,四、呼吸系统疾病,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后即出现呼吸困难； 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病； 吸烟、重度咳嗽、肥胖、胸部或上腹部大手术的病人，术前都应行胸片、心电图、血气分析和肺功能检查；,呼吸疾病注意事项,停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物； 术前应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺
8、等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；,呼吸疾病注意事项,痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出； 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；,呼吸疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术； 急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；,五、肝脏疾病,肝功能
9、Child-Pugh分级标准 级为56分，手术危险度小；级为79分，手术危险度中等；级为1015分，手术危险度大。,肝脏疾病术前注意事项,完善必要检查，全面了解肝脏功能。 肝功能不全者及时保肝治疗，高糖高蛋白饮食，也可小量多次输新鲜血或白蛋白纠正贫血低蛋白血症；补充多种维生素。 轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。 中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。 重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。 手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。,肾功能损害程度的评价,肾功能损害,术前准备要点：最大限度改善肾功能； 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术； 重
10、度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术,糖尿病（术前）,控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况； 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素； 控制血糖在5.611.2mmol/L； 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每46小时一次；,糖尿病（术中与术后）,手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒； 取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射； 术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；,糖尿病,根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛
11、素用量； 尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素； 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U； 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；,各种不适的处理,常规医嘱,术后医嘱： 包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。 例如：止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液，各种管道、 插管、引流物、吸氧。,监护,一、生命体征： 包括T、P、BP、R、尿量、出入量。 中小手术情况稳定者每24小时检测一次 大手术或病情不稳者应3060分钟一次，至情况稳定。 病情不稳者可置ICU监护，至稳定。,监护,二、中心静脉压（CVP）： 大手术或术中有休克、大出血者，
12、术后监测CVP，了解液体平衡指导输液。 合并心肺功能异常者可行Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺毛细血管楔压及混合静脉血氧分压。 三、视患者、手术的不同情况和方式，采取特殊监测。如颅脑手术后监测颅内压，血管手术后监测末梢循环等。,卧位和体位,一般全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管； 珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛； 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。,卧位和体位,颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高足低斜坡卧位； 颈、胸手术后多采用高
13、半坐位卧式，便于呼吸及有效引流； 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力； 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位； 腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位； 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位； 肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,活动与起床-早期活动,优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人,饮食与输液-非腹部手术,一
14、般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食； 手术范围大，全身反应明显者，需待24日后方可进食； 局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食； 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；,饮食与输液-腹部手术,尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食； 禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。,缝线拆除
15、时间,头、面、颈部在45天拆线； 下腹部、会阴部67天； 胸部、上腹部、背部、臀部79日； 四肢1012日； 减张缝线14日； 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。,切口种类,清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者； 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；,切口愈合,甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应； 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； 丙级愈合（
16、丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；,引流物的观察及处理,乳胶片引流：术后12天拔除 烟卷引流：是47天拔除 胃肠减压引流：肠道功能恢复、肛门排气后拔除 体腔引流一般放置引流管，如胸腔闭式引流、腹腔引流，放置时注意引流管位置，固定时防止缝到引流管。术后观察引流管有无阻塞、脱出、扭曲等，引流量减少至没有后可以拔除。,各种不适的处理,1、疼痛：术后24小时明显，23天渐减轻，持续疼痛或减轻后又加剧提示切口血肿或感染 处理：指导患者正确翻身、咳嗽、活动肢体，必要时使用镇痛药物,各种不适的处理,2、发热：术后常见症状，一般升高幅度在1左右，多为术后吸收热，于23天消退。 术后24小时内发热多为代谢性
17、或内分泌异常、低血压、肺不张和熟悉反应。 术后36天内发热，多为感染所致，如静脉内导管留置时间过长、导尿管、术前准备不足、术中无菌原则掌握不好等。 处理：对症处理，根据不同阶段发热分析原因，明确诊断并针对性治疗。,各种不适的处理,3、低体温 原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程， 开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体 或库存血 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩 力减弱，心排出量减少，神经系统 受抑制，凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存 血时，应通过加温装置，必要时用温盐 水反复灌洗体腔。,各种不适的处理,4、恶心，呕吐： 术后常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后即可缓
18、解。 其它原因如颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾等，如腹部手术后反复呕吐应排除急性胃扩张和肠梗阻、 处理：给镇静、镇吐外及时查明原因，针对性治疗。,各种不适的处理,5、腹胀： 手术刺激腹膜，胃肠道蠕动受抑制，肠腔内不能排出是术后早期腹胀的主要原因。随肠道蠕动恢复、肛门排气后缓解。 术后数日无排气伴腹胀，无肠鸣音，多为腹膜炎或其它原因肠麻痹所致。 腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水声，是机械性肠梗阻表现。 处理：持续胃肠减压、肛管促排气机高渗液低压灌肠；非胃肠道手术可用促肠蠕动药物；机械性肠梗阻保守无效者须再次手术。,各种不适的处理,6、呃逆 术后呃逆多为暂时性，可能为膈肌或神经中
19、枢受刺激引起。 处理：早期者，压迫眶上缘，短时吸入CO2，抽吸胃内积气、积液，给镇静、解痉等。上腹部手术后顽固性呃逆，警惕膈下感染看，行相关检查明确诊断，入个性感染或积液应及时手术。,各种不适的处理,7、尿潴留 原因：老年人、骨盆、会阴部手术及椎管麻醉后，排尿反射受抑制，切口疼痛致尿道括约肌反射性痉挛及不习惯床上排尿等。凡术后68小时未排尿，或尿量少，次数频繁，一经确定尿潴留应及时处理。 处理：稳定情绪，下腹部热敷、按摩，止痛镇静，或促膀胱收缩药物等，如无效则导尿。潴留时间长，导尿量超过500ml者，留置导尿管12天，以利膀胱逼尿肌恢复收缩。如为器质性病变所致，也需留置导尿管。,术 后 并 发
20、 症 的 防 治,切口感染,切口裂开,肺不张,深静脉血栓形成,术后出血,尿路感染,术后黄疸,术后出血的原因、部位,原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落； 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。 术后出现部位：手术切口：敷料血染 空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便 泌尿生殖道-血尿 体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h,术后出血指征、治疗,病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现； 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)； 每小时尿量少于25ml； 在输给足
21、够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者； 治疗：急诊手术探查，彻底止血。,切口感染预防,严格遵守无菌技术； 手术操作轻柔精细； 严格止血，避免切口渗血、血肿； 加强手术前后处理，增进病人抵抗力；,切口裂开原因,营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀；,切口裂开的预防,在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线； 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂； 及时处理腹胀； 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内
22、压力； 适当的腹部加压包扎；,肺不张,表现：术后长期发热、呼吸和心率增快等，气管、纵隔偏移，患侧胸部呼吸音减弱、消失或管性呼吸音SPO2下降，PaCO2升高，X线见肺压缩。 预防： 术前锻炼深呼吸； 术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 减少肺泡和支气管内的分泌液； 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物； 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸,尿路感染,原因-尿潴留 表现-急性膀胱炎与急性肾盂肾炎 预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术； 治疗-有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅；,下肢深静脉血栓形成,原因血流缓慢、静脉壁损伤、血凝增加 表现下肢血栓形成部位疼痛、压痛，静脉血栓以下肢体肿胀，发白。 预防术后抬高下肢，被动和主动活动促进回流。 治疗根据患者情况选择保守治疗（溶栓）或手术取栓。,术后黄疸,原因：因麻醉药物毒性、禁食、营养不良及术后胆道水肿等原因引起胆红素生成过多、肝细胞功能障碍、胆汁引流不畅所致。 处理：根据病因治疗,谢谢,谢谢,