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1、外科病人的围手术期管理,外科总论,南京大学医学院外科学教研室 南京鼓楼医院普外科 仇毓东,学习内容,怎样看待外科疾病和外科手术 怎样成为一个合格的外科医生 怎样掌握围手术期处理的要点 怎样理解围手术期管理的进展,什么是外科,通过医生的手，并借助器械 纠正病理状态，改善功能和外形,治疗疾病、创伤的同时 又会造成创伤，甚至病残,Hippocrates : First, do no harm,怎样对待疾病，怎样对待病人,小李飞刀的故事,William S. Halsted (1852-1922),怎样看待手术,持续5小时精细的手术对病人的损伤，要远远小于仅半小时的粗糙手术,你心目中的外科医生,怎样成
2、为优秀的外科医生,丰富的专业知识，扎实的理论基础 深厚的基本技能，高超的手术技巧 缜密的分析能力，果断的决策能力,普通外科医师的三个台阶,第一阶段 阑尾炎手术、疝修补术 第二阶段 胆囊切除术、胃大部切除术 第三阶段 胰十二指肠切除术、肝移植术,阑尾切除术：外科医师的基本手术,疝修补术：解剖学素养,胃切除术 不仅切除 还有重建,胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术,胰十二指肠切除术,肝移植术,围手术期管理的要点,认真、精确的手术规划 适应证、禁忌证、手术方案 充分、详尽的术前沟通 给患者充分时间考虑，尊重病患的选择 周到、全面的术前准备 术前一般准备，合并症的处理 耐心、细致的术后处理,手术适应症,是否
3、需要手术 是否耐受手术 怎样进行手术,认真的术前讨论，周密的手术计划,手术前沟通和知情同意,开颅取涎,刮骨疗毒,术前一般准备,适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便 输血和补液 胃肠道准备： 营养准备 特殊情况的处理：发热、月经等,术前特殊准备,营养不良 认识营养不良的危害 评估患者的营养状况 选择合理的营养支持 免疫功能 局部和全身免疫功能状况的评估,术前特殊准备,高血压和心脏病 术前评估的重要性 处理原则 高血压术前应控制 急性心梗6月内不作择期手术 心衰者控制34周后手术 心动过缓应放置起博器,对机体的严重危害 对组织愈合的影响 对抗感染能力的影响 对代谢功能的影响 术前准备的原则 改用胰岛素
4、控制血糖 采用血糖监测调整胰岛素用量,糖尿病术前准备,手术后监护和处理,W（wind）：呼吸系统 W（wound）：手术切口 W（water）：体液平衡 W（vein2）：双侧下肢静脉,术后处理的一般原则,卧床和起床 饮食和补液 引流管处理原则 切口缝线和切口愈合,引流管的处理原则,选择合适的引流 引流管 引流方式 观察和维护 拔除和更换,切口愈合,：清洁切口 甲状腺手术 ：可能污染切口 胆囊手术 ：污染切口 脓肿手术,甲级愈合 无不良反应 乙级愈合 红肿，未化脓 丙级愈合 化脓，需切开,术后不适的处理,疼痛：注意选择适当的阵痛药物 发热：注意吸收热与感染的鉴别 消化道不适 恶性、呕吐： 警惕
5、消化道梗阻 腹胀： 警惕腹腔感染 呃逆： 警惕膈下感染 尿潴留,现代外科学的发展方向,微创 外科,精准医学的发展,经验医学： 同样的病、不同医生、各不相同 循证医学： 同样的病、不同医生、方法一致 精准医学： 同样的病、同样医生、因人而异,化疗,抗HER2治疗+化疗+内分泌治疗,乳腺癌,HER2阴性,激素受体阳性,激素受体阴性,HER2阳性,激素受体阳性,激素受体阴性,Luminal B (HER2+)型,HER2+型,Luminal A型或Luminal B (HER2-)型,基底样（三阴性）型,抗HER2治疗+化疗,全部患者均需内分泌治疗，大多数需加用化疗,取决于ER，PR，及Ki67的情
6、况而定,St Gallen共识：乳腺癌分型决定治疗策略,微创外科进展,机器人手术的进展,精准医学和精准外科学,精确的术前评估 精密的手术规划 精细的技术操作 精良的围手术期处理,ERAS （enhanced recovery after surgery）由丹麦外科医生Kehlet 系统提出并实施 快速康复外科（fast track surgery，FTS）或快通道外科,Henrik Kehlet,黎介寿. 对快通道外科（ fast track surgery ）内涵的认识。中华医学杂志，2007 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in f
7、ast track surgery. BMJ 2001 Wilmore DW.Therapy which enhances surgical recovery: the potential for multimodality, fast-track surgery in the 21st century.Nihon Geka Gakkai Zasshi. 2000,加速康复外科 - ERAS,ERAS的一个核心 控制过度炎症反应 ERAS的两项措施 胃肠道管理 疼痛管理,术前准备,改善心肺功能： 吹气球、举哑铃 学习咳痰 纠正并存病： 冠心病、慢阻肺 节制烟酒 营养支持 口服富含-3脂肪酸的肠
8、内营养,术前准备：肠道准备,传统外科要求： 术前禁食12小时，禁饮4小时 必要时：无渣流质、抗生素、清洁灌肠 术前插胃管,加速康复外科要求 术前2小时5%糖水 减少术前口渴、饥饿、烦躁； 促进胰岛素的分泌 降低胰岛素抵抗 术前不插胃管,术后管理：原则和策略,目标液体治疗,补液目标：根据心搏量计算输液量 补液成分：着重胶体液 晶体液：扩容差、降低血浆胶体渗透压、可能导致血小板微泡形成增多，甚至弥漫性血管内凝血 胶体液：扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注,围手术期液体管理 保持液体的出入平衡 适当应用人工胶体制剂可减轻术后炎症反应,水钠潴留,心肌氧耗 增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞
9、,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛对患者的影响,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症) (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量 强阿片类药物静脉注射,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症） (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经 阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药 物注射(PCIA),(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)外周
10、神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注 射(PCIA)或配合NSAIDs行静脉镇痛或PECA (3) NSAIDs(排除禁忌症)或与(1)(2)联合 (4)硬膜外局麻药物复合阿片类药物PECA (5)氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林,轻度 疼痛,中度 疼痛,重度疼痛,早期进食,24小时内进食 促进肠蠕动 降低分解代谢 保护肠黏膜屏障 添加肠内营养，改善氮平衡，加速愈合,术后用药,控制应激反应： 受体阻滞剂：抑制交感神经兴奋，减轻心血管负担，减少心脏并发症 胰岛素、生长激素：诱导合成代谢,早期下床活动,长时间卧床会导致： 骨骼肌的丧失、降低肌力 消弱肺功能及氧和 下肢血液回流缓慢，诱发静脉血栓及栓塞,谢谢,