围手术期抗菌药物的预防性应用与管理.ppt

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1、,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,围手术期预防性应用抗菌药物的适应症,围手术期预防性应用抗菌药物的选择,围手术期预防性应用抗菌药物的方法,抗菌药物临床应用的管理,预防手术部位感染的其他措施,围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。,卫生部,中医药管理局,总后勤部. 抗菌药物临床应用指导原则S. 卫医发，2004，285号 .,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染，并非预防手术期间所有感染。,肖永红. 抗菌药物临床应用指导原则实施中相关

2、问题J.医药导报，2008，27（1）：4-6.,围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，“但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染”。这是对抗菌药物临床应用指导原则进行修改的部分之一，因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学证据支持。,上海市卫生局于2006年12月26日颁布的上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,黎沾良. 于2009年1月

3、“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”,手术部位感染 是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 美国疾病控制中心(Center of Disease control, CDC),两个概念,-Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the micmbiology laboratoryJ. Clin Microbiol Rev, 1993; 6:428 - 442.,SSI的概念比“切口 感染”宽，但比“术 后感染”窄。,围手术期

4、 是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。, 美国CDC1992 年颁布 的SSI 预防指南中将SSI 分成三类, 即： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物。 2切口浅层分泌物培养出细菌。 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。 4由外科医师诊断为切口浅部感

5、染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液。 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。 4. 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，

6、并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。 2. 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。 4. 外科医师诊断为器官腔隙感染。,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染 血管：静脉或动脉感染,类别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿

7、生殖道但无明显污染，例如 切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术,中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南, 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%； 清洁-污染切口7%； 污染切口20%； 污秽-感染切口40% 北京市11 所三级医院20022005 年骨科手术部位感染率为0. 14%，其中类切口手术部位感染率0.09%; 类切口手术

8、部位感染率0.65%； 类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，类感染率最低, 类切口感染率较高。,李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析J. 中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386., 国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC 很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。 切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。,李 红, 王洪源 , 赵爱民. 骨科手术部位感染分析J. 中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.

9、,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999,

10、患者术前已有3 种危险因素。 污染或严重污染的手术切口。 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h) 。, 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。 T越长，SSI机会越大。 “手术特定时间”因手术种类而异。,手术特定时间,National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surverllance (NNIS) System Report, data summary fro

11、m January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485.,综合诸多危险因素, NNIS将其归纳为: 切口类型、手术时间、ASA评分（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。,美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级： 级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级

12、：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,麻醉分级(ASA),National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surverllance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485.,但此分级标准不明确,

13、 主观性很强, 国内ASA分级为3级的患者接受手术者很少, 4级和5 级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前1d进行。所以ASA分级并不适合我国国情。,王 爱, 周 炯, 马小军，等.胰腺外科手术部位感染率及危险因素分析J.中国医学科学院学报,2007,29(4):562-565., 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，

14、皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重等,需预防用药,手术种类 标 准 预防用药 类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。 于高危患者 类（清洁-污染） 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、 一般需要，尤其 切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染， 有危

15、险因素者 或微小操作失误。 类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。 类（污秽-感染） 急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留， 抗感染治疗 切口 异物、粪便污染 。, 类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除术、眼内手术等）； 类切口及部分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)； 患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）

16、。,预防性应用抗菌药物利弊可从下面4个方面进行分析： 不用抗菌药物预防时的SSI发生率。 发生SSI后引起机体损害的严重性。 抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio, OR） OR抗菌药物应用组SSI发生率/未用抗菌药物组SSI发生率。 OR值小于1，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果越好。 需要治疗数（numbers needed to treat, NNT）等于每预防1例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越高。 应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。 如英国SIGN在每年出版的指南中充分考虑了上述4个方面。,-丰嘉驹. 抗菌药物的合理使

17、用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J. 药品评价，2008，5（9）：393-400., 应考虑的因素： 该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 抗菌药物的不良反应, 应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。 头孢菌素列为首选： 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部

18、手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。, 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。 器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒

19、巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。, 细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。 感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48h,数小时,从数小时 到十几小时, 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。, 赶在污染发生之前，无需过早给药。 应在手

20、术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。 在手术室给药而不是在病房应召给药。 结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用34次即可，不宜连用数天。,抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系,丰嘉驹. 抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J. 药品评价，2008，5（9）：393-400., 必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度： 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，应给

21、第个剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。, Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。, 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。 Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84

22、%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英，付强.奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术后感染 J.中国临床药学杂志 ,2000,9(4):201-204., 若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。 器官移植患者，术后需用药数天(35d)。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。, 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双

23、盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好。,P0.05, 减少药品不良反应； 不易诱导细菌耐药； 避免肠道菌群紊乱； 降低医疗费用； 节约卫生资源； 减轻护理工作量。, 局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。 抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。,崔健 冯文岭.慢性骨髓炎的局部

24、药物治疗J. 河北医药，2009，31（1）：88-90.,预防用药易犯的错误,疗程过长（如择期术后用药多日等）,时机不当（如手术后才预防用药等）,选药不当（如缺乏针对性等）,石娜等对18396例外科手术患者回顾性分析显示, SSI与术前住院天数有显著相关性。住院时间长与患者寄存细菌、医院和医护人员贮存毒力强并有耐药作用的细菌、陪护人员从外界带来的细菌形成交叉定植有关。,石娜, 徐卫, 舒雪芹,等. 外科手术部位感染危险因素分析J.浙江创伤外科,2003,8(1):42-43., 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。, 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿

25、病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 备皮问题： 手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。 毛发稀疏部位无须剃毛。 用电推去毛比用剃刀剃毛好。 毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。, 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。, 引流问题： 可放可不放的引流物尽量不放。 能用密闭式引流的不用开放式引流。 不起作用的引流尽早拔除。 长时间放置引流物不是持续预防性应用抗 菌药物的指征。,卫生部相关文件： 2004年 抗

26、菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号） 2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知（卫办医发200848号） 2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。, 2004年12月“监测网”启动 试运行三次 2006年5月正式成立 共6次统计结果分析报告,卫生部抗菌药物临床应用监测网,二一年五月十二日,合理应用抗菌药物的策略,减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药, 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物

27、预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,氟喹诺酮类药

28、物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高 医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。, 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。, 严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则

29、，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。,分级管理原则, 非限制使用： 经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 管理措施： 由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。, 限制使用： 疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。 管理措施：应由病房治疗组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用。, 特殊使用

30、： 疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。 管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用。,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,特殊使用的抗

31、菌药物,紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时， 且48小时内需补办分级管理规定的手续：,1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫

32、功能缺陷者；老年患者。 3、致病菌只对“限制使用”或“特殊使用”抗菌药物敏感。,武警总医院于2006 年10 月开始实施抗菌药物分级管理，对临床抗菌药物使用进行干预,干预前、后两组比较:抗菌药物使用率由53. 67 %降至42. 99 %;人均使用频度由16. 33 降至12. 67 ，其中限制使用、特殊使用药物使用比例分别由23. 67 %、14. 10 %降至18. 33 %、8. 13 %,差异均有统计学意义( P 0. 01) 。结果表明，实施抗菌药物分级管理能有效提高医院抗菌药物合理应用水平，尤其是使属于“特殊使用”管理的抗菌药物得到了有效控制。,仲 华, 王凤林, 严莲珍,等.实施

33、抗菌药物分级管理的结果分析J.中华医院感染学杂志，2009，19（1）：105,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况。 根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系。 开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。, 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作， 建立抗菌药物临床应用预警机制,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗

34、菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,预警、干预措施,合理用药不仅仅是技术问题,更多在于加强监督管理发现问题、培训教育、实施干预、持续改进。为了使抗菌药物合理应用不流于形式，各医院按卫生部医疗机构药事管理暂行规定设立药事管理机构，即药事管理委员会(国际统称药物与治疗学委员会, Drug and Therapeutics

35、 Committee，DTC) ，其主要职责是不断促进药物的合理应用和提高药物的使用效率。, 抗菌药物合理应用的监督,实施抗菌药物临床应用的管理, 药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用情况的监测统计，并定期向全院公布。 感控专科医师和药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 微生物科（室）定期（每年12次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理应用抗感染药物提供依据。,第四十四条 医疗机构应当加强处方点评制度,填写处方评价表(附件2),对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。 建立制度。医院药事管理委员会建立处方点评制度和实施的程序；确定责任人，组成多

36、学科的专家小组，对于过程进行监督和指导。 是药品应用评价中的一部分工作，要有计划、要有重点 处方的形式检查是需要的，更为重点的是推动合理用药 教育为主，注重实践，以患者最佳的结果（转归）为目标，评价干预的目的是改进，包括药品应用系统的工作改进。,处方点评,抗菌药物临床应用指导原则因考虑到我国整体情况，在条款制定方面较为宽泛，但各医院或地区应该组织各专业人员，结合本院或当地情况，进一步细化，制定具体实施细则或抗感染治疗指南。 2007年3月1日上海市所颁布的实施细则为各地区执行抗菌药物临床应用指导原则起到了带头与示范作用。各专业团体应该积极响应，结合自身情况制定并推广感染性疾病治疗指南，如呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔感染、盆腔感染、血流感染等各种治疗指南。, 制定抗菌药物临床应用实施细则或指南,