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1、主动脉夹层围术期血压管理 Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection,第二军医大学第二临床医学院,长征医院胸心外科 洪 江 明德至善 博学至臻 求技至精 育人至诚,What is Aortic Dissection ？,各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissecting hematoma） 既往称为主动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ） 发病率10-29/10万 未及时治疗者48小时死亡率高达80%,Pathologic Classification,
2、Pathologic Classification,DeBakey 分型： 型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见； 型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者； 型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。,Pathologic Classification,Stanford 分型 型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型； 型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。,Pathologic Classification,A型夹层改良分型,A1型（窦
3、部正常型） 窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全 A2型（根部轻度受累型） 主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 ；有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全 A3型（根部重度受累型） 窦部直径大于5cm，或直径3.55cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 弓部或其远端有动脉瘤形成 头臂动脉有夹层剥离 病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况,根据弓部病变情况分型,Clinical Manif
4、estation,Clinical Manifestation,疼痛：见于90的夹层患者 突发：一开始即达高峰； 剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛； 持续：可持续数天； 移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动； 伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。,Clinical Manifestation,休克及血压变化： 约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低； 约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关； 夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； 夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。,Clinical Ma
5、nifestation,其他系统症状： 心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征； 神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征等）； 呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克； 消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞咽困难；破入食管出现呕血； 泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。,Diagnosis,Diagnosis,突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射 同时具备下述一种或几种表现 突发主动脉关闭不全表现； 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；
6、主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。,Diagnosis,胸片 主动脉阴影进行性增宽； 心脏彩超 主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； CT或MRI造影 真假腔； 主动脉造影 显示破口和真假腔。,Diagnosis,Diagnosis,Diagnosis,Diagnosis,Treatment,Medical Management,镇痛、镇静 吗啡、杜冷丁、止痛泵等 降压！ 尽快降至可耐受低限 理想目标血压：110/70mmHg -受体阻滞剂 + 血管扩张剂 降低心率及心肌收缩力 -受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,高血压与主动脉夹层关系,是主动脉夹层重
7、要病因之一 主动脉夹层75%合并高血压 血压增高时主动脉中层受力最大 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展,降压原则,保证脏器灌注 迅速降低血压、心率 10min内降至BP140/90mmHg，心率70bpm 理想目标（病情允许，患者能耐受） 30-60min内，BP 100/70mmHg，HR 50 bpm,药物选择,首选静脉给药 -受体阻滞剂+血管扩张剂 硝普钠/硝酸甘油 + 美托洛尔/艾司洛尔/乌拉地尔 稳定后逐步过渡为口服给药 在受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米等）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿
8、剂等,乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势 起效迅速、降压平稳 5min内起效，半衰期4-6h 外周及中枢双重降压 选择性1受体阻滞剂 扩张肾血管，保护肾功能 选择性1受体阻滞剂 无反射性心动过速，不增加心肌氧耗 长期应用无明显蓄积效应及毒副作用,乌拉地尔的优势,常用静脉降压药 比较,手术适应症,Type A,Type B,Only by complication - Rupture - Malperfusion,Always OP.,Standford A型手术方式,A1型：单纯升主动脉替换,Standford A型手术方式,A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换， 或 保留瓣膜的根部置换（D
9、avid手术）， 或 主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术） 主动脉瓣交界悬吊,David手术,Wheat手术,Standford A型手术方式,A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术 以Bentall术为例： 1植入带瓣管道,2移栽冠脉 3远端吻合,Bentall 术,Standford A型手术方式,全弓置换+象鼻手术 Combining both steps in one: Open total arch replacement with endovascular DTA repair,Standford B型,根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为：,Endova
10、scular repair,2019/6/20,37,Open operation,目的： 防止破裂 重建内脏灌注 关键： 脏器保护（体外循环）,2019/6/20,39,Hybrid operation,围手术期处理,血流动力学 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排 血压监测： 上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。 防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。 注意术后早期低血压的处理 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 纠正贫血及血容量不足（Hb10g/L）,呼吸道管理 呼吸机辅助 预防肺部感染 胃肠道管理 留置胃管 适量饮水，刺激肠功能恢复 观察肠鸣音、腹壁
11、张力、腹围 及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡,围手术期处理,术后并发症的观察及处理 出血 保持引流通畅 适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 如有活动性出血，应紧急开胸止血 脑部并发症 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征 肾功能： 防止血容量不足引起的少尿、无尿 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液 查BUN、Cr，必要时透析,围手术期处理,心功能不全 外周阻力降低 血容量不足,术后血压特点,应激 基础高血压 血管活性药物,高血压,灌注不足,低血压,切口渗血 影响心功能,降压原则,静脉用药为主 随时调整剂量 维持血压平稳 保证重要脏器灌注 药物选择基本同术前降压方案,第二军医大学长征医院,CHANGZHENG,HOSPITAL,立德惟长 技卓以征,We Care About Life.,