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1、主要的颈部淋巴结分区准则,南昌大学第一附属医院肿瘤科 彭小东 钟小军 黎军和 刘小辉,颈部淋巴结分区的历史沿革,1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域,各区之间的分界是手术或者临床体检时可以鉴别的体表标志。 AAO-HNS1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbins分区法。 1997年AJCC提出颈部淋巴结分区法。 1999年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像学分区方法。 1999年Nowak等提出了“鹿特丹准则”，在三维方向上描述了选择性颈部照射的靶体积。 1999年wijers等简化了鹿特丹准则，大大节约了靶区勾画的时间。 2000年Greg
2、oire等发表了“布鲁塞尔准则”，认为将区分为a和 b，将V区分为Va和Vb，有其临床意义。 2003年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相应CTV勾画的共同准则。 2004年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则。,影像学之前的分期,AAO-HNS颈部淋巴结分区准则,AAO-HNS颈部淋巴结各区界定,AAO-HNS颈部淋巴结各区界定汉化版,AAO-HNS颈部淋巴结分区图,重要肌肉标志,茎突舌骨肌,重要肌肉标志,神经标志,颈丛,AAO-HNS颈部淋巴结及淋巴结区命名,AJCC颈部淋巴结分区准则,区：二腹肌后腹为界的颏下三角和颌下三角，上界为颌骨体，下界为舌骨。 区
3、：上颈淋巴结，上自颅底，下至舌骨。 区：中颈淋巴结，上自舌骨，下至环甲膜。 区：下颈淋巴结，环甲膜至锁骨。 区：颈后三角淋巴结，前至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨，可分为上中下区，分别对应于、区平面。 区：上至舌骨，下至胸骨上切迹，两侧为颈动脉鞘内缘。 区：包括胸骨上切迹以下上纵隔。,意义 颈部淋巴结各区有了比较精确的解剖边界 颈部淋巴结区和各组淋巴结有了规范的名称。 根据不同的疾病，给出了不同的颈淋巴结清扫建议。 简便易记。 不足 有些深在的淋巴结靠体检或者手术难以发现,要借助断层影像; 头颈部的三维结构十分复杂，这些分区从断层图上看界定不够精确，重复性差。 没有描述咽后区域。 不能满足精确放疗靶
4、区勾画的习惯和需要。 不同准则各区划分有一定的差异。,小结,影像学分区,1999年Som 等总结头颈部淋巴结分布规律 将： 患者头部固定于中立体位 平行于耳眦线层厚3mm CT扫描 根据所得图像提出一种新的分区法 开始了影像学分区时代,SOM分区准则,SOM颈淋巴结分区界定,SOM颈淋巴结分区界定汉化版,图中显示的是区和区的划分：S：颌下腺；D：二腹肌前腹；J：颈内静脉,图中显示的是 C2 层面区和RN的划分 IC：颈内动脉；RN：咽后淋巴结。,图中显示的是舌骨下缘层面区和区的划分,环状软骨平面III区和V区的划分.,甲状腺平面IV区、V区和VI区的划分 ASc：前斜角肌；C：锁骨,胸骨柄上端
5、层面 VI区和 VII区的分界。,小结,1)首次断层影像学分区，更精确，重复性好。 2)详细描述了咽后区域，但咽后仅为颅底至颅底以下2cm区域。 3）设置了锁骨上区。 4）更符合精确放疗靶区勾画的习惯和需要。,Rotterdam颈淋巴结分区准则,1999年Nowak等从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志,他们先将尸体模拟放疗的仰卧固定体位进行层厚3 mmCT扫描,然后把尸体放在-80C条件下冷冻后切成层厚5 mm切片,运用数码相机对每一层切片进行拍照,依据所得相片与CT图像进行对比,重新规定了Robbins分区标志,即鹿特丹分区。,Rotterdam颈淋巴结各区界定,Rotterdam颈淋巴结各
6、区界定汉化版,Fig. 1. 区分为A和B，左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。,Fig. 2. 区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。,翼内肌,Fig. 3. 区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。,颈深部肌群,Fig. 4. 区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。,Fig. 5. 区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。,图6：三位放射肿瘤医生依据Rotterdam准则勾画的颈部淋巴结区，1-5区均在CT图上勾画，射线束观重建的这些区域仅有较小的差异，临床医生对这些靶区的看法基本一致。,小结,首次界定精确的颈部三维靶体积。 较SOM准则更细致（各方向，各组织界限比较严格）
7、。 CT扫描与实体对照，可靠性高。 未明确咽后区。,简化版Rotterdam分区准则,简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定,简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定汉化,小结,简化了靶区勾画。 勾画的靶区与Rotterdam准则较为吻合。 对放疗的指导价值有待临床资料证实。,Brussels颈淋巴结分区准则,图片取自一位T1N0M0的声门鳞癌患者。,2000年Gregoire等分析总结了头颈部肿瘤的淋巴结转移规律,建议不同头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结清扫时应包括不同的淋巴结区域,并从三维治疗计划的角度提出分区,即布鲁塞尔分区。,Brussels颈淋巴结分区界定,Brussels颈淋巴结分区
8、界定汉化版,头长肌和颈长肌,C1下缘层面,二腹肌前腹,颏舌骨肌,肩胛提肌,二腹肌后腹,头夹肌,颚帆提肌,C3上缘层面,斜方肌,肩胛提肌,头夹肌,C4中间 层面,胸骨舌骨肌,肩胛提肌,中斜角肌,前斜角肌,斜方肌,C6下缘 层面,中斜角肌,前斜角肌,C7下缘层面,T1中间 层面,小结,精确界定颈部三维靶体积。 较SOM准则更细致、严格，较Rotterdam准则简洁。 明确了咽后区。,RTOG颈淋巴结分区准则,同Brussels分区一样，图片取自一位T1N0M0声门鳞癌患者。,RTOG颈淋巴结分区界定,RTOG颈淋巴结分区界定汉化版,头长肌与颈长肌,头长肌与颈长肌,二腹肌后腹,胸锁乳突肌,头长肌,颈
9、长肌,胸锁乳突肌,颌下腺,下颌舌骨肌,二腹肌后腹,下颌舌骨肌,肩胛提肌,颏舌骨肌,二腹肌前腹,肩胛提肌,斜方肌,肩胛提肌,头夹肌,胸骨舌骨肌,前斜角肌,中斜角肌,前斜角肌,前斜角肌,中斜角肌,Rotterdam-Brussels颈淋巴结分区准则,BRUSSELS,ROTTERDAM,Rotterdam-Brussels颈淋巴结各区界定,Som：颏下淋巴结：Ia位于二腹肌前腹内侧缘之间；Ib颌下淋巴结：位于Ia后外侧，颌下腺后缘之前。,RTOG,SOM,SOM 区：中颈淋巴结（位于舌骨体至环状软骨之间，胸锁乳突肌后缘之前）,RTOG,RTOG,SOM,总结,影像学指南为头颈部淋巴结清扫术及勾画颈部淋巴结区CTV而设定分区，并非专为鼻咽癌而设。 主要是依据欧美资料分区，中西方头颈部癌发病率有明显差异，是否适合中国实践有待进一步循证依据。 分区是为N-患者勾画CTV的依据，N+患者还需根据情况更改。 分化很差或分期很晚的肿瘤淋巴结转移并不局限于上述分区，可能出现耳前淋巴结、颊淋巴结等转移。,谢谢！,