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1、胸部局解,The Thorax,本章内容： 一、概述 二、胸壁 三、膈 四、胸腔及其脏器 五、纵隔,一、概述 境界: 上界:自颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线。 下界:自剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突的连线。 两侧:三角肌前、后缘上份,腋前后襞下缘与胸壁相交处的连线。 胸壁表面的界限与其内腔的范围不一致,分区: 胸部由胸壁、胸腔及其内的器官、结构所组成。 胸壁:分为胸前区、胸外侧区和胸背区 胸腔:由胸壁和膈围成,可分为三部 中部:纵隔 两侧:肺及胸膜囊,体表标志 颈静脉切迹: 平对第2胸椎下缘 胸骨角: 平对第4胸椎下缘；两侧接第2肋软骨。
2、胸骨角平面：主动脉弓起、止端 气管杈 食管的第2狭窄 胸导管由右向左 剑突: 平第9胸椎;与第7肋软骨相接 肋弓: 最低点平第2、3腰椎间 胸骨下角: 两侧肋弓与剑胸结合共同围成 剑肋角: 左侧是心包穿刺常用进针部位之一,标志线 前正中线: 胸骨正中的垂线 胸骨线: 胸骨最宽处外侧缘的垂线 锁骨中线: 锁骨中点的垂线 胸骨旁线: 胸骨线与锁骨中线之间中点的垂线 腋前后线: 腋前、后襞的垂线 腋中线: 腋前、后线之间中点的垂线 肩胛线: 两臂下垂时,肩胛下角的垂线 脊柱旁线: 椎骨横突外侧端的连线 后正中线: 棘突尖的连线,二、胸壁 层次结构： 1.皮肤: 较薄,以乳头、胸骨前面、两侧部最薄 2
3、.浅筋膜:含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经、乳腺等,皮神经： 锁骨上神经，34支来自颈丛 肋间神经的前、外侧皮支 节段性分布: 每条神经分布一环行条带 重叠性分布: 相邻神经分布重叠,浅血管: 动脉：来自胸廓内动脉、肋间后动脉、腋动脉的分支 静脉:与动脉伴行,分别汇入胸廓内静脉、肋间后静脉,胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉。此静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道之一。也是门腔静脉的侧支循环通道之一。,乳房 mamma,结构 乳房由皮肤、乳腺、脂肪组织和纤维组织构成。纤维组织主要包绕乳腺，并有纤维隔嵌入乳腺叶之间，将乳腺分为1520个乳腺叶。 每一乳腺叶有一输乳管。 乳腺叶和输乳管围绕乳头呈放射状排列，输乳
4、管在乳晕处膨大为输乳管窦，开口于乳头。,乳房悬韧带:,又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。 乳癌早期，乳房悬韧带可受侵犯而缩短，牵拉表面皮肤产生一些凹陷，这是乳癌早期的常见体征。,b.乳房手术切口 乳房内脓肿-放射状切口 乳晕皮下脓肿-弧形切口 乳房后脓肿-弧形切口,临床要点,a.乳腺癌的“酒窝征”或“橘皮样”,乳腺淋巴回流: （ Lymphatic drainage of breast ） 外侧部、中央部胸肌淋巴结（胸大肌下缘，沿胸外 侧血管排列） 上部尖淋巴结（沿腋静脉近侧端排列）、 锁骨上淋巴结 内侧部胸骨旁淋巴结,并与对侧吻合
5、 内下部膈上淋巴结,并与膈下及肝上面的 淋巴管吻合 深部胸肌间的淋巴结、尖淋巴结,3.深筋膜: 分为浅、深二层 浅层:胸大肌的表面 深层:胸大肌的深面 锁胸筋膜 张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘，穿行结构有 胸内、外侧神经，胸肩峰动脉的分支，头静脉，淋巴管等。,4.肌层 第一层：胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部 第二层：锁骨下肌、胸小肌、前锯肌 5.肋间隙 上宽下窄、前宽后窄。肋间肌、肋间血管和肋间神经 肋间肌：肋间外肌: 前部为腱膜,称肋间外膜 肋间内肌: 肋角以后为腱膜,称肋间内膜 肋间最内肌:位于中1/3部,肋间后血管与神经: 肋间后动脉: 第1、2来自锁骨下动脉的分支(肋颈干) 第311起自
6、胸主动脉.有同名静脉、肋间神经伴行 肋间前动脉：来自胸廓内动脉 肋间后静脉：向前注入胸廓内静脉 向后注入奇静脉、半奇静 脉、副半奇静脉 肋角以内：无一定排列顺序,肋角附近 发出下支 肋角以前：自上而下 V、A、N,胸廓内血管 胸廓内动脉 胸廓内静脉,三个裂孔: 1.主动脉裂孔:平第12胸椎,有降主动脉和胸导管通过。 2.食管裂孔:平第10胸椎,有食管和迷走神经通过。 3.腔静脉孔:平第8胸椎,有下腔静脉通过 。,三、膈 位置和分部 位于胸腹腔之间,封闭胸廓下口。膈穹右高(第4肋间隙) 左低(第5肋间隙) 。中央部为腱膜,称中心腱,周围部为肌纤维,分为胸骨部、肋部、腰部。腰部内侧份肌纤维形成左脚
7、和右脚。 二个三角形裂隙 1.腰肋三角: 2.胸肋三角:腹壁上血管、腹壁和肝上面的淋巴管通过。,四、胸腔及其脏器 胸腔: 由胸壁和膈围成,内衬以胸内筋膜。 向上经胸廓上口通颈部 向下借膈与腹腔分隔 胸腔以纵隔为界分为三部: 即：位于正中偏左的纵隔 容纳肺和胸膜囊的左、右部。 纵隔: 内有心、心包、出入心的大血管 食管 气管、支气管 胸导管,胸膜的配布 脏胸膜：被覆于肺的表面 壁胸膜：贴附于胸内筋膜内面、膈上面、纵隔侧面,并 突至颈根部。 分肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶四部 胸膜腔: 由脏、壁胸膜在肺根处相互延续围成左右各一密 闭的窄隙。呈负压。,胸膜隐窝: 在壁胸膜各部相互转折处,肺缘不能
8、伸入其内,这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝。 1.肋膈隐窝: 位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处,呈半环形。 2.肋纵隔隐窝: 位于左侧肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部。,胸膜反折线的体表投影 1.胸膜前界:为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线。 起自锁骨内侧1/3上方 2-3cm，至第2胸肋关节靠拢, 右侧达第6胸肋关节移行为下界；左侧至第4胸肋关节略转外下,达第6肋软骨中点移行为下界。,两侧胸膜前界在第24胸肋关节高度靠拢，向上下分开，形成两个三角形无胸膜区。 上胸膜区，又称胸腺三角，内有胸腺。 下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。,2.胸膜下界: 为肋胸膜的下缘与膈胸膜的反折线。,（二）肺 肺下
9、界与胸膜下界的体表投影,肺门和肺根： 肺门：肺纵隔面中部的凹陷，有肺根出入。 肺根：出入肺门各结构的总称，包括主支气管、肺动静脉、 支气管动静脉、淋巴管和肺丛等外包以胸膜。 主要结构的排列关系： 由前向后：肺上静脉、肺动脉、主支气管、肺下静脉 自上而下： 左： 肺动脉、 主支气管、肺上下静脉 右：上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上下静脉,支气管肺段：每一肺段支气管及其所属的肺组织为一支气管肺段。 肺段内有:段支气管、肺段动脉和支气管血管支伴行 肺段间有:少量结缔组织和段间静脉通行,是肺段切除标志。,五、纵隔 概述 境界与位置： 位于胸腔正中偏左,呈矢状 位,分隔左右胸膜囊和肺。 前界:胸骨
10、和肋软骨内侧部 后方:脊柱胸段 两侧:纵隔胸膜 上:胸廓上口 下:膈 2.分区(四分法): 上纵隔 下纵隔:前、中、后纵隔,3.侧面观： 以肺根为中心 1）左侧面观: 上方: 主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉、左喉返神经。 前方: 左膈神经和心包膈血管。 后方: 左迷走神经、胸主动脉、左交感干及内脏大神经。,2）右侧面观: 上方: 奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管。 前方: 右膈神经和心包膈血管。 后方: 右迷走神经、食管、奇静脉和右交感干。 下方: 下腔静脉。,上纵隔 可分为三层: 前层: 有胸腺，左、右头臂 静脉和上腔静脉。 中层: 有主动脉弓及其三大 分支、膈神经和迷走神 经。 后
11、层: 有气管、食管、左喉 返神经和胸导管。,胸腺：位于上纵隔前层、胸腺三角内。前方为胸骨 后面附于心包和大血管的前面 胸腺肿大可压迫气管、大血管甚至食管而出 现呼吸困难、紫绀和吞咽困难。,上腔静脉及其属支: 位置：位于上纵隔右前部,由左、右头臂静脉在右第 1 胸肋 结合处后方合成，下行至第 3 胸肋关节高度注入右心房。 毗邻：左侧 升主动脉和主动脉弓 右侧 右膈神经、心包膈血管和纵隔胸膜 前方 胸膜和肺 后方 气管、右迷走神经和奇静脉 主动脉弓及其分支: 位置：平右第 2 胸肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行， 至脊柱左侧第 4 胸椎下缘续为胸主动脉。弓的上缘发出三 大分支。头臂干、左颈总动
12、脉、左锁骨下动脉 毗邻：左前 左纵隔胸膜、肺、左膈神经、心包膈血管、 迷走神经及其发出的心支 右后 气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛 下方 肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管 心浅丛,动脉导管三角 位置：位于主动脉弓的左前方,前界为左膈神经,后界为左迷走神经,下界为左肺动脉。 内容：三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛 动脉韧带:是胚胎时期动脉导管的遗迹,连于主动脉弓下缘与左肺动脉的起始部。,气管胸部 位置：位于上纵隔中央，上端平第7颈椎下缘，下端平第4、5胸椎间分为左、右主支气管。 毗邻：前方为胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支后方有食管，后外有喉返神经，左侧有左迷走神经
13、和锁骨下动脉，右侧有奇静脉弓，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。 体表投影：气管胸部自颈静脉切迹中点向下，至胸骨角处居中线偏右。,中纵隔 是以心包前后壁为界的区域，平第58胸椎。内有心、心包、出入心的大血管根部和膈神经。 心包 包裹心及出入心的大血管根部.分为纤维心包和浆膜心包。 心包腔 为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙。 心包横窦:位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分。 心包斜窦:位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间的部分。 毗邻 心包前壁隔着胸膜和肺与胸骨和第26肋软骨为邻。心包后面有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉系等。两侧为纵隔胸膜，并有膈神
14、经和心包膈血管。心包下面邻下腔静脉和膈。上方有升主动脉、肺动脉干和上腔静脉。,心 位置和毗邻:位于中纵隔内,被心包所包裹,前方对胸骨体下部和第26肋软骨,后方平第58胸椎,约2/3在前正中线左侧，1/3在右侧。其毗邻关系大致与心包相似。,体表投影: 左上点 左第2肋软骨下缘,距胸骨侧缘约1.2cm 右上点 右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1cm 左下点 左第5肋间隙距前正中线79cm, 或锁骨中线内侧12cm 右下点 在右第6胸肋关节处 心上界 左、右上点的连线 心下界 左、右下点的连线。 心左界 左上、下点间微向左凸的弧线 心右界 右上、下点间微向右凸的弧线 心尖 左下点。,后纵隔,位置： 位于心
15、包后壁与下部胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。 内容： 有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部和内脏大、小神经。 其中，食管、胸导管、迷走神经和交感干等行经上纵隔和后纵隔，在此一并叙述。,食管胸部： 1.分段： 食管胸部以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段。临床上是以主动脉弓上缘和肺下静脉下缘为标志，把食管分为上、中、下三段。 2.行程： 自胸廓上口入上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍偏左侧，向下越经气管杈后方，逐渐位于中线上，在胸主动脉的右侧下行至第7胸椎高度又偏左侧,胸主动脉前方向左前下行，至第10胸椎高度穿膈食管裂孔续为腹部。,3.毗邻： 前方有气管、气管杈
16、、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房、膈。后方有脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉系、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。左侧有左颈总动脉左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上份和左纵隔胸膜。右侧有奇静脉弓和右纵隔胸膜此外，迷走神经经肺根的后方下行，至食管的前、后形成食管前、后丛(左在前,右在后) 。 4.狭窄： 食管全长有三个生理性狭窄，其中两个位于胸部，即与左主支气管相交处和穿膈食管裂孔处。,胸主动脉 1.行程：自第4胸椎下缘左侧沿脊柱下行，逐渐向内沿中线行于 脊柱前方，平第12胸椎下缘穿膈主动脉裂孔续为腹主动脉。 2.毗邻：前方有左肺根、心包后壁、食管、膈；后
17、方有脊柱、 副半奇静脉、半奇静脉；右侧有奇静脉、胸导管、右纵隔胸膜 左侧有左纵隔胸膜。,胸导管 1.行程： 起自乳糜池，经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度斜行向左，沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部。 2.毗邻： 在后纵隔，前方有食管,后方有右肋间后动脉和脊柱,左侧有胸主动脉，右侧有奇静脉和纵隔胸膜。在上纵隔，前方有左颈总动脉，后方有脊柱，左侧有左锁骨下动脉和纵隔胸膜右侧有食管和左喉返神经。 注意： 因胸导管上、下段分别与左纵隔胸膜和右纵隔胸膜相邻，故胸导管的损伤常可引起左侧或右侧乳糜胸。,奇静脉： 是右腰升静脉的延续，行于食管的后方，胸导管和胸主动脉的右
18、侧，上行至第4胸椎高度,绕右肺根后上方注入上腔静脉。沿途收集右肋间后静脉、食管静脉和半奇静脉。 半奇静脉： 是左腰升静脉的延续,在第710胸椎高度越过脊柱注入奇静脉，收集左下部肋间后静脉和副半奇静脉。 副半奇静脉： 由左上部肋间后静脉汇成，沿胸椎左侧下行注入半奇静脉。,奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉：,胸交感干 位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方上段在肋头和肋间后血管的前方，下段逐渐内移至椎体两侧。每侧有1012个交感干神经节。 第5、69、10神经节发出节前纤维组成内脏大神经，穿膈至腹腔，终于腹腔神经节。 第1011神经节发出节前纤维组成内脏小神经，终于主动脉肾节。 胸交感干与肋间神经间有白、灰交通支相连。,