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1、肩难产的紧急处理,学习目的,识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生 应用HELPERR口诀处理肩难产 正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生,定义,凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。 有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。,背景资料,发生率： 国外报道：0.15-0.6% 国内报道：0.15% 新生儿体重 4000g：发生率3-12% 新生儿体重 4500g：发生率8.4-14.6% 肩难产50%发生于正常体重儿 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,高危因素,骨盆问题： 狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过
2、低） 身材矮小 胎儿问题： 巨大儿 孕前或孕期体重增加过多 妊娠期糖尿病 分娩问题： 宫缩乏力 活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露） 手术助产：胎吸、产钳、勉头过快,并发症,母体： 产道损伤 产后出血 新生儿： 臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾） 骨折（锁骨、肱骨） 新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫） 新生儿死亡,预防,不提倡预防性剖宫产： 减少巨大儿的发生： 孕前、孕期控制体重 糖尿病人控制血糖 产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产 按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气 肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇,胎儿体重估计方法,计算
3、公式： 宫高腹围200g (已破膜500g) 宫高 100 (测宫高很关键) 下列情况提示巨大儿： 宫高35cm 宫高 + 腹围 140cm BPD95mm 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等 临产后先露浮,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,（胎肩进入入口）,（宫口近开全）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,识别：,胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴） 胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形） 发生肩难产时切记： 避免在儿头或儿颈上施力过多 避免
4、在宫底加压,紧急处理：HELPERR口诀,H=Help（通知救援） E=Evaluate（判断是否需要会阴切开） L=Legs（曲大腿） P=Pressure（耻骨上加压） E=Enter（阴道内旋转） R=Remove（牵出后臂） R=Roll（转为四肢着地）,H=Help（通知救援）,启动院内急救系统：团队作用、有条不紊 援助人员： 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士,E=Evaluate （判断是否需会阴切开）,会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间 根据临床判断及初始操作效果决定： 会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难
5、时应先行会阴切开 双侧阴部神经阻滞、导尿 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 不能强行外牵胎头,L=Legs（曲大腿）,McRoberts操作：（大约30-60秒） 将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。 效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产 原理： 增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平 使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：,P=Pressure（耻骨上压前肩）,原理：使前肩内收使之通过耻骨联合 方法： Rubin操作（由助手完成） 手掌必须放在母下腹侧方 （LOA-按左侧， ROA-按右侧） 用“胸外心脏
6、按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压 持续进行30-60秒无效时立即转入下一步 接生者持续、轻轻向外牵引 同时配合McRoberts操作（曲大腿）,E=Enter （阴道内旋转使前肩转到斜径上）,进行该操作前注意： 如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿 同时配合McRoberts操作（曲大腿） 手法一： Rubin操作（压前肩法） 用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上 LOA-用右手， ROA-用左手,E=Enter（阴道内旋转）,手法二：Woods 旋肩法 用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直 （LOA-用左手， RO
7、A-用右手） 也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率） 手法三：反向 Woods旋转法 适应：当前述手法失败时使用 方法：以反向Rubin反向Woods，使胎儿旋转,R=Remove（牵出后肩）,理由： 将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿 方法： 找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿 注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折,R=Roll（转为四肢着床）,此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“Gaskin”操作法 机理：不太清楚 放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增
8、加2厘米 方法： 由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿 先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿,中文口诀,会压腿，旋转肩，趴！,HELPERR口诀要领,操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要 每项操作耗时建议30-60秒为宜 每项操作应满足下列三条之一： 增加骨盆的功能尺寸 减少胎儿的双肩径 改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置,最后几着 （用于HELPERR失败后）,断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术（已断脐者禁用） 剖宫经阴道助产术,发生母婴并发症时切记：,产道严重损伤：强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生 作好抢救纪录：病例是法律依据！,小结：,肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。 预防关键：产前准确估计高危因素 急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。 妥善处理并发症：避免遗留后遗症。,