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1、第七节 脊柱疾病的康复,太和医院康复科 高 峰,一.脊柱的形态和功能 1. 脊柱前面观 椎体由上到下逐渐增大。,2. 脊柱侧面观 可见有4个生理性弯曲： 颈曲和腰曲凸向前。 胸曲和骶曲凸向后。,幼儿椎骨共33块，可分为颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块和尾椎4块。 成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1块。,4. 脊柱的运动： 屈（ 0-60）伸（0-50）侧屈（0-50）旋转（0-70）,3. 脊柱的功能： 支持体重、保护脊髓和内脏器官、完成运动。,（一）椎间盘 是位于相邻的两个椎体之间的纤维软骨盘。 椎间盘由髓核和纤维环构成。,二. 椎骨的连结,椎骨之间借椎间盘、韧带和滑膜关节相连。,椎
2、间盘的作用： 连结椎体，缓冲压力和振荡。,（二）韧带 1. 前纵韧带 附着于椎体的前面，可限制脊柱过度后伸。 2. 后纵韧带 附着于椎体的后面，可限制脊柱过度前屈。,3. 黄韧带 连结于相邻椎弓板之间，由弹性纤维构成。 4. 棘间韧带 位于相邻椎骨的棘突之间。 5.棘上韧带 连于全部棘突尖端的韧带。,（三） 滑膜关节 关节突关节： 由相邻椎骨的上、下关节突构成，只能做轻微滑动。,在生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常变形、移位或异常的过度活动，也不出现脊髓和神经系统功能损害,二.脊柱稳定理论,脊柱不稳定,由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力
3、，发生异常活动、移位或引起进行性加重的畸形，或引起脊髓神经功能损害,脊柱稳定,正常生理负荷 脊柱 维持正常结构和功能 脊柱不稳定 正常生理负荷 脊柱损伤或 不能维持 辅助结构损伤 正常结构和功能,脊柱三柱理论,Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论 前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）,前柱,后柱,脊柱三柱理论,Denis于1983年提出 前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3） 中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）,前柱,中柱,后柱,被动亚系关节、韧带、椎间盘 主动亚系相关肌肉 控制亚系神经肌肉的控制系统,三
4、亚系模型,三.局部稳定肌与整体运动肌的作用,运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（Local muscles），它们位于关节附近，主要负责关节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动 ，（整体运动肌） “global muscles”就是这些产生运动的肌肉。,腰椎的稳定机制,应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面）。 以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、
5、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（Local muscles）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（Global muscles）的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎
6、间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。 这种恶性循环使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。,四.多裂肌的重要作用,多裂肌是脊柱最重要的稳定肌 提供脊柱的节段稳定 保持脊柱的自然生理弯曲 控制小关节运动 调整椎体间压力和负荷的分配,腰部多裂肌处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，起自椎板的肌纤维止于下一腰椎的横突，腰椎关节突除了腹侧直接和黄韧带连接，其他全部被多裂肌覆盖，从而保持了关节囊的紧张度，避免了关节软骨之间的撞击。,多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的支持和控制作用。腰部多裂肌有良
7、好的控制各个椎骨之间相对运动的能力。这一点在多裂肌节段之间的神经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在腰部多裂肌的每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。腰部肌肉收缩可增强节段的稳定性，最强的影响来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的2/3多。,脊柱的生理弯曲，在抵抗地心引力保持身体的直立和抵抗进一步加在脊柱上的力来说，是一种能效最高的的身体姿势。对腰部区域而言，多裂肌通过控制脊柱的前凸来保持脊柱的稳定性。跨越
8、多节段的多裂肌的肌束的收缩能恢复腰椎的前凸。,五.脊柱疾病的病理过程,脊柱稳定失稳脊柱退变性疾病 1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷 2.椎间盘退变 3.肌肉功能的紊乱,1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷,不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱各节段软组织机械性变形、过度牵伸正常组织、脊柱结构损伤,2.椎间盘退变,正常退变 由于正常的老化，最开始发生的是椎间盘内部结构性改变，最终发展为局部或整体间盘高度减低,积累性损伤 生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致： 裂缝膨出撕裂,压力,张力,剪力,扭力,3.肌肉功能的紊乱,各种原因引起的局部稳定肌萎缩、失活、功能紊乱 脊柱稳定性下降 出现症状 整体运动肌代偿
9、 肌肉挛缩、劳损,六.康复原则和技术手段,标本兼治,1.对症处理 2.恢复脊柱序列 3.健康教育,提高脊柱的稳定性,循序渐进的综合性康复,1.恢复脊柱稳定性的手段,（1）颈腰椎矫形器,（2）运动训练,激活局部稳定肌 增强整体运动肌的肌力和耐力,颈椎医疗体操,颈椎个方向的关节活动度训练 麦肯基力学疗法,双桥 单桥,腰部医疗体操,抱团 燕子飞,跪位对角线支撑 悬挂疗法,仰卧起坐 空中踏车,坐球前后左右训练 仰卧操球训练,仰卧背部触球训练 仰卧单侧下肢操球,俯卧训练 跪姿训练,RED CORD悬吊治疗,2.恢复脊柱序列的手段,牵引 推拿 关节松动 麦肯基,脊柱牵引的生理效应,脊柱机械性拉长 关节突关
10、节等椎体小关节的松动 脊柱肌肉的放松 缓解疼痛 神经生理效应,颈椎牵引,1.颈椎的位置： 寰枕、寰枢关节采用中立位。 上颈段（C12）05，中颈段（C25）1020，下颈段（C57）2530 2.颈椎牵引的重量：至少7%-10%的体重 坐位牵引时9.0813.62kg可基本达到颈椎椎间隙增大的作用 针对寰枕、寰枢关节分离的牵引重量应小些，3.73kg左右 3.颈椎牵引的时间： 7秒到数小时不等，一般25分钟左右为宜 一般时间和重量是成反比关系,腰椎牵引技术,仰卧位：髋关节屈曲和骨盆牵引带从臀下牵拉降低腰椎前凸角度 骨盆牵引带从两侧牵拉保持较大腰椎前凸角度 俯卧位：腰椎屈曲大小可被骨盆下垫枕控制 （1）牵引重量：至少25%体重，常用重量是31.7868.1kg （2）时间和频率：一般为2030min，频率为56次/周,3.缓解疼痛的手段,理疗各种低中高频电 传康针灸、按摩、中药 非甾体抗炎镇痛药,4.健康教育手段 防患于未然,保持适当的体重 坐、卧、行、走、动正确姿势,谢谢,