腹部-孙臣友.ppt

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1、第一节：概 述 一、境界与分区,第四章 腹 部,上界：剑突和两侧肋弓下缘，第11、12肋游离缘，第12胸椎棘突 下界：耻骨联合上缘，两侧的耻骨棘，耻骨结节，腹股沟襞，髂前上棘，髂嵴，第5腰椎棘突,分区 四线九区法,右季肋区,腹上区,左季肋区,右外侧区,脐区,左外侧区,右腹股沟区,左腹股沟区,耻区,第四章 腹 部,腹前外侧壁,Layers ( from superficial to deep) Skin 皮肤 Superficial fascia 浅筋膜 Muscle layers 肌层 Transverse fascia 腹横筋膜 Extraperitoneal fascia 腹膜下脂肪 Pa

2、rietal peritoneum 壁腹膜,（二）、浅筋膜： 腹壁下部（脐平面以下）分两层： 浅层称Camper筋膜，富含脂肪， 深层为膜样层，称Scarpa筋膜，向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线、也可以与会阴浅筋膜 （Colles筋膜）相连。,第二节 腹 前 外 侧 壁,（一）、皮肤：除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。,后尿道损伤，会有什么表现？,会阴浅隙：位于会阴筋浅膜与尿生殖膈下筋膜之间。,Superficial fascia 浅筋膜,浅动脉 腹侧壁浅动脉：来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支 腹正中线附近：来自腹壁上、下动脉的分支 腹壁下半部：腹壁浅动

3、脉和旋髂浅动脉 浅静脉 脐周静脉网胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉 脐周静脉网腹壁浅静脉大隐静脉 浅淋巴 脐平面以上腋淋巴结 脐平面以下腹股沟浅淋巴结上群 皮神经,第7肋间神经分布于剑突平面， 第10肋间神经分布于脐平面，第1腰神经分布于腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面。,Muscle layers 肌层,Rectus abdominis 腹直肌 Obliquus externus abdominis 腹外斜肌 Obliquus internus abdominis 腹内斜肌 Transversus abdominis 腹横肌, Rectus abdominis 腹直肌,起自胸骨剑突和第57肋软骨 止

4、于耻骨联合和耻骨嵴 腱划：35条 Pyramidalis 锥状肌：位于腹直肌下端的前内侧, Obliquus externus absominis 腹外斜肌,起于第512肋的外面 肌纤维由外上斜向内下 在腹直肌外侧缘、髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜,Obliquus externus absominis 腹外斜肌,Inguinal ligament 腹股沟韧带 腹外斜肌腱膜下缘附着于髂前上棘与耻骨结节之间，腱膜向后卷曲反折增厚形成 Superficial inguinal ring 腹股沟管浅环 在耻骨结节外上方的三角形的裂隙 男性有精索、女性有子宫圆韧带通过,由 外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反

5、转韧带 共同围成。,Lacunar ligament 腔隙韧带 腹股沟韧带内侧端的部份纤维弯向后下方，转折增厚形成 Pectineal ligament (Coopers) 耻骨梳韧带 附着于耻骨梳的部份，, Obliquus internus abdominis 腹内斜肌,位于腹外斜肌深面 起自腹股沟韧带外侧2/3和髂嵴及胸腰筋膜 肌纤维斜向内上 后外侧肌纤维止于第1012肋，其余在腹直肌外侧缘移行为腱膜，分别参与腹直肌鞘前、后层的组成，最后终止于白线, Transversus abdominis 腹横肌,位于腹内斜肌深面 起自第712肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3 肌纤维

6、横行向内侧，于腹直肌外侧缘移行为腱膜，经腹直肌后面参与腹直肌鞘后层的组成，止于白线,Inguinal falx 腹股沟镰 腹内斜肌和腹横肌的下缘呈弓形越过精索的上方，在腹直肌的外侧缘、精索的后方两者呈腱性结合形成腹股沟镰（又称联合腱），止于耻骨结节附近 Cremaster 提睾肌 腹内斜肌和腹横肌的下缘的部分肌纤维沿精索下行，延续为菲薄的提睾肌 ，包裹 精索和睾丸,Transverse fascia 腹横筋膜,为腹内筋膜一部分，贴于腹横肌深面,形成： 1.腹直肌筋膜；.构成腹股沟管后壁；.腹股沟管深环 .深环内侧增厚形成凹间韧带；.精索内筋膜,Extraperitoneal tissue 腹膜

7、外组织,位于腹横筋膜与壁腹膜之间 在下腹部含脂肪较多,Parietal peritoneum 壁腹膜,脐正中襞（脐尿管索）,脐内侧襞（脐动脉索 ）,脐外侧襞（腹壁下动、静脉 ）,股沟外侧窝（正对腹股沟管深环）,腹股沟内侧窝（正对腹股沟三角和腹股沟管浅环）,膀胱上窝,斜疝 直疝,腹前外侧壁深层的血管和神经,起自髂外动脉，为此区的深部结构（肌肉、髂骨等）的营养血管。,1、血管,1）腹壁上动脉： 是胸廓内动脉的终支 2）腹壁下动脉： 起自髂外动脉,3）旋髂深动脉：,你知道腹壁下A的体表投影吗？临床上注意什么？,旋髂深动脉,.神经 （）髂腹下神经：髂前上棘内侧cm处穿入腹内斜肌，腹股沟管浅环上方3 4

8、 cm处穿出。 分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉 （）髂腹股沟神经：在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。 分布于阴囊（男）和大阴唇（女），肌支支配腹壁下部的肌肉。,髂腹下神经,髂腹股沟神经,（）生殖股神经： 在髂总血管附近分为生殖支和股支。 生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。 分布于提睾肌和阴囊肉膜。, Sheath of rectus abdominis 腹直肌鞘,前层：由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成 后层 由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成 在脐下45处，腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜转向腹直肌的前面参与构成腹直肌鞘前层，腹直肌鞘后层的下

9、缘形成一凹向下的弓状游离缘，称为弓状线或半环线,二、局部结构,半月线？,Linea alba 白线,Linea alba 白线 由腹前外侧壁三层扁肌的腱膜在腹前壁正中线上交织构成 上宽下窄，脐以上宽12cm 坚韧，血管少 Umbilical ring 脐环 腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成,Inguinal region 腹股沟区,境界 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平连线 下界：腹股沟韧带 内侧界：腹直肌外缘 特点: 该区为腹壁的薄弱区 腹外斜肌在此区已移行为腱膜且还有一裂口（浅环） 腹内斜肌和腹横肌的下缘均未到达腹股沟韧带内侧，因而该区域缺少肌肉覆盖 男性的精索（或女性的子宫圆韧带）穿经腹

10、股沟管，形成解剖结构上的潜在裂隙, Inguinal canal 腹股沟管,位置 腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm 由肌与筋膜形成的潜在性裂隙 长约45,有4壁2口。, Inguinal canal 腹股沟管,境界 前壁：腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部 后壁：腹横筋膜和联合腱 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带 内口：腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm处 外口：腹股沟管浅环, Structures passing through inguinal canal,In males 男性 Spermatic cord 精索 Ilioinguinal ne

11、rve 髂腹股沟神经 In females 女性 Round ligament of uterus 子宫圆韧带 Ilioinguinal nerve 髂腹股沟神经, Inguinal Triangle (of Hesselbach) 腹股沟三角,境界 内侧界：腹直肌外侧缘 外侧界：腹壁下动脉 下界：腹股沟韧带 特点 三角区内无腹肌 腹横筋膜薄弱 腹股沟管浅环位于此区 层次 皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜、腹股沟管浅环腹横筋膜腹膜外组织壁腹膜,易发生腹股沟直疝。,Inguinal hernia 腹股沟疝,腹股沟直疝,腹股沟斜疝,斜疝是经腹股沟外侧窝（深环）突出，可进入阴囊； 直疝是由腹沟管内侧窝（三角或

12、浅环）突出，不进入阴囊。,腹壁手术切口层次,思考题、 阑尾切除术可选择什么切口?经过哪些层次可到达阑尾?,答案：,阑尾切除术可选择通过脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点并与此线垂直的斜切口。经过层次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。,手术选择旁正中切口进入腹腔，需经过哪些层次？ 腹股沟管的境界和内容？ 解释海氏三角，并说明它的临床意义。,位于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。,第三节 结肠上区,长约12cm 在第10胸椎高度穿膈的食管裂孔入胸腔，在第11胸椎左侧与胃的贲门相接 毗邻 前面：迷走神经前干经过 后面：迷走

13、神经后干经过 动脉供应：膈下动脉和胃左动脉的食管支,一、食管腹部,位置 中等充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区 贲门位于第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧 形态 胃小弯 角切迹 胃大弯 分部 贲门部 胃 底 胃 体 幽门部 幽门窦 幽门管,二、胃,毗邻 胃前壁：右侧份与肝左叶相邻；左侧份上部与膈相邻，下部与腹前壁相贴 胃后壁：隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官构成“胃床 ”,胃床, 大网膜 位置：连于胃大弯与横结肠之间的四层腹膜结构。,前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。 前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结

14、肠韧带,小网膜 连于膈、肝静脉韧带裂和肝门连于胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜 肝胃韧带 从肝门连于胃小弯 肝十二指肠韧带 从肝门连至十二指肠上部 游离缘内含胆总管、肝固有动脉和肝门静脉, 胃脾韧带 胃胰韧带 胃膈韧带,网膜孔,位置：小网膜游离缘的后方 境界 上：肝尾状叶 下：十二指肠上部 前：肝十二指肠韧带游离缘 后：覆盖于下腔静脉表面的腹膜,网膜囊,位置：位于小网膜和胃的后面 境界 上壁：覆盖于肝尾状叶和膈肌下面的腹膜 前壁：小网膜、胃后壁的腹膜和大网膜前两层 下壁：大网膜前、后两层返折处 后壁：大网膜后两层、横结肠系膜及覆盖腹后壁、胰腺、左肾和左肾上腺的壁腹膜 左壁：胃脾韧带、脾肾韧带

15、及脾门 右壁：即网膜孔, 胃的动脉 胃左动脉、右动脉 分别起自腹腔干和肝固有动脉 在肝胃韧带内沿胃小弯走行 二者吻合胃小弯动脉弓 胃网膜左、右动脉 分别起自脾动脉和胃十二指肠动脉 在大网膜前两层之间沿胃大弯走行 二者吻合胃大弯动脉弓 胃短动脉 起自脾动脉 经胃脾韧带至胃底 胃后动脉(72%) 起自脾动脉 经胃膈韧带至胃底后壁,胃的静脉 多与同名动脉伴行，最后汇入肝门静脉系统 胃左、右静脉 胃网膜左、右静脉 胃短静脉 胃后静脉,胃的淋巴引流 胃的淋巴管大部分回流至沿同名血管排列的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。,3.淋巴结： （1） 胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。 （2

16、）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。,（3）贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。 （4）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。 （5）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。,交感神经,T6-10,内脏神经,腹腔丛、节,胃,胃的神经支配 副交感神经 来自左、右迷走神经 胃前支与胃左动脉伴行，沿途发出4 6条小支分布于胃底和胃体前壁 胃后支沿胃小弯深部走行，沿途发出小支至胃后壁 在胃角切迹附近，胃前、后支形成“鸦爪”样分支，分布于幽门窦和幽门管 促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃肌的运动,交感神经 主要来自腹腔神经丛 抑

17、制胃的蠕动和减少胃液的分泌,副交感神经 高选择性迷走 神经切断术治疗胃溃疡,呈“C”字形，包绕胰头，长约25cm 分为上部、降部、水平部和升部,三、十二指肠,（一）分部及毗邻 1、上部：自幽门向后上方，至肝门下方转弯形成十二指肠上曲，移行为降部。黏膜平坦、无皱襞，又称十二指肠球。 （1）位置：平对第1腰椎。,十二指肠上部 毗邻 前上方：肝的方叶和胆囊 上方：网膜孔 下方：胰头和胰颈 后方：胆总管、胃十二指肠动脉和肝门静脉及下腔静脉,十二指肠降部 沿脊柱右侧下降至第3腰椎水平，转折向左，形成十二指肠下曲，续于水平部 其后内侧壁上有十二指肠纵襞， 纵襞下方有十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口

18、，距中切牙约75cm 。大乳头稍上方，可见十二指肠小乳头，是副胰管的开口 毗邻 前面：有横结肠及其系膜跨过，降部在横结肠系膜以上与肝右叶相邻，以下与小肠袢相接触 后面：右肾内侧部、右肾门、右输尿管、右肾血管及右输尿管 内侧：胰头、胰管及胆总管 外侧：结肠右曲,十二指肠水平部 自右向左横过第三腰椎，至左侧续于升部 毗邻 上方：胰头及其钩突 后方：右输尿管、下腔静脉和腹主动脉 前方： 右侧：小肠袢 左侧：肠系膜根和肠系膜上动、静脉 当肠系膜上动脉起点过低时，可能会压迫十二指肠水平部，引起十二指肠肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，称十二指肠上动脉压迫综合征(Wilkie综合征),十二指肠水平部,十二指肠升部

19、 自第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧，折向前下方，形成十二指肠空肠曲，移行为空肠 毗邻 右侧：胰头与腹主动脉 左侧：左肾和输尿管,十二指肠悬肌（Treitz 韧带） 从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚 上提和固定十二指肠空肠曲 临床: 辨认空肠起始部的标志,Blood supply Arteries 胰十二指肠上前、后动脉 胰十二指肠下动脉 胃十二指肠动脉十二指肠上动脉 Veins 与动脉伴行 汇入肠系膜上静脉和肝门静脉,胃十二指肠动脉,胰十二指肠上后A,胰十二指肠上前A,肠系膜下V, 位置 大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区 毗邻 膈面 左右肋弓之间的部分与腹前壁相贴 右半部借膈与右侧

20、肋膈隐窝和右肺底相邻 故肝脓肿时，可经膈侵入右肺 左半部借膈与心膈面相邻 脏面 肝右叶下面的前部与结肠右曲相邻 中部邻接胆囊和十二指肠上部和幽门 后部邻接右肾和右肾上腺 肝左叶下面与胃前面小弯侧相邻,三、肝, 体表投影 右锁骨中线与第5肋相交处 右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处 左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处 肝的下界在右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3 cm，故体检时，在右肋弓下方触摸不到肝 3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝的下缘常低于右肋弓下1.52.0 cm，到7岁以后，在右肋弓下则触摸不到肝,肝的韧带 镰状韧带 肝圆韧带 冠状韧带 肝裸区 左、右

21、三角韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝门 脏面中部的横沟为肝门 ，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支、淋巴管及神经等出入 肝蒂 为出入肝门的结构总称，走行于肝十二指肠韧带内 肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支、淋巴管及神经 在肝门处，肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后 肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平,第二肝门 膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处 其肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后注入下腔静脉处

22、。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找,第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及 尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。,肝段 肝门静脉、肝固有动脉和肝管被血管周围纤维囊包绕, 形成Glisson系统, 三者在肝内的分支与分布基本一致 依据Glisson系统在肝内的分支与分布和肝静脉的走行，首先将肝分为左、右两半肝,再进一步分为5叶、8段 肝静脉系统的各级属支行于肝段之间，最后汇集成肝左、肝中和肝右静脉，在腔静脉沟的上端注入下腔静脉,淋巴 浅组：位于肝表面的浆膜下，形成淋巴管网 肝膈面： 后组的淋巴管经膈的腔静脉孔进入胸腔，注入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结 左组淋巴管注入胃右淋巴结 右组

23、淋巴管注入主动脉前淋巴结 肝脏面：多走向肝门，注入肝淋巴结 深组 升干伴随肝静脉，通过膈的腔静脉孔注入纵隔后淋巴结 降干出肝门后，注入肝淋巴结,肝移植,1.取出供体肝,2. 将病肝移去,3.将供体正常肝的血管、肝管和受体的血管逐一缝合,胆囊, 位置 肝右叶下面的胆囊窝内 分部 胆囊底 体表投影：相当于右锁骨中线（右腹直肌外缘）与右肋弓的交点处 胆囊体 胆囊颈 胆囊管 毗邻 上方：肝 后下方：十二指肠及横结肠 左：幽门 右：结肠右曲 前：腹前壁,胆囊三角, Calots 三角 构成：由胆囊管、肝总管和肝下面共同围成 内容：胆囊动脉,胆总管, 分段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段

24、,毗邻 十二指肠上段 沿肝十二指肠韧带右缘走行 左侧为肝固有动脉 后方为肝门静脉 十二指肠后段 后方为下腔静脉 左侧为肝门静脉,胆总管,胆总管,毗邻 胰腺段 行于胰头后方的胆总管沟内 十二指肠壁段 斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹（或称Vater壶腹） 肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（或称Oddi括约肌）包绕 开口于十二指肠大乳头,胰, 位置 位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方 胰头后下部向左后下方突出的部分称钩突,胰,分部及毗邻 胰头 位于第2腰椎的右侧，其上、下方和右侧被十二指肠所环绕 前：横结肠及其系膜、空肠 后：下腔静脉、右肾静脉及胆总管 胰颈 前

25、：幽门 后：肠系膜上动、静脉和肝门静脉的起始部 胰体 前：隔网膜囊与胃后壁相邻 后：腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉 上缘：腹腔干、腹腔神经丛、脾动脉 胰尾 行于脾肾韧带内，与脾动、静脉伴行，抵达脾门,胰,胰管 自胰尾沿胰的长轴向右行，沿途收集小叶间导管 最后在十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹 开口于十二指肠大乳头 副胰管 在胰头上部、胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰液 开口于十二指肠小乳头,胰,动脉 胰十二指肠上前、后动脉和胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉、脾动脉胰支及胰尾动脉 静脉：与动脉伴行肝门静脉 淋巴：淋巴管与血管伴行胰脾淋巴结 腹腔淋巴结,脾,位置 位于左季肋区

26、，胃底与膈之间，相当于左侧第911肋的深面，其长轴大体与第10肋平行 上缘前部有23个脾切迹，脾肿大时，是触诊时辨认脾的重要标志,脾,毗邻 膈面：膈、膈结肠韧带 脏面 前上：胃底 后下：左肾及左肾上腺 脾门：胰尾,胃脾韧带 脾肾韧带 内含胰尾、脾血管、淋巴结和神经 膈脾韧带 脾结肠韧带,肝门静脉, 组成 由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后面汇合而成 ，行于肝十二指肠韧带内，至第一肝门分为左、右支 毗邻 右前方：胆总管 左前方：肝固有动脉 后方：隔网膜孔与下腔静脉相邻 属支 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 脾静脉 胃左静脉 胃右静脉 胆囊静脉 附脐静脉,肝门静脉,由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的

27、部位不同，可有多种类型。,肝门静脉,肝门静脉与腔静脉间的吻合 胃左静脉的食管腹段属支（肝门静脉系）与奇静脉和副半奇静脉的食管属支（上腔静脉系）的吻合 肠系膜下静脉的直肠上静脉（肝门静脉系）与髂内静脉的直肠中、下静脉的属支（下腔静脉系）相吻合 附脐静脉（肝门静脉系）在脐周与腹壁上静脉及胸腹壁静脉（腔静脉系）相吻合 肠系膜上、下静脉的属支（肝门静脉系）在腹膜后与腰静脉、低位肋间后静脉、膈下静脉及睾丸静脉或卵巢静脉（腔静脉系）相吻合,膈下间隙,肝上间隙,右肝上间隙,左肝上前间隙,左肝上后间隙,镰状韧带,左三角韧带,右肝上、下间隙易发脓肿,肝下间隙,右肝下间隙,左肝下间隙,左肝下前间隙,左肝下后间隙,

28、膈下腹膜外间隙,肝圆韧带,小网膜,膈与肝祼区之间,右肝下间隙(肝肾隐窝 ) 左肝下后间隙（网膜囊）,位置 位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间 成分 空肠 回肠 盲肠 阑尾 结肠,第 四 节 结 肠 下 区,一、空肠和回肠,（一）位置与形态结构,空肠和回肠,十二指肠，位于腹上区 空肠上段，位于左外侧区空肠下段，位于左髂区 回肠上段，位于脐区 回肠中段，位于右外侧区回肠下段，位于右髂区、 腹下区和盆腔,X检查，分为六组。,结肠下区的间隙,右结肠旁沟 介于腹侧壁和升结肠之间 上通右肝下间隙，下通右髂窝、盆腔，故膈下脓肿可经此沟流入右髂窝和盆腔，阑尾化脓时也可向上蔓延至肝下 左结肠旁沟 介于腹侧壁和降

29、结肠之间 由于左膈结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流入盆腔 上下流通，左沟不畅,结肠下区的间隙,右肠系膜窦 位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间 呈三角形 左肠系膜窦 介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间 略呈开口向下的斜方形，窦内感染时易蔓延入盆腔 右窦封闭，左入盆腔,空肠和回肠,肠系膜 双层腹膜构成，呈扇形 将空、回肠悬附于腹后壁 肠系膜根 长约15 cm 从 L2 左侧斜向右下，至右骶髂关节的前方 系膜三角,肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。,肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁。,（三）血管、

30、淋巴及神经,在肠系膜内相邻的动脉分支互相吻合成动脉弓。,1、动脉,空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约1218条。,弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓。,末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。 直动脉间缺少吻合。 扇形切除，保证肠壁血供。,空肠和回肠,系膜三角,2、静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。,4、神经： 交感神经来自脊髓911胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。 副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。 感觉神经随交感和副交感神经走行。,3、淋巴：肠系膜淋巴结 腹腔淋巴结

31、 肠干,盲肠, 位置 位于右髂窝，一般长67cm Ileocecal valve 回盲瓣 盲肠内后壁上回肠的开口处粘膜形成上、下两个半月形皱襞 临床上通常将回肠末端、盲肠及阑尾统称为回盲部,位于右髂窝内，高位者可达肝下，低位者可入盆 腔，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。,阑尾,形态、位置 为一细长的盲管，长约57cm 阑尾腔开口于回盲瓣下方23cm处 阑尾根部恒定于盲肠后内侧三条结肠带的集中处 ，是手术时寻找阑尾的依据,阑尾,常见位置 回肠前位：约占28%，在回肠末端前方，尖向左上 盆位：约占26%，越过腰大肌和髂外血管前方入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器

32、盲肠后位：约占24%，在盲肠后方，髂肌前面，尖向上 回肠后位：约占8%，在回肠末段后方，尖端向左上方 盲肠下位：约占6%，在盲肠后下方，尖端指向右下方 少数高位阑尾（在肝右叶下方）、盲肠浆膜下阑尾以及左下腹阑尾等,阑尾, 阑尾的体表投影 McBurney点：脐至右髂前上棘连线的中、外1/3交界处 Lanz点：左、右髂前上棘连线的中、右1/3交界处,阑尾,阑尾动脉 起于回结肠动脉 在回肠后方进入阑尾系膜内，沿系膜游离缘走行，分支分布到阑尾 阑尾静脉 与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入肝门静脉 化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿,特点 结肠带 结肠袋 肠脂垂 分部 升结肠

33、结肠右曲 横结肠 结肠左曲 降结肠 乙状结肠,三、结肠 （一）分部、位置及毗邻,1、升结肠 一般无系膜，长1220cm，在肝下面形成结肠右曲。 内侧为右系膜窦、回肠袢； 外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝、盆腔。 升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。,2、横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃； 下方有空、回肠。 结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。 3、降结肠：无系膜。 内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。 4、乙状结肠：自左髂嵴至第3骶椎。横过髂血管、输尿管的前方。有系膜，活动性大。,（二）血管： 1、动脉： 来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉

34、、中结肠动脉。 来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。,他们的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉。,Colon 结肠,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,肠系膜上动脉,左结肠动脉,乙状结肠动脉, 结肠的动脉,直肠上动脉,阑尾动脉,3、边缘动脉： 发出直动脉，环绕肠管并进入肠脂垂。 手术时不可随意牵拉肠脂垂。,4、静脉与同名动脉伴行。,（三）淋巴,结肠壁上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 肠系膜上、下淋巴结,分4级淋巴结,腹膜后隙,位置 位于腹后壁，介于壁腹膜与腹内筋膜之间 连通关系 向上至膈，经腰肋三角与后纵隔相通 向下在骶岬平面与盆腔腹膜后隙相延续 两侧连于腹前壁的腹膜外组织 内

35、容 肾 肾上腺 输尿管 腹主动脉 下腔静脉 淋巴结和神经,肾, 位置 脊柱的两侧，紧贴腹后壁 右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘 左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘 第12肋斜过左肾后面的中部，右肾后面的上部 肾门约平第1腰椎体，距正中线约5cm,肾,肾门的体表投影 在腹前壁位于第9肋的前端 在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角 肾的体表投影 通常在后正中线的两侧2.5cm和7.58.5cm处各作两条垂线 通过第11胸椎和第3腰椎棘突再分别各作一条水平线,肾, 毗邻 上：肾上腺 内下：肾盂与输尿管 内后：腰交感干 内侧 左肾：腹主动脉 右

36、肾：下腔静脉,肾, 毗邻 前面 左肾 上部为胃后壁 中部：胰 下部：空肠袢及结肠左曲 右肾 上部：肝右叶 下部：结肠右曲 内侧部：十二指肠降部 后面 12肋以上：膈和胸膜腔 12肋以下：肋下神经和血管、腰大肌及其前方的生殖股神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经,肾, 肾门 肾内侧缘中部的凹陷处称肾门，有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入 肾蒂 出入肾门的血管、肾盂、神经和淋巴管诸结构为结缔组织所包裹称为肾蒂 主要结构的排列： 由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂（V. A. P.） 由上而下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂 （ A. V. P.） 肾窦 由肾实质内所围成的腔隙称为肾窦 内有肾血管、肾盂，肾大盏

37、、肾小盏、神经、淋巴管和脂肪等 肾窦的出口为肾门,肾皮质,肾柱,肾髓质-肾锥体 (1520),肾乳头 乳头孔,肾小盏 (78),肾盂,肾大盏 (23),肾,肾动脉 平第12腰椎间盘高度起自腹主动脉，经肾门入肾 右肾动脉较长 肾动脉前干发出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉 肾动脉后干延续为后段动脉,下副肾动脉,肾,肾段 每一支肾段动脉及其所属的肾组织称为一个肾段 5个肾段 上段 上前段 下前段 下段 后段,Resin corrosion cast of human kidneys. Ureter, pelvis and calyces are yellow; aorta, renal

38、arteries and their branches are red.,肾,肾静脉 右肾静脉通常无肾外属支 左肾静脉的肾外属支有左肾上腺静脉、左睾丸（卵巢）静脉 淋巴 浅组：位于肾纤维膜的深面，引流肾被膜及其附近的淋巴 深组：位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴 两组淋巴管在肾蒂处汇成较粗的淋巴管，最后汇入腰淋巴结,左肾上腺静脉属支还与周围的静脉吻合，可建立门腔静脉循环。左肾静脉约有半数以上与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。,肾,肾的被膜 肾筋膜 分前、后层，包绕肾和肾上腺 在肾的外侧两层相互融合 在肾的内侧前层与对侧前层相

39、互延续，后层与腰大肌筋膜融合 在肾的下方两层分开，有输尿管通过 脂肪囊 脂肪组织层，在肾的后面和边缘较发达 纤维囊 贴肾表面、薄而坚韧，易与肾实质分离 病理情况下发生粘连不易分离 手术时缝合此膜,Coronal multislice CT scans of the right and left suprarenal glands.,CT renal venogram. Acquired from a multislice CT examination and reconstructed as a 3D surface shaded reformat.,肾移植,切断供体的肾动、静脉和输尿管,结扎

40、病肾的血管和输尿管，将病肾切除,供体肾植入盆腔,输尿管,起自肾盂，终于膀胱，成人全长约2530cm 分部 腹部 紧贴腰大肌前面向下内斜行 体表投影：在腹前壁与半月线相当；在腰部约在腰椎横突尖端的连线上 盆部 壁内部 输尿管腹部的狭窄部位 第1个狭窄部位在肾盂与输尿管连接处，直径约0.2cm 第2个狭窄部位在跨越髂血管处，直径约0.3cm 第3个狭窄在壁内部,Multislice CT urogram. Coronal reformat showing the enhancing renal parenchyma and both ureters along their entire lengt

41、h.,Multislice CT urogram. 3D-surface shaded reformat showing the kidneys, ureters, bladder and surrounding bony anatomy.,输尿管,输尿管腹部的毗邻 右输尿管前方：十二指肠降部、睾丸（卵巢）血管、右结肠血管、回结肠血管和回肠末段 左输尿管前方：十二指肠空肠曲、睾丸（卵巢）血管、左结肠血管,两输尿管的前方有升、降结肠血管跨过，结肠手术时勿伤输尿管。,盲肠（回盲部）及阑尾，盲肠后位或回肠后位阑尾炎易累及右输尿管。,输尿管,输尿管腹部的血液供应 上部由肾动脉和肾下极动脉的分支供应 下

42、部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、第1腰动脉、髂总动脉和髂内动脉的分支供应 动脉多来自输尿管腹部的内侧，故手术时应从输尿管外侧游离 手术游离输尿管时应注意不要范围过大，以免过多损伤输尿管动脉，从而影响输尿管的血供,肾上腺, 位置 位于脊柱两侧，平第11胸椎高度紧贴肾的上端 与肾共同包在肾筋膜内 形态 左侧为半月形，右侧呈三角形 动脉 肾上腺上动脉：起自膈下动脉 肾上腺中动脉：起自腹主动脉 肾上腺下动脉：起自肾动脉 静脉 左肾上腺静脉汇入左肾静脉 右肾上腺静脉汇入下腔静脉,腹主动脉,为胸主动脉的延续，在第12胸椎下缘穿膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙 腹主动脉在腰椎左前方下降，至第4腰椎下缘水平分为左、

43、右髂总动脉,腹主动脉,腹主动脉在腹前壁的体表投影 从颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点上方2.5cm处开始，向下至脐的左下方2cm处 一条宽约2cm的带状区 腹主动脉下端在腹前壁的体表投影 两侧髂嵴最高点连线的中点,腹主动脉,毗邻 前面：胰、十二指肠水平部和小肠系膜根 后面：第14腰椎及椎间盘 右侧：下腔静脉 左侧：左交感干腰部 腹主动脉周围：腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛,腹主动脉,成对的脏支 肾上腺中动脉 肾动脉 睾丸（卵巢）动脉,腹主动脉,不成对的脏支 腹腔干 A short large artery that arises from the front of aorta as it em

44、erges through the diaphragm 肠系膜上动脉 Arises from the front of aorta, at the level of L1 肠系膜下动脉 Arises from the front of aorta, at level of L3,腹主动脉,壁支 膈下动脉 (one pair) 腰动脉 骶正中动脉,下腔静脉,由左、右髂总静脉在第5腰椎水平汇合而成。 在脊柱的右前方，沿腹主动脉右侧上行 经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉孔，开口于右心房,下腔静脉,毗邻 前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉、小肠系膜根 后面：第14腰椎、右交感干、腹主动脉的壁支 左侧：腹主动脉 右侧：右肾和右肾上腺、腰大肌,下腔静脉,属支 壁支 膈下静脉 腰静脉 (4对) 脏支 左、右肾静脉 右肾上腺静脉 (左侧注入左肾静脉) 右睾丸（卵巢）静脉 (左侧注入左肾静 肝静脉 左右髂总静脉,腰交感干,由3个或4个神经节和节间支构成 位于脊柱与腰大肌之间 左、右交感干之间有横向的交通支,乳糜池,位于第1腰椎体前方，腹主动脉右后方， 上端延续为胸导管。,