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1、我国微创胸外科现状 与发展趋势,王天佑 中国医师协会胸外科医师分会会长 首都医科大学附属北京友谊医院胸外科教授 2013.11,外科学的发展,经典外科学：19世纪20世纪初 克服了出血、疼痛、感染三大难题 现代外科学：20世纪初 第一阶段：20世纪初50年代（基本外科） 第二阶段： 50年代-80年代（体外循环、显 微外科、外科高度专业化，越分越细，越分越专） 第三阶段：20世纪90年代-21世纪 外科学革命的时代,外科学革命 现代外科学新理念的形成,损伤控制外科理念 微创外科理念 精准外科理念 器官保护外科理念 快速康复外科理念,医学模式转变与外科学革命,生物医学模式 以疾病为中心 单纯强调
2、手术治疗 手术目标： 追求病变的彻底切除 强调手术的物理效果片面性,生物心理人文综合医学模式 以病人为中心 强调人文精神，循证医学决策与个体化相结合，操作微创化 最小创伤侵袭 最大脏器保护 最佳治疗效果 最低医疗耗费,患者快速良好康复,微创胸外科,电视胸腔镜手术(videoassisted thoracic surgery，VATS) 电视纵隔镜胸外科手术 电视食管镜外科 电视气管镜外科 各种小切口开胸手术 机器人胸外科 以VATS为代表的微创胸外科手术,Muscle-Sparing腋下小切口,1995年北京大学医学部王俊教授和解放军总医院率先开展了VATS手术 翁国星教授翻译出版了胸腔镜手术
3、专著，推动VATS手术在国内迅速发展,微创胸外科,微创胸外科,2006年统计，我国VATS手术仅占胸外科手术总量不足10%，而且大部分为胸腔镜肺大疱切除，胸膜粘连术及肺部分切除术（61.6%），病种比较局限。,2006年全国胸外科手术与胸腔镜手术比例,中国大陆开展腔镜医疗中心,据2012年4月20日华西第五届微创胸外科手术论坛发入放问卷调查，中国至少有（*263+76=339）家医院开展腔镜。 *263，是发放263份问卷（专家未发放）；76是来自全国主要医学中心 专家有76人,1.刘柏林，刘伦旭.第五届华西微创胸外科手术论坛掠影.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（3）：扉3 2.杜恒
4、，廖虎，刘伦旭等.胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查，中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：347-351.,2012年，国内14家医院VATS占全部胸外科手术的 2565%,中国学者在PUBMED收录杂志发表文章分析 （以年代和类型看）,注：文章查讯日期截止：2013.5 表中所列文章包括普胸和心脏，种类有论著、个案报导、综述和护理,从发表文章年代看，腔镜手术主要是从2006年以后发展最快,中国10家主要医疗中心发表腔镜相关文章（CNKI) -2012复旦版中国最佳胸外科（前10名）,达芬奇机器人在我国胸外科应用现状,积极开展胸腔镜手术培训和学术交流,胸腔镜外科的三
5、大学术组织,增加和发展微创胸外科学术机构，促进技术交流 中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜学组王俊教授 中国医师协会胸外科医师分会微创胸外科专家委员会刘伦旭教授 中国医师协会内镜医师分会胸腔镜学组何建行教授,微创肺外科,全胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术已成为早期肺癌的定型术式，在全国各大医院普遍开展 积累了大量自己的经验，形成中国特色的理念和方法，如“王氏胸腔镜手法”、“单向式全胸腔镜肺叶切除术”等,全胸腔镜肺叶切除术 “王氏手法” 北京大学人民医院 王俊教授,单向式胸腔镜肺叶切除术 （Single-direction VATS lobectomy） 四川大学华西医院 刘伦旭教授,Liu L
6、X, Che GW, et al. A new concept of endoscopic lung cancer resection: Single-direction thoracoscopic lobectomy. Surg Oncol. 2010,19(2): e71-77.,华西医院肺（癌）切口设计,不对称通用胸腔镜手术切口 垂直-平行设计理念,3cm,1.5cm,2cm,单向式VATS肺叶切除术 （surgical oncology，2010,19:71-77）,手术理念： 肺根部操作 一个方向推进，始终解剖最表浅的结构,上肺切除从前向后 中肺切除从前向后 下肺切除从下向上,中国大
7、陆开展腔镜肺叶切除术式,1.单向式胸腔镜肺叶切除术： 2.单孔法胸腔镜肺叶术 3.单操作孔胸腔镜肺叶切除术 4.单向式四孔法胸腔镜肺叶切除术 5.传统式,微创肺外科,全胸腔镜可以进行更为复杂的手术，如肺段切除术，支气管成形肺叶切除术，胸腔镜双袖式肺叶切除术等,肺段切除,无肺裂的叶切，单向式理念应用；熟悉解剖很重要,切除右上叶后段,肺段切除,胸腔镜袖式切除成形-连续吻合,1.膈神经 2.迷走神经 3.喉返神经 4.动脉韧带 5.左肺动脉 6.左主支气管 7.左肺下静脉 8.降主动脉,VATS double sleeve resection,VATS double sleeve resection
8、,Lymph node dissection,胸腔镜食管癌切除术在我国的开展不如胸腔镜肺切除术普及 1997年，朱成楚（浙江台州医院）在国内率先开展了胸腔镜食管癌切除术 2005年，朱成楚又在国内较早开展了胸腔镜+腹腔镜食管癌切除术 台州医院连续13年，每年举办胸腔镜食管癌切除术学习班,微创食管外科,胸腔镜游离食管、开腹、颈部吻合,胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除,食管游离体位,半俯卧位,俯卧位,一般侧卧位,王群、谭黎杰（上海中山医院）胸腔镜食管癌切除术,王群、谭黎杰 - J Am Coll Surg，2012,P=0.061,术式（共516例） 胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合439例 胸腔镜+开腹+颈部
9、吻合58例 腹腔镜+开胸+胸内吻合8例 开胸+腹腔镜+颈部吻合6例 腹腔镜+胸腔镜+胸内吻合2例 并发症与手术死亡率 手术死亡率0.7%（4/516） 颈部吻合口瘘12.1%（62/516) 5年生存率 胸腔镜手术516例5年生存率46% 、 开放手术503例5年生存率48% （p=0.061),经口置入钉砧系统-OrVil,多数在颈部作食管胃吻合，探索在胸内吻合,食管胃吻合,李辉（北京朝阳医院） 全腔镜下Ivor-Lewis手术,手术例数：28例 患者年龄：55.7岁（3869） 肿瘤位置：食管中段14例、食管下段14例 肿瘤长度： 4.31.4cm（28cm） 中转开胸率：7.1%（胸腔广
10、泛粘连1例、肿瘤外侵1例） 中转开腹率：3.6%（胃小弯广泛受侵1例） 手术时间、术中出血量、住院时间与开放手术相当 肺部并发症：比开放手术明显减少 住院费用：高于开放手术 结论：全腔镜下Ivor-Lewis手术治疗早、中期食管癌，其有效性及安全 性与开放手术相仿,管状胃在微创食管癌手术广泛应用,加快了患者的康复，有些单位正在进行废除两管一禁的临床研究（河南省肿瘤医院，李印）,食管裂孔疝、贲门失弛缓,微创食管外科,右胸胸腔镜+开腹食管癌手术 胸腔镜+腹腔镜食管癌手术 纵隔镜+腹腔镜食管癌手术 胸腔镜和/或腹腔镜食管良性疾病手术 经口纤维胃镜+胸腹腔镜手术,微创纵隔外科及其他,全胸腔镜胸腺各式手
11、术已较为普遍 胸腔镜纵隔肿瘤手术 其它如NUSS手术治疗漏斗胸已较普遍开展并有所改进,漏斗胸的微创外科治疗Nuss手术,1998Nuss报道45例漏斗胸微创治疗 2002年国内开展了Nuss手术,北京儿童医院成立中国培训中心 Nuss教授与曾骐主任合影,2007 800例 2008 1600例 2009 2200例 2010 2900例 2011 3500例,2007年2011年 举办了4届全国Nuss学习班,曾骐（北京儿童医院）病例总结,2002.7-2012.8 漏斗胸 1982例 有效率：100% 2008.3-2012.8 鸡胸 151例 有效率：99.34%,漏斗胸手术前,漏斗胸手术
12、后,鸡胸手术前,鸡胸手术后,胸腺扩大切除切口,以腋中线切口为镜孔 腋前线两切口操作孔,VATS胸交感神经阻滞术是治疗手汗症的最佳方法,手术方法不断改进 麻醉双腔 单腔 面罩 切口三孔 双孔 单孔 切断T2-4 仅切断T3、T4,发展趋势与展望,1.进一步拓展胸腔镜手术的范围，微创外科手术所占比例逐年增加，成为主要手术方式，而开胸手术则变为胸腔镜手术的补充。 2.三维视频胸腔镜的出现，进一步使胸腔镜手术的难度降低，学习曲线缩短，更利于微创手术的发展和推广。,3.微创外科和精准外科理念相结合，创新并简化胸外科手术模式。比如位于肺叶中央的小病灶的手术治疗，需要按照精准外科理念，精准定位，精确肺切除，
13、促进胸腔镜局限性肺切除技术进一步改进和发展。,近年来，CT技术进步，小肺癌增多；高危病人（合并症多、心肺功能差）增多 局限性肺切除术在治疗外周型早期肺癌、特别是高危患者中的地位，越来越得到重视，需要重新探索与评估,局限性肺切除的手术方法如何改进？,楔形切除、肺段切除、精准肺切除，何种术式较好？需要研究 肺小结节的定位和术前病理诊断（如置入带钩导丝、CT引导下穿刺、电磁导航定位），精准切除需要研究,精准肺切除 Precise Lung Resection,示意图：三种切除方式,非典型性肺段切除,类楔形切除,精准肺部分切除术,识别肺段新技术,术中纤支镜下选择性肺段喷射通气膨胀技术判断肺段分界（日本
14、） 红外线胸腔镜肺段定位技术（日本）,Okada M, Mimura T, Ikegaki J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 Misaki N, Chang SS, Igai H, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010,右肺上叶S3a（前段后支）+ S2b（后段前支）切除。术中S3a膨胀而S3b萎陷,左下肺基底段切除术 红外线胸腔镜结合靛氰绿显示肺段间分界线,左肺上叶轴位（左）和冠状位（右）图 肺段膨胀-萎陷界线与解剖学段间平面一致,4.非气管插管麻醉胸腔镜手术,何建行（广医一院）开展了非插管硬膜外麻醉胸部手术
15、（至2012年8月31日共完成233例）,何建行教授 ： 175例（全胸腔镜171例, 辅助小切口4例） 南方医院： 25例 东莞康华医院： 33例 术式：肺叶切除术25例、肺楔形切除55例、肺大疱切除88例、肺减容6例、 纵隔肿瘤切除14例、重症肌无力10例、, 手汗症21例、漏斗胸4例、 其他术式21例,非插管硬膜外胸部手术益处： 1.避免了插管对气管支气管的机械损伤; 2.避免了肌松剂对全身肌肉的抑制及随后液体 容量扩充引致心肺负荷增加； 3.避免了呼吸机人工通气对双肺所产生的机械 损伤,5.Notes手术在胸外科的应用,电视食管镜手术 电视食管镜与胸腔镜相结合 电视食管镜、胸腔镜与组织
16、工程技术相结合食管外科的重大创新 电视支气管镜的应用与拓展,适应症： 食管良性肿瘤（平滑肌瘤等） 食管憩室 贲门失驰症等食管功能性疾病 早期食管癌（上皮内癌、粘膜内癌） 侵犯超过粘膜层的食管癌尤待进一步研究,例如：经食管内镜治疗胃食管反流病,例如：早期食管癌内镜下粘膜切除术（EMR）,例如：早期食管癌内镜下粘膜切除术（EMR）,VATS食管平滑肌瘤切除术,经口内镜食管切除与重建研究,内镜解剖学研究 手术器械的改进和研制 重建问题新食管代用品的研制与开发（组织工程、复合人工食管） 快速康复围手术期处理：营养支持、感染预防,6.机器人胸外科的创新,纳米微小机器人胸外科手术，为创精准外科模式和多学科综合治疗的典范,Thanks,