2010心肺复苏指南解读.ppt

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1、2010心肺复苏指南解读 内科 陶静,2010 指南中的主要问题 主要是针对所有施救者，即医务人员或非专业施救者的基础生命支持 (BLS) 方面的问题： 尽管在实施2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高； (2) 各个急救系统 (EMS) 中的院外心脏骤停存活率相差较大； (3) 对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。,2010 指南中的主要问题 提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。,2010 指南中的主要变化,生存链：由2005年的四早生存链 改为五个链环,2010 指南中

2、的主要变化,几个数字的变化 （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR,2010 指南中的主要变化,几个数字的变化 （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）

3、强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2010 指南中的主要变化,整合修改了BLS和ACLS程序图,2010 指南中的主要变化,2010 指南中的主要变化,非专业施救者成人心肺复苏 主要问题及更改的总结,建立了简化的通用成人基础生命支持流程。 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。 从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。 继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。,非专业施救者成人心肺复苏 主要问题及更改的总结,更改了单

4、人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压。 按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约”100 次）。 成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。,医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结,由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨，调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力。 调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复

5、苏。,医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结,已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）之后立即识别并启动急救系统的建议进行改进。医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）。,医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结,已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。 进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回

6、弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。,医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结,施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是A-B-C）。通过从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。 按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次。 成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米。,医务人员基础生命支持 主要问题及更改的总结,继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 进一步强调通过团队形式

7、给予心肺复苏（由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则 提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。）。,医务人员基础生命支持 比较成人、儿童和婴儿基础生命支持的关键操作元素,电击治疗,强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,电击治疗 主要问题及更改的总结, 在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用 AED，以提高院外心脏骤停的存活率。 在医院使用 AED 的注意事项 目标是在倒下后不到3 分钟内给予电击） 可在无法使用手动

8、除颤器的情况下为婴儿使用 AED 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 重新确认的 2005 版建议 1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动的对比 未更改 2005 版本的内容 双相波和单相波的波形 未更改 2005 版本的内容,电击治疗 主要问题及更改的总结, 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 对于儿童患者，可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始 除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg ，但不 超过 10 J/kg或成人最大剂量。 电极位置 前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前

9、-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 前-后以及前-侧位置通常是可接受的位置，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。 同步电复律 室上性快速心律失常：心房纤颤-双相波能量首剂量是120 至 200 J。心房纤颤-单相波首剂量是 200J。成人心房扑动和其他室上性心律- 50 J 至 100 J 的首剂量即可。 室性心动过速：首剂量能量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测

10、气管插管位置和心肺复苏质量。 无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）的 PETCO2 较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的 PETCO2 也会降低。与此相对应，恢复自主循环可能导致 PETCO2 突然增加。 简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。 强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。另外，推出新的环形流程 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。 不再建议在治疗无脉

11、性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结-特殊复苏环境,急性冠状动脉综合症 合理的ST 段抬高心肌梗塞

12、(STEMI) 治疗方法需要在综合 STEMI治疗系统中包括社区、急救系统、医生和医院资源。 STEMI 治疗系统一个重要且关键的组成部分是院外 12 导联心电图、由急救操作者传送和解读并预先通知接收机构。 在发生心脏骤停后将患者分流到经皮冠状动脉介入中心的标准。 如果氧合血红蛋白饱和度高于 94%，则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。对于发生不稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结-特殊复苏环境,急性冠状动脉综合症 发生心脏骤停后确定患有 STEMI 或怀疑患有急性冠脉综合症患者的综合治疗 对于在心脏骤停后复苏的成人患者，已证明在执行经皮冠状动脉介

13、入后取得满意效果。应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢复正常的几率。 对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建。 在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的STEMI 症状，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。 发生院外心脏骤停后，在进行 PCI 以前患者普遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结-特殊复苏环境,中风 已提出“做好中风治疗准备”医院的概念，

14、目标是确保在整个地区内通过有组织的方式提供最佳中风治疗措施（急救和长期治疗）。需要完成进一步的工作，以扩展区域中风网络的范围。 各 EMS 系统应作为区域中风治疗系统的一个部分发挥作用，以确保及时完成分类并在情况允许时转移到中风医院。 虽然血压管理是中风患者急救科室治疗的一个环节，但除非患者出现低血压（收缩压 90 mm Hg），否则不建议进行院前降压治疗。 如果在出现中风症状的 3 小时内为急性缺血性中风患者给予重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，则预后 功能良好的可能性会提高；如果在出现症状的 3 到 4.5 小时之间为慎重选择的急性缺血性中风患者进行 IV rtPA 治疗，同样可取得良好

15、的临床效果；但与在 3 小时内治疗相比，实现的临床优势较小。目前，在出现症状后的 3 到 4.5 小时使用 IV rtPA 尚未通过美国食品和药物管理局的批准。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制体温以促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多。 心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地

16、按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态。,高级心血管生命支持 主要问题及更改的总结,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力（主要经皮冠状动脉介入）的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗（包括低温治疗）。 因为已将重点更改为提高预后功能，所以神经系统评估是存活者常规评估的主要环节。 尽早发现有可能治疗的癫痫等神经系统紊乱症状非常重要。 癫痫的诊断可能非常困难，特别是在进行低温治疗和使用神经肌肉阻滞药物后，所以脑电图监测已成为这类患者的重

17、要诊断工具。 进行低温治疗时的预后评估会发生变化，对于患者、看护人和家人，有资格为这类患者进行神经系统评估的专家以及结合适当预后工具非常重要。,伦理学问题 主要问题及更改的总结,停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 的成人实施复苏操作 -“终止基础生命支持的复苏规则” 对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 未给予 AED 电击 对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，在满足下列所有条件的情况

18、下可在使用救护车转移之前终止复 苏操作： 心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 未给予电击,伦理学问题 主要问题及更改的总结,停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 的成人实施复苏操作 -“终止基础生命支持的复苏规则” 实施以上规则包括在符合所有条件时与医疗部门实时联系。急救操作者应接受培训，了解如何恰当地向家属说明复苏的结果。应该寻求合作机构对这些规则的支持，如医院急诊室、医院验尸官办公室、线上医疗主管以及警察。 实施上述规则后可将不必要的医院转移减少 40% 至 60%，这可以减少相关的转移途中风险、从而避免危及操作者和公众、使急救人

19、员意外面临生物危害以及增加急诊室成本 注意：尚未制定用于儿童（新生儿、婴儿或儿童）院外心脏骤停的对应标准，因为没有针对这类人群的院外心脏骤停的研究来找出复苏结果的预测因子。,伦理学问题 主要问题及更改的总结,接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测 对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者，建议在心脏骤停的三天后，观察是否有神经损伤症状并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。 目前，支持撤去生命支持的决策的证据有限。 医生应在为心脏骤停采用低温治疗后的 72 小时后记录所有可行的预后检查结果，并根据该检查结果做出最合理的临床判断，以便在适当情况下做出撤去生命支持的决策。,培训、实施和团队新增

20、部分 主要建议和强调重点,基础生命支持和高级生命支持课程的认证期目前为 2 年，其中应包括定期评估施救者掌握的知识和技能，并根据需要提供完善或更新的信息。进行上述重新评估和完善的最佳时间和方法仍然未知，需要进一步的研究。 要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概率，可以给予正式的心肺复苏培训。 向可能不愿意或没有能力实施传统心肺复苏的人员介绍单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，并且应培训操作者克服实施心肺复苏的障碍（例如，面对真实心脏骤停患者时可能害怕或惊慌）。,培训、实施和团队新增部分 主要建议和强调重点,急救调度员应通过电话给予指导，帮助旁观者识别心脏骤停患者（包括可能仍然喘息的患者），并鼓励旁观者在

21、可能发生心脏骤停时实施心肺复苏。调度员应指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏。 使用“边看边练”视频演示与参加长期的传统讲师课程学习基本生命支持技术能取得相同的效果。 要缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED 使用不能只限于经过正式的 AED 使用培训的人员。不过，AED 培训确实有助于改善模拟时的表现，所以仍然建议进行该培训。,培训、实施和团队新增部分 主要建议和强调重点,成人高级生命支持和儿童高级生命支持课程仍然应包括团队协作和领导技能的培训。 在成人高级生命支持和儿童高级生命支持培训中，如使用具有真实功能的人体模型，如演示胸廓扩张和呼吸音、产生脉搏和血压以及说话，可能有助

22、于综合需要的知识、技能和操作。但目前证据不足，不能建议或反对在课程中常规性地使用模型。 不应该只使用书面测试评估参加高级生命支持（成人高级生命支持或儿童高级生命支持）课程的人员是否胜任；还需要操作测试。,培训、实施和团队新增部分 主要建议和强调重点,复苏课程中仍然应该包括正式评估，作为评估学生是否达到学习目标以及课程有效性的方法。 可以使用心肺复苏提示和反馈装置培训施救者，也可以用作整体策略的一部分，以便为实际发生的心脏骤停提高心肺复苏质量。 口头总结是一种以学习者为中心且不存在威胁的方法，可帮助个人施救者和团队进行总结并改善表现。高级生命支持课程中应包括口头总结以提高学习效果，而且可用于总结

23、在临床环境中的表现，从而提高今后的表现。 通过采用基于系统的方法，如区域治疗系统、快速响应系统或医疗急救团队，可能有助于降低心脏骤停存活率的波动性。,2010 美国心脏协会/和美国红十字会急救指南 主要问题及更改的总结, 吸氧 未更改 2005 版本的内容：对于呼吸短促或胸部不适，不建议将吸氧作为常规性的急救措施。 （新）：应该将吸氧作为潜水员减压性损伤的急救措施。 肾上腺素与过敏 在已给予肾上腺素但仍然存在过敏症状的情况下，急救操作者应寻求医疗援助，然后再尝试给予第二次剂量的肾上腺素。 胸部不适时服用阿司匹林（新） 止血带和出血控制（未更改 2005 版本的内容） 止血剂（新）不建议将常规性地使用止血剂控制出血作为急救措施。 蛇咬伤：在上肢使用压力在 40 到 70 mmHg 之间的压力固定带，在下肢使用压力在 55 到 70 mmHg 之间的压力固定带，同时包扎整个被咬肢体，是降低淋巴流通速度、从而降低蛇毒扩散速度的安全有效方法。 水母蜇伤（新）：为消除毒素活性并防止进一步扩散，应尽快使用大量醋（4% 到 6% 的乙酸溶液）冲洗水母蜇伤处至少 30 秒。去除刺细胞或使其失去活性后，应在条件允许时将水母蜇伤处浸泡在热水中以减轻疼痛。 热急症障碍（未更改 2005 版本的内容）,谢谢大家！,