气管食管科学-李俊.ppt

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1、,李俊 15907183058,武汉大学中南医院耳鼻咽喉-头颈外科教研室 Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071,耳鼻咽喉头颈外科学,-咽科学,一、概念 是指成人睡眠时上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害。具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；低通气：睡眠

2、过程中呼吸气流强度较基础水平降低30%（或50%）以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%（或3% ）；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数AHI）5。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）,二、病因 1上气道解剖结构异常。三个狭窄部位：鼻及鼻咽、口咽腔、喉 咽及喉腔、上下颌骨发育障碍及畸形。 2上气道扩张肌肌张力异常 3呼吸中枢调节功能异常 4全身因素及疾病 影响上述因素而诱发。如：肥胖、妊娠、更 年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,三、病理生理 血氧

3、饱和度下降、二氧化碳分压升高、PH值下降呼吸性酸中毒。 PaO2下降、PaCO2上升小动脉收缩左心、右心的负荷增加心衰。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,三、病理生理 血氧饱和度下降肾上腺素分泌增加、儿茶酚胺增加血压升高、心律失常，严重者可睡眠猝死。 血氧饱和度下降、脑部供血减少可出现嗜睡、记忆力减退，严重者可出现各种生理功能障碍。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS诊断,症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象 体征：检查有上呼吸道狭窄因素 多导睡眠检测（polysomnography,PSG）： 口鼻气流、血氧饱和度SaO2、胸腹呼吸运动、脑电图、体位、胫前肌肌

4、电图 检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数（AHI)5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。 影像学检查：显示上气道结构异常,鼻导管: 气流 (气流受限) 与 鼾声,Piezo 传感器: 鼾声,2个 Piezo 呼吸动度绑带: 胸部及腹部呼吸动度,口部热敏电极: 口腔气流,事件按钮,内置体位传感器,脉搏血氧监测仪: 脉搏, 血氧 与 描记器,鼻气流,胸运动,腹部运动,SaO2 (90-100%),Snore (0-750 uBar),Snoring,阻塞型睡眠呼吸暂停,Irregular,Desaturations,Irregular Out of ph

5、ase,四、治疗 1非手术治疗：调整睡姿； 给氧。 减肥医生指导下减肥； 睡眠时鼻腔持续正压通气（CPAP）耐受性差。 应用口器治疗。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,四、治疗 2手术治疗：原则上先去除病因,根据不同平面的狭窄考虑不同的手术方式。可分一期二期手术：鼻腔重建术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是常用的一期手术方法。上、下颌骨前移和气管切开术等二期手术。 3手术与非手术治疗结合。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS病情程度判断依据,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS疗效评定标准,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,气管、支气管的应用解剖学,气 管 的 应 用 解 剖 学,气

6、管是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第6颈椎平面，上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达第5胸椎平面分成左右两主支气管。软骨环呈马蹄形，约12-20个，占气管周径的2/3；软骨环缺口向后，约占气管周径的1/3，并与食管前壁紧密附着。,胸骨上窝以上有7-8个气管环位于颈前正中部，称为颈部气管；胸骨上窝以下位于胸部中纵隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等，第2-4气管环之前面有甲状腺峡越过，是气管切开的重要标志。幼儿在第5-6气管环前可见胸腺。颈部气管长度及位置深浅与头位有关，头后仰时颈部有较多气管环，位置较浅；头前倾时颈部气

7、管环部分进入胸腔，位置变深。,气管的最下一个气管环呈三角形突起，位于左、右两侧主支气管交角处，组成气管杈。其内形成一边缘光滑锐利矢状嵴突，称为气管隆嵴，为支气管镜检查的重要标志。 气管血供主要来自于甲状腺下动脉，分布在颈部气管前面。在胸骨上窝平面，气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近，若气管切开位置过低，可并发严重出血。,支气管的应用解剖学,支气管结构与气管相似，随着分支愈细，数目逐渐减少，环也更加不完整，最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡（主支气管;肺叶;肺段支气管)。 右侧主支气管较粗短，与气管纵轴延长线约成2025角，故异物易进入右侧支气管。其分上、中、下三叶左侧主支气管细而长，与气管纵

8、轴约成45角，向下分上、下两肺叶支气管。,气管内壁粘膜为假复层柱状纤毛上皮，粘膜下层有腺体，能分泌浆液性和粘液性液体。 气管、支气管的神经由交感神经和副交感神经支配交感神经纤维来自星状神经节，兴奋时使平滑肌舒张，气管、支气管扩张；副交感神经纤维来自迷走神经，兴奋时使气管、支气管收缩。,气管、支气管的生理,一、呼吸功能 气管、支气管吸入氧气，呼出二氧化碳，是进行气体交换的通道，并有调节呼吸的作用。 二、清洁功能 呼吸道清洁作用依赖于气管、支气管内黏液与纤毛的协同作用。 三、免疫功能 气管、支气管免疫功能包括非特异性免疫与特异性免疫。 四、防御性咳嗽反射和屏气反射 1、咳嗽反射 2、屏气反射,气管

9、、支气管 的 内 镜 检 查 法,支气管镜检查法,支气管镜检查式用光导纤维将冷光源 的光线导入到支气管镜内，并将其插入气管、支气管，直接观察气管、支气管内的情况，用以诊断和治疗气管、支气管内病变的一种检查方法。有助于明确气管、支气管等处病变的部位、范围和性质。 器械包括支气管镜、异物钳、活检钳。 常用支气管镜分为金属支气管镜及软管支气管镜。,金属支气管镜,常用的金属支气管镜有以下三种： （1）Jackson 式：镜管远近端内径一致，视野受限，目前很少使用。 （2）Negus 式：近端管径较大，手术视野较广，被普遍应用。 （3）附有Hopkins窥镜的支气管镜：配备有0、30、90及120内窥

10、镜系统，手术视野大，可在明视下操作。,软管支气管镜,纤维支气管镜 电子支气管镜：较纤维支气管镜能有得到更清晰更细微的病变图像，目前已被广泛使用，但价格昂贵。,一、适应症,1、取除气管、支气管异物。 2、原因不明之肺气肿，肺不张，反复发生肺炎，咳嗽久治不愈，疑有呼吸道异物或其它病变。 3、下呼吸道内干痂形成或分泌物稠厚，难以咳出，致呼吸困难。 4、检查支气管或肺部病变，明确病变范围，并取组织作病理检查。 5、施行气管切开术前，有时可先插入支气管镜，以缓解呼吸困难，以利手术顺利进行。 6、采集下呼吸道内分泌物作细菌培养等检查。 7、气管支气管病变的局部治疗：如止血、用药、切除良性病变和肉芽。,二、

11、禁忌症 1、近期曾有严重咯血、急性炎症。 2、严重心脏病及高血压。 3、晚期活动性肺结核或喉结核。 4、颈椎疾病、张口困难及全身情况较差，不宜硬质支气管镜检查，纤维镜婴幼儿慎用。,三、检查前准备 1、检查前禁食6小时。 2、检查前应用阿托品及镇静剂。 3、全身检查，胸片、CT等。 4、询问病史，了解异物等性质、形状及大小。 5、器械准备：支气管镜，异物钳和活检钳，直接喉镜，吸引器、 氧气、冷光源等。,四、麻醉 1. 局麻 适用于成人或年龄较大能合作的儿童。 2. 全麻 适用于儿童，或病情复杂，局麻不成功者。,五、检查方法 1. 体位 仰卧位，头部高于手术平面15cm。 2. 支气管的导入 直接

12、法和间接法。,气管、支气管异物,气管、支气管异物有内源性及外源性两类。前者是指呼吸道内有伪膜、干痂、干酪样坏死物等堵塞。平时所指的异物属于外源性，系经口误吸外界物质。,一、病因 多发生于5岁以下儿童。 1. 小儿牙齿发育不完善，不能将花生、瓜子、豆类等物嚼碎，喉的保护性反射功能又不健全，容易将异物吸入气道。 2.进食时哭闹或嬉笑，口内食物可于嬉笑时深吸气而吸入气道，玩耍或工作时，将口内物品吸入气管、支气管。 3. 全麻或昏迷病人，吸入呕吐物或假牙。 4鼻腔异物处置不当，口腔咽喉部操作不当针头脱落。,二、异物种类和部位,种类： 以植物性异物最为常见，约80%；（花生、瓜子、豆类）； 金属类异物：

13、大头针、钉子、图钉、缝针； 化学类异物：塑料笔帽、小塑料园哨、义齿； 动物类异物：鱼刺、骨片（少见）。 异物停留的部位与异物的大小、性质、形状有关。 右侧支气管短粗，且其纵轴与气管纵轴之间夹角较小，异物容易进入到右侧支气管。,1. 植物性异物因含游离脂酸，可刺激粘膜引起急性炎症反应，粘膜充血、肿胀、分泌物增多，出现全身症状，有植物性支气管炎之称。动物性及金属性异物的刺激性较小。,病 理,2. 异物停留于支气管时，可出现以下情况： 不完全性阻塞 发生于异物较小、局部粘膜肿胀较轻时。支气管变窄，但由于吸气时支气管腔扩张，空气可吸入；而呼气时，管腔缩小，空气排出受阻，远端肺叶出现阻塞性肺气肿。,完全

14、性阻塞 异物较大或局部粘膜肿胀明显，使支气管完全阻塞，吸入、呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐吸收，可导致阻塞性肺不张。,(一）气管异物 剧烈咳嗽，面色潮红，憋气，呼吸不畅，甚至立即窒息致死。若异物附于管壁，可使症状缓解。有时可听到拍击声，触诊可有撞击感异物阻塞部分可产生哮鸣音。总之，气管异物发生时，症状剧烈，异物大时有呼吸困难，异物小时常有持续性或阵发性咳嗽。,临床表现,（二）支气管异物 因异物首先进入气管，早期症状与气管异物症状相同，进入支气管后，症状突然减轻。植物性异物的脂酸刺激支气管粘膜产生炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧异物，一般无呼吸困难；如双侧异物，可出现呼吸困难

15、。肺部听诊时，可有肺气肿、肺不张表现，病侧呼吸音减低或消失。肺炎可有湿啰音。,并发症 因支气管异物性质、部位和阻塞程度和感染情况而出现各种并发症。如气管炎，支气管炎、肺炎、肺脓肿，支气管扩张或狭窄，气胸，纵隔或皮下气肿。呼吸困难致心衰。,检 查 对于金属等不透光性异物，可根据胸部X线检查确诊。透光异物可根据间接征象帮助诊断。如为阻塞性肺气肿，患侧透亮度增加，横膈下降，并有纵隔摆动。如为阻塞性肺不张，患侧阴影较深，横膈上升，心脏及纵隔向患侧移位，呼吸时保持不变。肺部感染表现。,诊断 根据病史，结合临床表现和辅助检查（如：X线、CT三维成像、支气管镜检查等）,治疗 手术治疗（气管镜检+异物取出）

16、若异物较大、嵌顿严重，在支气管镜下难以取出者，必要时行开胸异物取出术。,手术并发症,牙损伤 窒息 喉水肿 气肿 缺氧 出血 肺部病变,预防,避免幼儿吃花生、瓜子及豆类食品或放入口腔小玩具。 如发现儿童口含小物品，应耐心劝说，使其吐出，避免斥责及强行用手指掏出，以免引起哭泣，将异物吸入呼吸道。 成人避免口含图钉等物品作业。 加强全麻患者及昏迷患者观察和护理，以免义齿、呕吐物等被吸入呼吸道内。,食 管 科 学,食管为一肌性管道，上与咽喉部相连，下通胃的贲门处。食管入口稍下偏向左侧，然后逐渐向右，至第5胸椎水平已居中线位，继而再次向左穿过横膈与贲门相接。食管随颈、胸椎的曲度，向前后弯曲。,食管的应用

17、解剖学,食管有4个生理性狭窄。第1狭窄即食管入口，有环咽肌收缩所致，距上切牙16cm；第2狭窄由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，距上切牙23cm，第3狭窄为左侧主支气管压迫食管前壁所致，距上切牙27cm，第4狭窄系食管通过横膈裂孔而成，距上切牙40cm。,食 管 镜 检 查 法,一、适应症 1. 明确食管异物的诊断，并取除食管异物 。 2. 查明食管狭窄的部位、范围及程度。对于病变范围较局限者，可考虑 食管镜下行扩张术。 3.了解食管肿瘤只病变范围，并取组织送病理检查。对于较小的良性肿 瘤可考虑于食管镜下摘除。 4. 查找吞咽困难的原因。,二、禁忌症 1. 严重心血管疾病病人。 2. 全身情况较差

18、者。 3. 食管腐蚀伤急性期，严重食管静脉曲张或脊椎前突明显。 4. 呼吸困难者。,三、术前准备 1. 全身检查。 2. 了解异物的性质、大小、形状。 3. 术前禁食。,食 管 异 物,食管异物最常见于食管第一狭窄即食管入口处，其次为食管中段部第二狭窄处，发生于下段者较为少见。 多发生在老年人，其次为儿童。 异物种类以鱼刺、肉骨等动物性异物最为常见。其次为硬币、铁钉、图钉、义齿、塑料瓶盖、枣核、果核等。,临床表现 1. 吞咽困难 其程度与异物的部位、形状和有无继发感染有关。 2. 吞咽疼痛 3. 呼吸道症状 食管异物临床症状常在动物及植物性异物或异物较大、形状不规则、停留时间长及合并感染时较重

19、。,诊断 （1）病史 （2）喉镜检查 （3）X线检查（食管吞钡棉，碘水） （4）食管镜检查,并发症 多因异物存留时间过长，且合并感染所致。 （1）食管穿孔及食管炎 （2）纵膈气肿及颈部皮下气肿 （3）食管炎及纵隔炎 （4）大血管破溃 （5）气管食管瘘,治疗 食管镜检查时确诊和治疗食管异物最有效方法。 异物取出术 （1）金属食道镜 （2）消化胃镜 （3）颈侧切开或开胸异物取出术 并发症处理 如颈段食管周围脓肿，可行颈侧切开引流术。如食管穿孔或纵膈脓肿，则应请胸外科协助处理。 一般治疗 补液，保持电解质平衡；怀疑有食管穿孔应鼻饲；局部感染则应使用抗生素。,Heimlich 海姆立克手法,亨利海姆立

20、克教授是一位美国外科医生。 有感于大量的气道梗阻死亡病例，他经过反复研究和多次的动物实验，终于发明了利用肺部残留气体，形成气流冲出异物的急救方法。 1974年， 他作了关于腹部冲击法解除气管异物的首次报告。1975年10月，美国医学会以他的名字命名了这个急救方法，并经该学会推荐，在报刊电视等媒体广为宣传，仅4年时间至1979年，在美国就有3000多人用该法抢救窒息获得很大成功。,Heimlich法的原理,利用冲击腹部-膈肌下软组织，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。,

21、Heimlich手法,1.意识清醒患者 （1）取立位或坐位。 （2）实施者者站于患者身后，双臂环抱患者腰部。,（3）一只手握成拳、大拇指侧放在患者腹部 中线，脐部上方，剑突下，再用另一只 手握住此拳，迅速向内上方连续冲击。 （4）重复，直至异物排出。,成人互救腹部冲击法（立位）,2.昏迷患者 （1）仰卧头转向一侧并后仰。 （2）术者骑跨于患者髋部或跪于患者一侧，一手掌跟置于患者腹部，位于脐与剑突之间，另一手置于其上，迅速有力向内上方冲击。 必要时冲击可重复78次，每次冲击动作应分开和独立。,成人互救腹部冲击法（卧位）,（三）预防 1.告知患者进食前将食物切成细块，充分咀嚼。 2.告知患者口中含

22、有食物时，应避免大笑、讲话或活动。,（四）注意事项 1.如呼吸道部分梗阻，气体交换良好，鼓励用力咳嗽。 2.用力要适当，防止暴力冲击。,成人自救腹部冲击法,儿童腹部冲击法（立、卧位）,儿童腹部冲击法（立、卧位）,婴儿救治法,喉 阻 塞,喉 阻 塞,喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难，可窒息死亡。 常见原因有： （1）喉腔狭窄。 （2）喉粘膜下组织疏散。 （3）喉部气流径路弯曲。 （4）喉部神经易受刺激而痉挛。,【病因】,【病理生理】,【临床表现】 1. 吸气性呼吸困难 是喉阻塞的主要症状。表现为吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢。 2. 吸气性喉喘鸣 气流通

23、过狭窄声门时，形成旋涡反击声带，颤动发出的喉喘鸣声，与阻塞程度呈正相关。 3. 吸气性软组织凹陷 胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称为四凹征。 4、声嘶 若病变位于声带，可出现声音嘶哑 5、发绀 因缺氧而面色青紫。,根据病情轻重，将喉阻塞呼吸困难分为四度： 一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷。 二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。 三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷明显，并出现缺

24、氧症状，如烦躁不安、不易如睡、不愿进食、脉搏加快等。 四度：呼吸极度困难。病人坐窝不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，心律不齐，昏迷、大小便失禁，可因窒息、呼吸心跳停止而死亡。,【鉴别诊断】,【治疗】 急性喉阻塞病人，应争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据病因及呼吸困难的程度，采取药物或手术治疗。,气管插管术及气管切开术,【诊断】 根据病史、症状体征，诊断并不难，重要是明确病因。临床上应与支气管哮喘、气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。,气 管 插 管 术,气管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方

25、法。 【适应症】 （1）急性喉阻塞如新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈部肿块压迫喉气管引起呼吸困难、紧急气管切开术预先置入气管插管以解除呼吸苦难者。 （2）需要吸出下呼吸道潴留的分泌物，或因呼吸功能衰竭，需要进行辅助呼吸者。,气 管 切 开 术,气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。 【适应症】 （1）喉阻塞 任何原因引起的三、四度喉阻塞，应及时行气管切开术。 （2）下呼吸道分泌物阻塞 （3）某些手术的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉部手术。,一、应用解剖 胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域为安全三角。 甲状腺峡部一般位于第24气管环。

26、,【术前准备】 （1）手术器械。 （2）根据年龄、性别备好合适的气管套管。 （3）备好氧气、气管导管、麻醉喉镜以及抢救药物。,【手术方法】 1、体位：一般为仰卧位，垫肩、头后仰，并保持正中。若不能仰卧位，可取半卧位或坐位进行手术。 2、麻醉：一般采用局麻。,3、操作步骤。 （1）切口，分为纵、横两种： 纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开。 横切口：环状软骨下3cm处，沿颈前皮肤横纹作长约45cm切口。,（2）分离颈前组织,（3）暴露气管,（4）切开气管,（5）插入气管套管,（6）固定套管。 （7）缝合切口。,气管切开术,手术步骤,1. 皮肤切口,2. 切开皮下组织及

27、白线,气管切开术,手术步骤,3. 向上拉甲状腺峡部，显露气管,4. 自下向上挑开气管第34软骨环,气管切开术,手术步骤,5. 扩开气管切口，插入气管套管,6.固定套管，缝合切口,气管切开术,术后护理,刀口护理 保持清洁 抗感染 气管套管护理 （内管）保持通畅、定时清理 （气囊）定时充放气 下呼吸道护理 气道湿化、稀释痰液 抗感染,气管切开术,换管、拔管,更换气管套管 术后一周内不宜换管 持续带管达23月应考虑更换套管 拔除气管套管指证 连续堵管2448小时无呼吸困难 经口咯痰顺畅 气管切开适应证消除,二、术后并发症 1. 皮下气肿 最为常见。一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。 2

28、. 纵隔气肿 3. 气胸 暴露气管向下过多分离，伤及胸膜顶引起气胸。 4. 出血 5. 拔管困难 处理方法：（1）查明喉、气管炎症，积极治疗，待炎症消退后再予以拔管；（2）如有喉、气管狭窄，可进行直接喉镜或支气管镜检查并施行扩张术或整形术；（3）如有肉芽组织，应予以清除；（4）如套管太粗，可换小一号套管，再行试堵管。,气管切开术,气管套管,组成 外管、内管、管芯 材质 金属、硅胶、塑料等 型号大小 内管管径大小（mm）,气管切开术,带气囊气管套管,应用 人工机械辅助通气 防止误咽、食管返流或出血情况下流入下呼吸道而影响肺功能 利用气囊进行局部支撑或压迫,气管切开术,带侧孔气管套管,优点 增加气管有效通气截面积，有利于发音 利于堵管时准确判断气道通畅情况 缺点 侧孔处易形成痰痂 侧孔处为套管薄弱点，易于此处断裂,