1、2022年院感质控科工作总结及2022年工作计划_年院感质控科工作总结本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：在院感环节上，认真贯彻落实_部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行传染病信息报告规范_版，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了_的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进
2、方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。院感质控科_年院感质控科工作计划医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定_年院感质控科工作计划如下：一、院感工作1、继续加强_管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。2
3、常规开展医院感染各项监测(1)医院感染病例监测。目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。(2)环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。(3)消毒灭菌效果监测。使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完
4、成，医院感染管理科定期抽查。(4)紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。(5)医院感染病原体及其耐药性监测。检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。4、进一步加强手卫生管理加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和
5、随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。6、加强医务人员职业防护认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝
6、疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责_污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。二、质控工作l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管
7、理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。2、以“病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达_，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加强医疗环节质量
8、监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。2022年院感质控科工作总结及2022年工作计划（二）医院院感科质控小组成员及职责质控小组职责：1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。6、对医院感染暴发事件进行报告
9、和调查分析，提出控制措施并协调_有关部门进行落实。7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。质量管理员的职责：1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。2、收集、整理
10、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主要致病菌分离结果。6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10、对消毒、灭
11、菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。2022年院感质控科工作总结及2022年工作计划（三）院感质控工作安排院感质控工作流程1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报(_%)。3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；4、查看全院的院感监测网，了解icu、nicu病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措
12、施。5、上网查看上级部门_通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。6、到病案室查阅归档病例(_%的出院病人)，调查院感漏报情况及抗生素使用情况。7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。10、制定全年院感工作规划11、总结上年工作。12、制定每月监测时间表，下发各科室。13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。14、制定考核标准，下发各科院感质控小组15、每季度到药库统计
13、手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。17、每半年对消毒药械及一次_审核一次。18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。(一)院感监测1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果
14、二)院感控制1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。2、存在的问题反馈科主任、护士长。3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。2022年院感质控科工作总结及2022年工作计划（四）中医院质控科工作计划及管控目标医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“_”发展规划、医院工作计划、二级中医医院评审标准实施细则(版)，以及我院公立医院改革工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科工作计划如
15、下：一、医疗质量管理主要目标加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据二级中医医院评审标准(版等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。二、主要工作任务和措施(一)健全医院医疗质量控制管理_体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。(二)制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。(三)依据我院医
16、疗质量综合考核评分标准，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。(四)修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。(五)加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历
17、书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。(六)配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。(七)参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。(八)加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路
18、径管理，促进临床路径工作。(九)协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。(十)加强门急诊、医技部门的质控工作。质控科附：耀州区孙思邈中医院医疗质量管理控制目标一、发挥中医药特色优势相关指标。1、中医入出院诊断符合率_%；2、中医疾病诊断准确率_%；3、辨证论治优良率_%；4、中成药辨证使用率_%；5、病房中医治疗率_%；6、急诊应用中医诊疗技术_项；7、开展中医诊疗技术项目数_种；8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例_%；9、门诊处方中，中药(饮片
19、中成药、医院制剂)处方比例_%；10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例_%。二、其他质量管理指标1、出院者平均住院日_天；2、病床使用率_%；3、住院病_愈好转率_%；4、清洁手术切口感染率_%；5、清洁手术切口甲级愈合率_%；6、医院感染现患率_%；7、医院感染现患调查实查率_%；8、住院病人抗菌药物使用率_%；9、门诊患者抗菌药物处方比例_%；10、清洁手术(手术时间_小时)抗菌药物使用率_%；11、药品收入占业务收入比例_%；12、法定传染病报告率_%；13、成份输血率_%；14、输血适应证合格率_%；15、甲级病历率_%；16、处方合格率_%；17、麻醉死亡率_%；18、急救物品完好率_%；19、院内急会诊到位时间_分钟；20、急诊留观时间_小时；21、大型光机检查阳性率_%；22、ct检查阳性率_%；23、b超检查阳性率_%；24、细菌室间质评全_定正确率_%。第12页共12页
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