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1、房室间期优化 在生理性起搏中的作用,北京大学人民医院 张 萍,生理性房室间期 病理性房室间期 起搏房室间期及优化,生理性房室间期,一、房室间期的概念 心房开始除极到心室开始除极的时间，在体表心电图上表现为PR间期（正常为0.120.20s） 心房开始收缩到心室开始收缩的间距。 （机械运动房室间期）,生理性房室间期,二、房室间期在整个心动周期中的位置,生理性房室间期,三、房室间期的作用,保证心房辅助泵功能：心房收缩对心排出量的贡献可达20%40% 增加心室的充盈 房室同步，维持正常的前负荷，保证心室在最佳时机收缩,生理性房室间期,正常心肌机械运动图,四、最佳房室间期概念,1.舒张期充盈更充分 2
2、.心房收缩结束后二尖瓣立即关闭，缩短收缩前期，保证心室达到最大舒张末容积后收缩 3.最大程度地减少房室瓣反流 生理状况下房室间期多数在150ms左右,生理性房室间期,病理性房室间期,房室间期过长 房室间期过短 其他：房颤、三度AVB,病理性房室间期,一、房室间期过长,等容收缩时间延长 心室收缩相对提前 心室有效舒张期缩短 舒张期二尖瓣反流 收缩期二尖瓣反流 舒张功能受损、收缩功能下降,房室间期过长 EA融合： E峰被A峰切尾 E峰A峰 （有效舒张期） 缩短,病理性房室间期,病理性房室间期,二、房室间期过短,静脉回流不充分 左室充盈减少， 心室收缩时，左室容积未达到最大 左房压力上升， 二尖瓣或
3、三尖瓣反流。,房室间期过短： A峰被切尾 E峰A峰（有效舒张期）缩短,病理性房室间期,房室间期对左室舒张功能的影响 房室间期过短或过长时，出现A峰或E峰切尾。因为E峰+A峰是左室有效充盈期， A峰或E峰被切尾时舒张功能受损。 良好的房室间期充分发挥了心房的充盈作用,病理性房室间期,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,生理性起搏就是使起搏器工作更趋于心脏正常的传导顺序或纠正已存在的异常传导 1.尽可能减少心室起搏 VVI-DDD-AAI,与VVI起搏相比，AAI和DDD起搏使心排出量增加20%或更多 多项循证医学证据表明：过多的右室心尖部起搏增加房颤和卒中的发生率,
4、起搏的房室间期及优化,2.具有类生理性变时功能：频率应答，AV动态滞后,起搏的房室间期及优化,3.纠正心脏电机械异常 心室再同步化治疗（CRT）,生理性起搏认识的三步曲,起搏的房室间期及优化,均需要优化房室间期,80S-90S初 90S中 90S后 现在,房室同步性,变时性,心室同步性,生理性起搏认识的三步曲,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,心功能正常：AV间期对LVEF有影响,起搏的房室间期及优化,起搏房室间期优化的选择： 1.房室传导正常者： 不需要房室间期优化，AAI模式最佳 2.房室间固定的传导阻滞： 心功能正常时，急性期优化 心功能不全时，随访优化 3.房室间期变化 AV
5、间期动态滞后 随访优化,起搏的房室间期及优化,慢性三度房室阻滞,慢性三度AVB患者，需要永久性心室起搏，最佳房室间期的经验值为150170ms 建议：更为精确时，特别是存在心功能不全者，应用超声优化,起搏的房室间期及优化,房室间期正常者或PR间期350ms者 目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不一定获益 房室间期呈间歇性阻滞者： 可选用最小化心室起搏模式（AAIsafe R，MVP等） 心功能不全者： 需要房室同步化、室内同步化、室间同步化,起搏的房室间期及优化,房室间期正常者或PR间期350ms者 目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不一定获益 房室间期呈间歇性阻滞
6、者： 可选用最小化心室起搏模式（AAIsafe R，MVP等） 心功能不全者： 需要房室同步化、室内同步化、室间同步化,左束支阻滞对左室功能的影响,心衰患者收缩功能与舒张功能均有损害,起搏的房室间期及优化,心衰患者舒张功能明显受损 1.舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长,心衰时,正常时,收缩期延长,舒张期缩短,起搏的房室间期及优化,心衰时,正常时,收缩期延长,心衰患者舒张功能明显受损 1.舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 2.有效舒张期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾,有效舒张 期更短,等容舒张 期延长,起搏的房室间期及优化,有效舒 张期（EA
7、 间期）,E,A,起搏的房室间期及优化,心衰病人有效舒张期（EA间期）明显缩短 此时AV间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受损更重 （1）AV间期过短：A峰被切尾， E峰A峰（有效舒张期）缩短 （2）AV间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效舒 张期）缩短,AV间期过短,QA,EA间期缩短,AV间期过长,QA,EA间期缩短,CRT最佳AV间期能提高舒张功能,起搏的房室间期及优化,测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能,优化CRT的AV间期,在超声的指导下，调整CRT的AV间期，最终获得最佳EA间期（有效舒张期），改善舒张功能,起搏的房室间期及优化,切尾,EA,融合,
8、过短,优化后,过长,AV80ms,AV200ms,AV130ms,起搏的房室间期及优化,切尾,EA,融合,过短,优化后,过长,AV80ms,AV200ms,AV130ms,获得最佳跨二尖瓣血流，舒张功能改善,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,起搏的房室间期及优化,AV间期的优化改善左室充盈 AV间期的优化是调整AV间期克服PR过短或过长时的A峰或E峰切尾，因为E峰+A峰是左室有效充盈期， A峰或E峰被切尾时舒张功能受损。 AV间期调整的目的是达到最佳的左房左室同步，调整时需考虑AA间期（AV间期应AA间期） AV间期优化充分发挥了心房的充盈作用,起搏房室间期及优
9、化,AV优化改善左室舒张功能机制 左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈,左房的主动收缩过程发生在P波之后，左房激动后的4060ms（电机械活动的偶联） 1）心房颤动或三度房室阻滞时，左房的这一功能完全丧失，严重影响左室功能（全或无） 2）PR间期不适时，部分丧失（非全或无）,起搏房室间期及优化,AV优化改善左室舒张功能的机制 正常人，心房辅助泵的作用占左室功能的15-45，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要 AV间期优化，不仅使EA间期（有效舒张期）延长，同时也提高了心房的辅助泵作用，使左房辅助泵作用达到最佳状态，改
10、善左室舒张功能,起搏房室间期及优化,超声法优化房室间期的方法,测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能,最佳AV间期值的获得 最佳AV值的确定方法 1、经验数值 AV 间期 50100ms时，可获得较好的心肌收缩性 AV 间期 PR间期（2575） PR间期P波起始至R波起始 AV间期P波被感知至R波起始， 大约延迟40ms,2、AV间期在超声指导下的常规优化方法 动态调整AV间期值 动态调整相应观察：跨二尖瓣、跨主动脉瓣的血流 多普勒 先设置AV间期与PR间期相等（长AV间期）， 再逐渐缩短AV间期，直到心房波切尾现象出现（短AV间期） 在短AV间期值稍做调整（略长一些）而获最佳AV间期
11、,AV间期的优化,3、Ritter法（计算法，比常规法省时间） 程控短AV间期：测量QA间期（QRS起点到切尾A波终点之间的间期为QA1） 程控长AV间期（心室夺获）：并使二尖瓣关闭位于主动脉射血之前，测量QA2 计算最佳AV间期 AV1+(AV2- AV1)-(QA1-QA2) 从公式中可以看出：AV2- AV1差值越大，最佳AV值 越大，QA1-QA2差值越大，最佳AV值越小,AV间期的优化,4、Ishikawa法 （比Ritter法更为简单） 1）先程控略长的AV间期值，减去A峰结束到主动脉射血起点的间期 2）两者差值即为最佳AV间期,AV间期的优化,该方法的本质是用一个较长的AV间期值
12、减去其引起不良作用的舒张期二尖瓣返流的间期。,AV间期的优化,最新研究结果表明，最佳AV与VV间期值在CRT植入后不同时间存在动态变化，其意味每个CRT患者需要多次、反复测定AV与VV间期，寻找最佳值，这使目前应用的方法面临更大的困难。寻找准确、实用、简单的方法事在必行,2005年PACE发表的一项研究结果 63 例患者, EF 150 ms 左室电极放置于冠状静脉侧支和侧后支 结果 只有3 例患者未发生改变 18例患者需要在每次随访时，调整最优间期值 27例患者共计进行了73次VV间期调整 21例患者共计进行了43次AV间期调整,1ODonnell, et al. “Long-Term Va
13、riations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices“ PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).,快捷优化AV间期的新方法 目的 最佳AV间期是指能最大程度改善心衰患者的舒张功能，进而改善收缩功能 应当达到 使已缩短的有效舒张期延长，前负荷增大 保证心室收缩开始后，二尖瓣完全关闭,快捷优化AV间期的新功能,方法 1、测定A波时限 在植入后患者的腔内心电图（IEGM）上测定A波时限（即测量房间传导时间) 2、计算平均A波时限 测量8个心房感知事件和8个心房起搏事件中总的A波时限，求出均值,快捷优化AV间期的新功能,方法,快捷优化AV间期的新功能,3、计算最优AV/PV间期值 应用QuickOpt 算法独有的计算公式，计算最优AV/PV间期 AV间期值= A波时限均值 + 60ms（当均值小于100ms时） 或 A波时限均值 + 30ms（当均值大于100ms时） PV间期值=AV间期值+50ms,快捷优化AV间期的新功能,小 结,房室间期优化在任何一种生理性起搏理念中都十分重要，只有做到真正的房室间期优化，才能保证房室同步 避免过多的右室心尖部起搏，但也要避免过长的房室间期工作,谢谢,