第十三章、肾功能衰竭.ppt

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1、肾 功 能 衰 竭 RENAL INSUFFICIENCY,肾脏功能,1、泌尿功能：排出代谢废物 2、维持水、电解质和酸碱平衡 3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、 红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3等 物质。,概念,任何原因引起肾脏泌尿功能障碍，使代 谢废物及毒性物质不能排出体外，以致 产生水、电解质和酸碱平衡紊乱并伴有 肾脏内分泌功能障碍的综合症。 分急性和慢性，但都以尿毒症告终。,第一节 急性肾功能衰竭,一、定义 是各种原因引起肾脏泌尿功能在短期 内急剧降低，以致不能维持机体内环境恒 定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱 及代谢废物蓄积的综合症。,二、病因和分类,肾前因素 肾前性急性

2、肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭 肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭,肾前因素,有效循环血量减少 心输出量下降 肾血管收缩,肾灌流不足,GFR,肾性因素,广泛性肾小球损伤 急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物 肾间质疾患,肾后性因素,见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。,三、发病机制,少尿的发生机制的关键环节是肾小球滤 过率（GFR）下降。,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),（一）肾缺血的损伤作用,目前认为肾缺血是ARF初期的主要发病机理

3、 1、肾灌注压下降,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,2. 肾血管收缩的机制,体内儿茶酚胺增多 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素产生减少 肾激肽释放酶-激肽系统的作用,3. 肾血管内皮细胞肿胀,4. 肾脏血液流变学的变化,血液黏度升高 白细胞黏附、阻塞微血管 微血管痉挛、增厚,肾血流阻力,肾血流量,（二）肾小管阻塞,肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,溶血、挤压综合征,Hb、Mb,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,原尿排出受阻,少 尿,管腔内压升高,GFR,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,（三）肾小管原尿反流,一方面引起肾间质水肿，压迫肾小管加重肾小管阻

4、塞；压迫肾小管周围毛细血管加重肾缺血。 另一方面使终尿减少。,（四）肾组织细胞损伤, 肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,1、ATP合成减少 2、缺血再灌注损伤 自由基增多 钙超载,3、磷脂酶激活,细胞内Ca2增加,磷脂酶A2激活,膜磷脂分解,细胞骨架破坏,肾缺血、肾中毒,肾血液灌流量,入球小动脉收缩,肾有效滤过压,肾小球滤过率,肾小管上皮受损,肾小管重吸收钠盐,远曲小管尿钠,致密班受体受刺激,肾素-血管紧 张素系统,肾小管上皮坏死,原尿回漏,肾间质水肿,管型形成,肾小管阻塞,少尿、氮质血症,急性肾功能衰竭发病机制示意图,四、临床经过和表现, 少尿型 非少尿型,（一）少尿型急性肾

5、功能衰竭,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 电解质紊乱 代谢性酸中毒,1、少尿期,持续7-14天，短者1-2天，长者3-4周 （1）尿的变化 少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量 少于100ml/日） 低比重尿：常固定于1.0101.012 尿钠含量高于40mmol/L 血尿、蛋白尿、管形尿。,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,（2）氮质血症（azotemia）,由于蛋白质分解代谢加强，其代谢产物不 能从肾脏充分排出，致使血中非蛋白质含 氮化合物大量增高，称为氮质血症。 肾功能障碍时，尿素、尿酸、肌酐在血液 中浓度增高，其中以尿素增高为主。BUN 增加提示肾功能已严重受

6、损。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） 血浆肌酐（serum crearance rate, Scr） 内生肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,Ccr,（3）代谢性酸中毒,分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多 肾脏排酸保碱功能障碍 GFR严重降低使固定酸排出减少 引起代谢性酸中毒。,（4）水中毒,原因：肾排水； ADH分泌；分解代 谢 内生水。 影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。 注意：应密切观察并严格控制输液速度 和输液量,（5）高钾血症,原因：肾小球滤过率降低肾排钾减少； 组织分

7、解代谢增强，钾释放增多； 酸中毒钾从细胞内向细胞外转移； 低血钠原尿中钠远曲小管 K+-Na+交换 “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,2、多尿期,（1）特点：尿量增多，每天可达35升， 低比重尿（1.0051.006)。此期可 因多尿引起脱水、低钾和低钠。 持续约2周左右。 （2）多尿的机制 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复 少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用 间质水肿消退，肾小管阻塞解除,3、恢复期,半年1年，少数转变为慢性肾功能不全。,（二）非少尿型急性肾功能衰竭,特点： 尿量不减少，每日尿量可在1000ml以上， 但GR

8、F及尿浓缩功能低下，因此血 NPN 升 高，尿比重低下（1.020),尿钠量较低， 尿沉渣检查时细胞及管型较少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARF可相互转化,五、防治原则,（一）治疗原发病 （二）对症治疗 1、严格控制入液量 2、处理高钾血症 3、纠正代谢性酸中毒 4、控制氮质血症 5、透析疗法,第二节 慢性肾功能不全 （chronic renal insufficiency, CRI),各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,一、病因,（一）肾疾患:最常见的是 慢性肾小球肾炎。 （二）肾血管疾患：如高血 压性肾小动脉硬化等。

9、（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石,二、慢性肾衰的发展过程,慢性肾功能不全的发展阶段,GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min) 清除率 肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常 备能力 3060 30%以上 无 未出现任何症状， 丧失期 肾功能 25 25%30% 轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功 不全期 中度 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 肾衰竭 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、 期 钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状 尿毒症 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱,三、

10、发病机制,1、健存肾单位学说 （Intact nephron Hypothesis）,疾病,肾单位受损 丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),(促进排泄),2. 矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),3.肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis),健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,四、对机体的影响,（一） 泌尿功能障碍 （二） 体液内环境的改变 （三） 其他病理生理变化 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良

11、,（一） 泌尿功能障碍,1、尿量的变化 （1）夜尿：夜间排尿增多。 （2）多尿：每24小时尿量超过2000ml （3）晚期出现少尿。,2、尿比重和渗透压的变化,低渗尿,等渗尿,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,尿浓缩、稀释功能均丧失,早期,晚期,3、尿液成分的变化,肾小球滤过膜通透性增加 （1） 蛋白尿 肾小管上皮细胞受损， 重吸收蛋白减少 （2） 血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞,（二）体液内环境的变化,1、氮质血症 2、酸中毒 3、电解质紊乱,1. 氮质血症,肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（NPN）的含量增加（ 28.6

12、mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。,（1） 血浆尿素氮（BUN） （2）血浆肌酐：内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。 尿中肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度 （3）血浆尿酸氮：,肌酐清除率 =,2.酸中毒,早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、 泌H+减少NaHCO3重吸 收减少，高氯血性代谢 性酸中毒。 肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸 性代谢产物排泄障碍，发生 AG增大型代 谢性酸中毒，血 氯降低。,3.电解质代谢紊乱,（1）水代谢障碍 水潴留（水摄入增加） 脱水（限制水的摄入）,（2）钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。 机制： 健存肾单位原尿流速加

13、快，重吸收 。 尿中溶质 ，渗透性利尿。 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。,（3）钾代谢障碍,CRI肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少,血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾,晚期发生高钾血症,（4）钙磷代谢异常,高血磷,低血钙,高血磷：GFR 低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,（三）、其他病理生理变化,1、肾性高血压 2、肾性贫血 3、肾性骨营养不良,肾性高血压(renal hypertension),2.肾性贫血（Renal anemia）,97%的慢性肾功能不全

14、患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制： 1、促红细胞生成素减少 2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血 3、红细胞破坏速度加快 4、出血,出血倾向 17%20% 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。,肾性骨病,四、防治原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。 1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。 2.防止加重肾负荷的因素 控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植,第三节 尿毒症 Ure

15、mia,一 、概念： 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重 阶段，内源性毒物在体内潴留，引起一 系列自体中毒症状。,二、发病机制 尿毒症毒素的种类和作用 甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound） 尿素（urea） 胺类（amines） 中分子毒性物质 其它,三、机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸

16、膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析）,四、防治 原发病，对症，透析，肾移植,肾移植（renal transplantation) 给肾衰竭的患者换上能有效工作的肾脏称肾移植。 1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2. 移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等 影响了长期效果。移植后36个月内的亚临床 排斥反应 3. 新型免疫抑制剂： rapamycin；抗CD25抗体； FTY-720等。,肾移植,思 考 题,急性肾功能衰竭少尿期机体有哪些主要代 谢变化，为什么？ 2. 试述慢性肾功能衰竭时发生多尿的机制。 试述慢性肾功能衰竭时肾性骨营养不良是 如何发生的？,