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1、早产儿呼吸支持,程秀永 郑州大学第一附属医院,背景,尽管二十年来新方法与新技术的应用： 产前激素 PS替代治疗 现代机械通气技术：病人触发通气、目标容量通气、高频振荡通气 VLBW的BPD发病率并没有改变,2001：NIH&HDNRNet ：1000g者 BPD发生率达 40% 2008：Vermont Oxford Network（750 个 NICU)：501-1500g为 21.4% (12.5%- 30.6%) 2006：EuroNeoNet （60 个 NICU) ： 19.6% 2010：Finer et al报道：胎龄 240/7 - 276/7 W BPD 发生率高达 44%,
2、背景,Lemons JA, Pediatrics 2001, 107:E1 Horbar JD, Clin Perinatol 2010, 37:29-47,无创呼吸支持,Nasal cannula nCPAP nBiPAP nIPPV/nSIPPV nHFV,CPAP,定义：婴儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体 压力供给 作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改 善肺泡通气/血流，从而升高PaO2,CPAP的发展,1945：Gagge首次应用CPAP 1971：Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS, 1973：Kattwink
3、el 使用鼻塞CPAP( nCPAP ) 1975：设计简易水封瓶CPAP 1988：Mao等将新型鼻塞 CPAP 方法用于临床,CPAP在早产儿的应用,自1971年Gregory提出 RDS 诊断以来大量的前瞻性研究证实：早期应用 CPAP 可明显降低早产儿的死亡率 然而，在上世纪80s由于新一代呼吸机的推出，致使机械通气联合PS的应用取代了 CPAP 治疗 RDS,随着机械通气肺损伤及BPD报道的增多，又引起了人们对CPAP的兴趣 2个回顾性研究对于CPAP可降低BPD的发生率的报道，鼓励众多新生儿专家开始应用CPAP 1987， Avery et al 2000，Van Marter,A
4、very ME. Pediatrics1987; 79:2630 Van Marter. Pediatrics2000; 105 :1194201,CPAP在早产儿的应用,CPAP的效果：1999-2002,Carlo Dani,ediatrics 2004;113;e560,BP-NCPAP,理论上： 在较高水平压力可获得功能残气量并维持到基线压力（低水平） 减少呼吸做功,OBrien et al. BMC Pediatrics 2012, 12:43,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Month 2012 Vol 0 No 0,有创呼吸支持,常频机械通气 高
5、频机械通气,常频机械通气,Why:呼吸支持的手段，不仅仅是抢救的措施 How:上机、监护、并发症防治、撤机 技术和知识储备： 1. 呼吸机原理及通气模式 2. 参数调节 3. 相关肺力学知识 4. 参数的肺功能监测,正压通气对机体的影响-循环系统,正压通气 肺内压 静脉回流 心输出量 血压,正压通气对机体的影响-呼吸系统,增加潮气量、功能残气量、肺血流、改变气体分布、改善通气/血流比 不利：肺损伤、肺表面活性物质减少,通气方式,控制通气：IPPV、 IMV 辅助通气：CPAP、SIMV、PSV、A/C,通气模式间歇正压通气(IPPV),通气模式间歇指令通气(IMV),间歇指令通气控制呼吸自主呼
6、吸,机械呼吸,自 主 呼 吸,周期,通气模式辅助-控制通气 A/C,辅助通气：自主吸气触发通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 有自主呼吸时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行通气,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及SO288% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准,呼吸机参数的调节,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的： 保证有效通气排出CO2 保证有效换气摄入O2,CO2的排出,M
7、V=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD: 死腔量（相对不变） VT ：定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,O2的摄取,PaO2: 取决于FiO2 和 MAP 公式：MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为0.5；方形波为1.0 提高PIP、PEEP 、吸/ 呼 、 FiO2 均可提高PaO2 MAP范围：5-15cmH2O,O2的摄取,增大MAP 时,须注意下列几个问题: PIP 的作用大于PEEP 及I/ E 当PEEP 达到8 cmH2O
8、 时,再提高PEEP ,PaO2 升高则不明显 过高的MAP 可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻,心搏出量减少,氧合降低,并可引起肺气压伤,呼吸机参数的调节,一般原则：以最低FiO、PIP的维持血气在正常范围 1.单纯低氧血症：先湿化气道、吸痰、再查血 气。升高FiO、PIP、RR 、I/E或PEEP 2.单纯高碳酸血症：检查是否PEEP过高、吸痰 提高RR、PIP 3.低氧血症+高碳血症：以提高RR、PIP为宜， 必要时提高FiO,呼吸机参数的调节,一般情况下，一次调节1-2个参数，血气明显异常时也可调节多个参数 参数调节幅度： FiO2：0.05 PIP：1-2cmH2O PEEP：1-2c
9、mH2O RR：5次/分 Ti:0.05-0.1秒,呼吸机参数改变对血气的影响,机械通气的监护,经皮氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压,机械通气的监护气体交换,血气监测： 上机后或呼吸机参数调整后15-30分钟做血气分析，稳定后可间隔4-6小时复查,呼吸机肺力学监测,三条曲线 压力-时间曲线（P/t） 流速-时间曲线（f/t） 容量-时间曲线（V/t） 三个环（LOOP环） 压力-容量环（P/V） 流速-容量环（f/V） 流速-压力环（f/P）,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),TI,容量-时间曲线,漏 气,1,2,3,4,5,6,SEC,
10、1.2,-0.4,VT Liters,A,A = exhalation that does not return to zero,压力-时间曲线,Paw (cm H2O),压力-时间曲线,1,2,3,4,5,6,20,Sec,Paw,cmH2O,Pressure Ventilation,Expiration,Volume Ventilation,患者触发,1,2,3,4,5,6,30,Sec,Paw,cmH2O,-10,压力-时间曲线,不同的气道阻力和顺应性的P/t曲线,Time (sec),Paw (cm H2O),阻力降低或顺应性变好，平台压力下降,阻力增大，或顺应性下降，峰压平台上升,压
11、力-时间曲线,Flow vs.Time Curve,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,EXH,INSP,V,.,LPM,Inspiration,Expiration,不适当的吸气流量,压力-容量环(P-V环),Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,Inspiration,VT,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilatio
12、n,压力控制模式的P/V环,容控模式的压力容量环,Volume (mL),压力可变,预置的 VT,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,容量不变,Overdistension,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,Flow-Volume Loop,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,Air Leak,In
13、spiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,Normal Abnormal,Increased Airway Resistance,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Decreased PEFR,Normal Abnormal,“Scooped out” pattern,机械通气的监护血液动力学,血压 尿量 心输出量 肺动脉楔压,机械通气的监护胸片,气管插管位置 气压伤（气漏）征象 肺炎征象 肺容积,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP18cmH2O; Fi
14、O20.4 PEEP=2cmH2O; RR10bpm 转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.1, 1-4小时后血气正常可撤机 直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,？,容量保证通气 (Volume guarantee ventilation，VGV),A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation,C Klingenberg et al,Journal of Perinatology (2011) 31, 575 585,VGV-优点,VTV较PLV可减少实际输送的VT的变化，避免高VT造成容量伤 减少
15、VT波动，降低分钟通气量的变化，达到一个较稳定的PaCO2水平，降低低碳酸血症的发生率，从而减少脑血流量的波动，降低脑损伤风险 避免过低的VT则可以减少肺不张及高碳酸血症发生的几率,VGV-运行特点,呼气VT可能不断变化，但呼吸机可自动测量呼气VT并调整下次通气的PIP ，从而使输送的VT值趋接近预设值 呼吸机通气可由婴儿自主呼吸触发或在婴儿无自主呼吸时由呼吸机主动送气（非触发通气）,Kevin I W,Neonatology 2011;100:219227,参数设置-目标VT,CO2交换取决于肺泡分钟通气量（AMV=（VT-V死腔）频率） 肺的解剖死腔约为2-2.5ml/kg，设定两倍于死腔
16、容量的VT才能够保证足够的通气,参数设置-目标VT,胎龄小于32周的有自主呼吸的早产儿，在持续正压通气下，平均VT约为4.4（2.6-7.2）ml/kg 每千克体重所需的VT与出生体重成反比，提示流量传感器适当增加了小婴儿的气道死腔 RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气,指南推荐：RDS时VGV的起始VT设置为： 4.5-5ml/kg（体重1000g） 4-4.5ml/kg（体重1000g） 以0.5ml/kg的幅度调节，通常在4-6ml/kg的范围内，从而达到允许的PaCO2值 VT8ml/kg会导
17、致肺容量伤,参数设置-目标VT,RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg比较：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气,VT不能太小,PTPditransdiaphragmatic pressure-time,WOB,Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679,AC模式,Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679,SMIV模式,Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679,WOB增加的影响,呼吸肌疲劳 触发呼吸机能力降低 拔管失败率增加 影响生长发育,Deena SP,
18、Pediatrics 2009;123;e679,参数设置-Pmax,设置的最大PIP(Pmax)并不是每次通气中实际的PIP，因为实际PIP会不断改变以达到VT预设值 Pmax应适当高于PIP工作值，以利于工作PIP在一定范围内的波动 指南推荐：Pmax初设值为25-30cmH2O。使呼吸机可选择一个低于Pmax的PIP输送预设的VT。之后，可调整Pmax到至少高于工作PIP5-10cmH2O的水平,参数设置-Ti,呼吸机需要足够的吸气时间以达到一定的PIP，形成压力平台 如果Ti太小，PIP不足以输送预设的VT，呼吸机会因“低潮气量”报警 推荐：RDS 0.3s，这一值接近患儿自主呼吸的T
19、i Ti设置合适与否可通过观察呼吸机的波形曲线来判断。如果Ti设置过长，送气结束后，压力平台仍持续存在，但VT已不再增加,参数设置-吸气流速,如果吸气流速过低，VT会受到限制。压力波呈现一个短平台期说明流速合适 高吸气流速会导致压力快速上升，这会产生主动呼气或失同步化，造成肺损伤 推荐：一般设置为6-8L/min，可以满足Ti设置为0.3s时PIP达到30cmH2O的通气要求 如果通气中没有压力平台期，应注意提高吸气流速或延长Ti，同时纠正可能存在的气管插管漏气，反之，亦然,VGV模式脱机,当患儿肺功能好转时，VGV模式会自动降低PIP 在AC或PSV模式中，患儿控制呼吸频率，脱机过程中只需要
20、调节FiO2及预设的VT即可 患儿自主呼吸的VT已经大于设置的VT，且PIP接近PEEP，可以考虑拔管 不主张在VT低于3.5ml/kg时撤机。一般在平均气道压持续8-10cmH2O，预设VT在3.5-4.5ml/kg，血气稳定时拔管 可使用自主呼吸试验评估拔管的可行性,相关问题-气管插管漏气,VGV模式适用于气管插管漏气50%以内的情况，因为呼吸机可自动调整PIP以输送预设的VT 气管漏气增加及随之增高的PIP可能会被误以为是肺部疾患加重 当患儿自主呼吸好，气管插管漏气量大但血气正常时，可考虑拔管,相关问题-PS,气管内滴入PS将短时间增加气道阻力和插管堵塞，所以Pmax可比之前提高10cmH2O以保证VT输送 在之后的30-60min内，肺顺应性增加，工作PIP将随之下降,结语,呼吸支持是早产儿救治的最重要技术之一 掌握呼吸支持技术无止境 没有最好，只有更好,谢谢,!,