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1、糖尿病慢性并发症与合并症的治疗与预防,昆明市中医医院内二科 胡红梅,（一）糖尿病与血脂异常 （二）糖尿病与高血压 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病,糖尿病合并症,糖 尿 病 慢 性 并 发 症,定义：在糖尿病和糖尿病状态下发生的慢性临床症状和体征。 基础的病理改变主要是微血管和大血管病变。 并发症范围极广，几乎可累及全部器官和组织。 严重影响患者生命质量，致残，致死。,WHO分类： 心血管系统并发症 糖尿病眼病 肾脏病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,糖 尿 病 慢 性 并 发 症分类,一、糖尿病合并血脂异常,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂
2、蛋白胆固醇增加,糖尿病血脂控制目标,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖 药物选择：他汀类、烟酸类、贝特类,二、糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概 率估计达50，心血管疾病死亡的风险也显 著升高,治 疗,治疗目的 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质量， 延长寿命,治 疗,控制目标 一般控制目标为血压1g，血压应125/75mmHg 糖尿病人应当从血压130/80mmHg
3、开始干预 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确 保控制达标,治 疗,非药物治疗 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解心理压力,治 疗,药物治疗原则 主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药， 一般不主张超常规加量 在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发 症的益处 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影 响,治 疗,目前被推荐的联合用药方案包括： 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂与利尿利 钙通道阻滞剂与阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞 剂 利尿药与阻滞剂,三、糖尿病合并冠心病,糖尿病合并冠心病的特点,危症 更高的死亡率 高达70%以上 约8
4、0%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍 糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人,治疗要点,无禁忌症时服阿司匹林75-300mg/日 无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用-阻滞剂 伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制 低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，可用他汀类调脂药物,治疗要点,舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛 若-受体阴滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮剂或长效硝酸盐制剂 必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管
5、成形术或支架植入 必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值, 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择： 糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫 性病变，2支或3支病变多见，首选冠脉搭桥术 若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术,治疗要点,四、糖尿病合并脑血管病,糖尿病合并脑血管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,急性期治疗策略,早期治疗,对重症患者注意监护，保护呼吸道通畅，控制体温升高，防止感染，注意营养支持 对高血压的处理应谨慎，避免使
6、用容易迅速降压的药物 脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发 抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞 防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,早期治疗,对高血糖的处理 在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,糖尿病脑卒中防治原则,循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生 控制血糖基础： 减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治 严格控制血压-益处可能更大 颈动
7、脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低 纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生 抗血小板功能药物的应用 调整生活方式 合理体重 戒烟,糖尿病的慢性并发症的警示,如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血糖，并及时与医生沟通您的变化： 胸痛、胸闷 四肢麻木、肢体无力 视物模糊 性功能明显下降 不明原因的腹泻和便秘 反复不愈的皮肤感染或牙周炎,并发症,糖尿病眼病,临床表现和危害,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变 角膜异常 虹膜新生血管 视神经病变 青光眼 白内障,糖尿病视网膜病变荧光图,治 疗,光凝固治疗 糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗 糖尿病
8、患者的白内障手术 采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病发的发生和发展,糖尿病肾病,早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年 出现特续性微量白蛋白尿 临床糖尿病肾病 如果病史更长，尿蛋白阳性，大量蛋白尿及肾病综合症,糖尿病肾病的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起， 无论有无高血压均应服用，服药时间要久,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药：必须调节剂量或停用 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类药：在轻、中度肾功能
9、不全时仍可应用 a-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用,糖尿病肾病的治疗,对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展：限制蛋白质入量，每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂 排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素D治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,糖尿病肾病的治疗,对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植 注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L（6mg/dl） 肌酐清除率15-20ml/m
10、in,糖尿病神经病变,局部神经病变 好发于老年糖尿病人，皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失 -出现眼睑下垂，复视、斜视、腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍,动眼神经麻痹,面神经麻痹,近端运动神经病变 -远端对称性多神经病变，此型是糖尿病神经病变中最常见的，但患者主观疼痛剧烈,弥漫性多神经病变,糖尿病神经病变的治疗,病因治疗 纠正高血糖及其他代谢紊乱 已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用 对症治疗 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西
11、平、苯妥英钠等 辣椒素膏,糖尿病胃肠病,临床表现,糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者 咽下困难和烧心 恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。,糖尿病胃肠病的治疗要点,糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，经予动力药 糖尿病合并腹泻或便失禁 对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素 胰酶缺乏：长期补充胰酶 大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉 糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药,糖尿病足溃疡与坏疽,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是医疗花费的主要原因 尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢
12、的发生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上,糖尿病足溃疡与坏疽,糖尿病足病变,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,足的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足 评估保护性感觉 足的结构和力学有否异常 有否血管病变 皮肤是否正常 有高危因素的患者更要定期随访,糖尿病足的治疗,基础病治疗 尽量使血糖、血压正常 神经性足溃疡的治疗 矫形鞋子或足的矫形器 溃疡的换药和局部用药 生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。,缺血性病变的处理 内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物 外科治疗，血管重建手术 介入治疗 坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢 控制感染,糖尿病骨关节病,糖尿病骨关节的治疗,治疗取决于基础的致病因素 首选保守治疗 充分地控制糖尿病 卧床休息和减轻足受到的压力 如有炎症，,糖尿病的慢性并发症的综合预防,定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常 合理的膳食，戒烟及戒酒 适度运动 控制体重 控制血压及血脂异常 心情平和，乐观积极 经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖 注意口腔卫生,谢谢！,