骨质疏松症的防治及药物治疗呢-2012年珠海骨科峰会PPT课件.ppt

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1、骨质疏松症的防治及药物治疗,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 李松军,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,2000年美国NIH（美国国家卫生研究院）,正常骨 骨质疏松骨,骨量减少伴有骨组织微结构的破损所致骨强度下降，骨脆性增高，因而骨折危险性增高的全身性代谢性骨病。,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,一、认识骨质疏松症 1.骨质疏松症的定义,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 1.骨质疏松症的定义,对比图,正常,骨质疏松,严重骨质疏松,遵义医学院第五附属（珠海）

2、医院骨科,一、认识骨质疏松症 2.骨的微结构破坏,正常,骨质疏松,骨质减少,严重骨质疏松,骨质疏松患者骨皮质的改变,2.1骨皮质的改变,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 2.骨的微结构破坏,骨质减少,严重骨质疏松,正常,骨质疏松,骨质疏松患者骨小梁的改变,2.2骨小梁的改变,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 2.骨的微结构破坏,骨质疏松患者骨力学改变,2.3骨力学改变,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 2.骨的微结构破坏,2.4骨小梁的减少骨强度降低,遵义医

3、学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5. Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.,一、认识骨质疏松症 3.骨质疏松的影响与危害,活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部

4、压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 寿命缩短 自尊丧失,Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation,3.1骨质疏松一般影响,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 3.骨质疏松的影响与危害,椎体骨折 桡骨远端骨折 髋部骨折 肱骨外科颈骨折,3.2骨质疏松常见骨折,38%,19%,19%,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,Adapted from Cauley JA et al. Osteoporos Int 11:556-61, 2000

5、,*对6459名55-81岁的绝经后妇女进行平均3.8年的跟踪试验.,一、认识骨质疏松症 3.骨质疏松的影响与危害,3.3骨折后死亡危险增加,骨折干预试验 (FIT)*,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 4.骨质疏松症常见的典型病例,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 5.骨质疏松症的演变过程示意图,75岁以上 驼背 有髋部骨折危险,55岁以上 绝经后期 脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,一、认识骨质疏

6、松症 6.1全球骨质疏松症流行病学情况,倍受关注,防治 骨质疏松症 预防骨折,防治 骨质疏松症 预防骨折,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 6.2美国骨质疏松症流行病学情况,骨质疏松 性骨折1,心脏病发作2,中风3,乳腺癌4,5,10,15,20,年发病人数（10万）,1 1996年美国每年估计（所有年龄） 2 1996年美国每年估计（女性，29岁） 3 1996年美国每年估计（女性，30岁） 4 1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）,0,150万,51万,23万,18万,美国各疾病中危害健康最主要的疾病之一,遵义医学院第五附属

7、（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 6.3欧美骨质疏松症流行病学情况,60到 70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 50岁以上的妇女中约20-25% 有一次 或一次以上的椎体骨折2 欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松 性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元,1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S,欧美国家骨质疏松症的发病率与性别关系,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医

8、学院第五附属（珠海）医院骨科,岁,Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5,一、认识骨质疏松症 6.4中国骨质疏松症流行病学情况,骨质骨质疏松发病率（）,中国骨质疏松症发病率极高,中国骨质疏松调查研究显示： 中老年骨质疏松症发病率极高，女性发病率尤为显著,骨质疏松诊断标准：腰椎骨密度-2.5SD,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 6.5中国妇女骨质疏松症流行病学情况 中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况1,% 妇女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3

9、,脊椎,股骨颈,年龄范围,年龄范围,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,住院,有 症 状,无 症 状,椎骨骨折妇女中仅 50%患者进行诊治,骨质疏松症 - 静悄悄的流行病,一、认识骨质疏松症 6.6中国骨质疏松症流行病学情况,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,60岁以上 1

10、.32 亿,一、认识骨质疏松症 6.6中国骨质疏松症流行病学情况,总人口 12.69 亿,2000 年国家人口普查,据推算:到2010年,我国50岁以上人群中约9000万人患有骨质疏松症。 ，需要引起我们的足够的重视。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 7.骨质疏松主要危险因素,生活饮食因素,低钙及高蛋白摄入 酒精中毒 肝病 吸烟、咖啡因等,活动减少/ 不良生活习惯,内分泌因素,雌激素缺乏（绝经） 雄激素减少 降钙素缺乏,年龄老化,骨质疏松,药物,激素皮质醇 抗惊厥药等,VitD,钙吸收异常 饮食缺乏VitD 缺乏阳光日晒等,性别、种族

11、、遗传,女性多于男性 白种人较多发,肾功能减弱,高钙尿 慢性肾功能 减退等,消化系统等 功能的减退,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,女性骨质疏松发病原因,一、认识骨质疏松症 8.1女性骨质疏松发病原因,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,男性骨质疏松发病原因,男性骨质疏松发病原因,一、认识骨质疏松症 8.2男性骨质疏松发病原因,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,一、认识骨质疏松症 9.骨质疏松的症状,髋部骨折一年内的死亡率在25%以上， 在幸存者中50%以上的人功能受限,遵义医学院

12、第五附属（珠海）医院骨科,生活质量下降 经济负担加重,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,二、骨质疏松的预防策略,1.合理膳食，摄取足够的钙和维生素D 2.适量户外运动： 增加维生素D的合成，促进钙吸收； 增加肌力，增加骨骼负重，维持骨量。 3.预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 ( 遗传.生活习惯 ),遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,二、骨质疏松的预防策略 2.1基础措施合理膳食,合理膳食,钙:多进食钙量丰富食品。 食品中钙量不足可以补充钙剂。 我国营养学会的推荐量为每日800mg,骨有机质合成的重要原料 高蛋白

13、饮食使肾小管对钙的重吸收率降低。,提倡清淡低盐饮食,对骨有双重作用,既能促进骨形成,又能刺激骨吸收,参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要物质之一 有利于钙的吸收和向骨骼中沉积,促进骨矿盐沉积，促进骨形成,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,合理膳食，摄取足够的钙和维生素D,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。,二、骨质疏松的预防策略 2.2基础措施坚持锻炼,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,二、骨质疏松的预防策略 2.3基础措施纠正不良生活习惯

14、,避免应用诱发骨质疏松药物,少饮酒,含咖啡因 饮料,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,影响肠道对脂肪、 维生素D和钙剂的吸收 抑制骨形成,增加尿钙排出，还能减弱肠钙吸收,糖皮质激素 为最易引起骨质疏松的药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,抗骨质吸收药物,维持骨量,促骨形成药物,减少骨折,增加骨量,增加骨强度,缓解疼痛，改善生活质量,三、骨质疏松药物治疗策略 3.1骨质疏松药物治疗战略及目的,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,显著减少骨折风险,迅速缓解疼痛， 提高生活质量,提高骨质量， 增加骨强度,方便、简单,长期使用安全性高、 依从性好,合理的性能

15、/价格比,三、骨质疏松药物治疗策略 3.2骨质疏松治疗的理想药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,基础治疗药物 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 钙剂 雌激素 氟化物 维生素D和衍生物 降钙素 甲状旁腺素 二膦酸盐 生长激素 SERMS PTH片段等,三、骨质疏松药物治疗策略 3.2 OP防治药物的种类,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,（一）基础治疗药物,1、钙剂 2、维生素D及其衍生物,三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 OP防治药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药

16、物治疗策略 3.3 OP防治药物 1.钙剂,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,成年女性-促进小肠对钙的吸收，并促进肾小管对钙的重 吸收 绝经后、老龄女性-出现钙吸收减少和尿钙排量增加,钙剂的作用,三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 OP防治药物基础药物钙剂,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,增加骨量、预防骨丢失或骨折,雌激素与钙剂,故应较成年期及时补充更多的钙剂，以预防或延缓骨量的丢失,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,老年人和骨质疏松症病人钙的摄入量应当1000mg/日。,钙的摄入量,三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 OP防治药物基础药物钙剂,遵义医学

17、院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.分次服比一次服吸收量多。 2.与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收。 3.咬碎服，体表面积增加，利于吸收。 4.睡前服，减少夜间骨钙的丢失。,钙剂的正确服用,三、骨质疏松药物治疗策略 3.3 OP防治药物基础药物钙剂,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,钙尔奇D 全球医生推荐最多的钙制剂品牌,1.钙尔奇D相当于钙600毫克和维生素D125国际单位 吸收好。 2.用于妊娠、哺乳妇女、更年期妇女、老年人等和防治骨质疏松应用范围广。 3.每日一次一片服用安全方便。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.3

18、OP防治药物基础药物钙剂,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,维生素D 1 (OH)D3 1,25(OH)2D3,维生素D及其衍生物,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,维生素D在骨质疏松症治疗中的作用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,活性维生素D,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,遵义医学院第五附属（珠海）医

19、院骨科,刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1、TGF-、BGP、ALP和 I型胶原,直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成,促进骨骼 矿化,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年）,5170岁 400IU（10g）/d 71岁 600IU（15g）/d 如缺乏光照，应再增加日200IU,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,维生素D和活性维生素D,部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验 椎体 复合 8项 1130 0.63(0.45-

20、0.88) 0.01 骨折 维生素D 1项 160 0.33(0.01-8.05) 0.49 活性D 7项 970 0.64(0.44-0.92) 0.02,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,维生素D和活性维生素D,部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验 椎体外 复合 8项 6187 0.77(0.57-1.04) 0.09 骨折 维生素D 1项 5399 0.78(0.55-1.09) 0.15

21、 活性D 7项 788 0.87(0.29-2.59) 0.80,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,三、骨质疏松药物治疗策略 3.4 OP防治药物基础药物钙剂Vit D,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,双膦酸盐作用机理是抑制破骨细胞介导的骨吸收：,三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂-双膦酸盐的作用机理,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂-双膦酸盐应用范围,双膦酸盐类药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

22、,预防和治疗 原发性骨质疏松症、制动性骨质疏松、 骨肿瘤、 成骨不全、 骨纤维发育不良、 炎症性骨病等治疗,用于 糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。 恶性肿瘤及pagets骨病引起的高钙血症作为一线治疗药物。,对骨吸收最强的抑制剂,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,双膦酸盐类药物,羟乙膦酸钠 Etidronate 氯甲双膦酸盐 Clodronate 帕米膦酸钠 Pamidronate 阿伦膦酸钠 Alendronate 伊本膦酸钠 Ibandronate 利噻膦酸钠 Residronate,三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂-双膦酸盐药物种类,遵义医学

23、院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂-双膦酸盐临床治疗作用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,双磷酸盐,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,序惯疗法：根据骨代谢周期（3-4月）用药， 邦得林0.2 Bid 2周，用钙剂11周。 反复8个周期以上。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂-双膦酸盐目前临床治疗常用药物,羟乙磷酸钠（邦得林）200mg/片,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科, 服药后直立或右侧卧位，使药物快速进入小肠。, 空腹或睡前服，也可在两餐之间服药， 白开水送服，任何饮料及食物均阻 碍其吸收，尤其不能与钙

24、同服。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,广泛的应用治疗骨质疏松症的双膦酸盐。 在大规模临床试验研究中，其抗骨折的有效性是一致的。 能预防绝经后骨量丢失。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.6 OP防治药物骨吸收抑制剂-第三代双膦酸盐,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,阿仑膦酸钠,第三代双膦酸盐,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，减少骨量吸收,使骨量获得持续的净增加.,阿仑膦酸钠的作用机制-抑制骨吸收,三、骨质疏松药物治疗策略 3.6 OP防治药物骨吸收抑制剂-第三代双膦酸盐,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨

25、科,阿仑膦酸钠（天可、 福善美）,10mg/片，10mg/天，同时补Ca、VitD。 服用方法:晨空腹饮水服药饮水进食。 肠道吸收差，食物、矿物质影响吸收。 常见副作用:胃肠道刺激。 疗程:2年以上（65岁持续用药）。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.6 OP防治药物骨吸收抑制剂-第三代双膦酸盐,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,0,2,4,6,8,10,12,6,12,24,36,48,60,72,84,0,Mean Percent Change,Month,8.0%,9.0%,11.2%,7年间腰椎骨密度持续增加,骨质疏松症骨吸收抑制剂,三、骨质疏松药物

26、治疗策略 3.7 OP防治药物骨吸收抑制剂 腰椎骨密度的实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.7 OP防治药物骨吸收抑制剂 降低椎体骨折的实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.7 OP防治药物骨吸收抑制剂 降低髋不骨折的实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT作用机理1,维持 骨量,降钙素,通过直接与

27、破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，发挥作用。,防止 骨小梁断裂 穿孔,增加 高转换型骨质疏松症的骨量,抑制 低转换率型骨质疏松症的骨量减少,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT作用机理2,重要的神经递质 减轻疼痛 改善情绪 缓解紧张,抑制骨吸收 减少骨钙释放入血 （调钙的主要作用）,降钙素 维生素D3 PTH 共同调节血钙,增加尿钙排出 促进尿钠、钾、镁、氯的排泄,降钙素的生理作用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,降钙素,抑制骨吸收,增加骨质

28、量,镇痛,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT临床治疗作用,降钙素临床作用机制,通过抑制骨溶解及改善骨结构可以长期缓解疼痛， 但其快速、强效镇痛作用却是中枢神经性,长期作用能够保持甚至改善骨小梁的微结构，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率,能使高转换率骨质疏松症患者骨量增加，对低转换率骨质疏松症患者可抑制其骨量减少，维持骨量,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT临床作用,对于腰背部疼痛的高转换率骨质疏松症患者 CT抑制疼痛介质前列腺素的合成，有强烈

29、镇痛作用，可作为首选药物之一。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,高钙血症 畸形性骨炎（Paget病） 肿瘤骨转移溶骨性疼痛 Sudecks病或急性粉碎性骨折所致的疼痛,降钙素的临床应用,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT临床应用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.密盖息： 注射剂：50IU/支，静脉、肌肉、或皮下注射 每日或隔日1次。 鼻喷剂：每喷200IU，每瓶至少用14次。 每日或隔日200IU。 2.益钙宁：注射剂，肌注，静脉， 20单位/支，1-2次/周,剂型、规格与包装

30、,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT常用临床药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,主张联合用药： 1.单用降钙素，可引起低血钙及低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收和骨丢失。 2.因此用降钙素期间应补充元素钙，维生素D 。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT常用临床药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,CT副作用，药物相互作用，禁忌证,1.副作用：与给药方式与剂量有关。 注射剂： 面部潮红伴有热感，恶心、 呕吐。 但极少出现过敏反应。 应对

31、措施：可采用睡前用药，加维生素B6等。 鼻喷剂：副作用少而轻微。 2.无药物相互作用。 3.禁忌证：对降钙素过敏者禁用，孕妇哺乳期不宜用。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT常用临床药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,骨细胞等靶细胞上降钙素受体减少，受体活性丢失，即靶细胞出现抵抗降钙素作用。 处理方法：间隙给药：即治疗1-3月， 停药2-6月。,我们要关注降钙素CT脱逸现象：,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT常用临床药物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）

32、医院骨科,降钙素：密钙息 PROOF Study,1255例绝经后骨质疏松妇女 其中975例有1个椎体骨折 SCT鼻喷200IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日 疗程5年 新椎体骨折发生的危险性下降36%,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT 的绝经后椎体骨折实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,椎体再发骨折的危险下降36%,0,50,100,150,200,250,鼻喷密盖息200IU,安慰剂组,RR=0.64 p=

33、0.03,n=203,60人骨折,n=207,40人骨折,36%,Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture,CT预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF,三、骨质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT 的椎体再发骨折实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,髋部骨折的危险下降48%,骨折发生率,鼻喷密盖息200IU,安慰剂组,RR=0.5 p=NS,48%,Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture,CT预防骨质疏松性骨折的研究 PROOF,三、骨

34、质疏松药物治疗策略 3.8 OP防治药物骨吸收抑制剂降钙素CT 的髋部骨折实验研究,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,至今有70多年历史。其作用机理。,性激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT）,2.但其对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响； 深静脉栓塞等副作用。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,HRT治疗时机及年限,1.HRT治疗时机早期：绝经后立即使用。绝经后最初3年骨量丢失速度最快，持续 5-10

35、年。 2.治疗年限连续：服药 5-10年甚至更长，至少5年。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,流行病学资料显示 早期连续5年使用HRT，髋部骨折降低50%，椎骨骨折降低70%。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.单用雌激素 无子宫者。 2.雌/孕激素联合应用 适用于骨量明显低下或年龄较大者。,HRT用药方法,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,先用雌激素14-15天，再与孕激素共用10-12天（安宫黄体酮5-10mg/天），多数撤药后阴道出血， 较年轻及停经1-2年

36、的妇女,每日同时或交替服用雌/孕激素（安宫黄体酮2mg/日），阴道出血率低 用于年龄大，绝经久的妇女,4.持续疗法,3.序惯疗法,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,HRT注意事项对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响；有深静脉栓塞等副作用。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,HRT用药方法口服、阴道给药、皮肤给药、皮下埋植和肌注,子宫内膜癌及乳腺癌家族史 子宫肌瘤严重缺血性心脏病高 脂血症。 慢性肝病。,有子宫内膜癌 乳腺癌 血栓病 急性肝病者,定期随访、复查及监测，在医生的严密随诊下使用,注意事项,慎用,禁用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵

37、义医学院第五附属（珠海）医院骨科,绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 局部问题局部治疗 个体化 加强安全性监测,HRT治疗原则,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,常用口服药,2.尼尔雌醇 人工合成雌三醇。 规格片剂 2mg/片，1mg/片。 1次5mg每月1次或一次2mg，每二周一次。 症状改善后维持量为每次1-2mg，每月2次，3个月为一个疗程。,1.倍美力 天然结合雌激素。 规格片剂

38、300 ug x 28片和625ug x 28片。 用法0.3-0.625mg/天，20-22天，第11天加孕激素10-12天，停药10天。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,3.利维爱 人工合成。 兼有雌孕雄三激素作用。 2.5mg/片，1.25-2.5mg/日， 绝经前或绝经不满一年者慎用，因有阴道出血可能。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.9OP防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法HRT,常用口服药,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.是一种人工合成的非激素制剂。 2.可以与雌激素受体结合,选择性地作用于不同组织的

39、雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.10 OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法SERM,选择性雌激素受体调节剂 (Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM),遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,三、骨质疏松药物治疗策略 3.10OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法SERM,遵义医学院第五

40、附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,不是雌激素、孕激素或其它激素。 结合在雌激素受体上起到调节作用。 在有些组织上如骨和心脏有雌激素样作用。 在有些组织上如子宫或乳腺上有阻断雌激素的作用。,SERMs的药物特性,三、骨质疏松药物治疗策略 3.10OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法SERM,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,第一个被美国FDA批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的选择性雌激素受体调节剂,三、骨质疏松药物治疗策略 3.10OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法SERM,雷若昔芬（Raloxifene）60mg

41、，每日口服 1 片,非甾体类苯唑噻吩SERM,骨 脂肪代谢 脑组织 雌激素激动剂的活性,乳腺和子宫 雌激素拮抗剂的作用,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,雷若昔芬的作用,1.降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性。 2.降低所有乳腺癌的发病率。 3.不改变子宫内膜厚度。 4.在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40%。 5.增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧胺相似）。 6.仅用于女性OP。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.10OP防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法SERM,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,氟为

42、骨形成的刺激剂作用机理,三、骨质疏松药物治疗策略 3.11 OP防治药物骨形成促进剂氟化物,替代羟磷灰石中的羟基形成氟磷灰石晶体 、 更能抵抗对骨的吸收。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,氟化物,1.作用：增加骨形成的药物，改善疼 痛，增加骨量，但不减少骨折发生率。 2.常用药物：氟化钠、 一氟磷酸钠、 一氟磷酸钠加钙。 3.副作用：踝关节疼痛及胃肠道刺激。 4.注意事项：必须加用钙剂，加用VitD更 有益。骨密度很低及有股骨颈骨折病史 者慎用。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.11 OP防治药物骨形成促进剂氟化物,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义

43、医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.具有升高血钙、降低血磷、维持细胞外液内环境的作用 。 2.PTH对骨转换具有双向调节作用 。 -小剂量促进骨形成。 -大剂量促进骨吸收。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.12 OP防治药物骨形成促进剂甲状旁腺激素PTH,人甲状旁腺激素PTH的作用机理,甲状旁腺主细胞分泌,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,是调节钙和骨代谢的主要肽类激素之一。 能精细调节骨骼的合成代谢及分解代谢过程,三、骨质疏松药物治疗策略 3.12 OP防治药物骨形成促进剂甲状旁腺激素PTH,人甲状旁腺激素PTH的作用机理,研究报道PTH明显地促进年轻大鼠

44、的骨骼合成。 此后证实其有增加骨量，改善骨的微结构和生物力学性能的作用。,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,1.皮下注射PTH 绝对生物利用度95%，随剂量增加，血PTH水平呈线形上升。 20ug皮下注射后，30分钟达血PTH峰值。 2.静脉注射和皮下注射的半衰期分别为5分钟和1小时,三、骨质疏松药物治疗策略 3.12 OP防治药物骨形成促进剂甲状旁腺激素PTH,PTH的用法,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,甲状旁腺激素不良反应,三、骨质疏松药物治疗策略 3.12 OP防治药物骨形成促进剂甲状旁腺激素PTH,由于不良

45、反应停药者占6-9.3%,应用PTH后未见严重的不良反应的报道。但研究报道有恶心、头痛、头晕和小腿抽筋等不良反应。且血钙浓度的改变各家报道不一。,恶心,头痛,小腿抽筋,头晕,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,重组人甲状旁腺激素rhPTH（1-34）是人PTH类似物,具有与天然PTH N端34个氨基酸序列相同的结构。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.13 OP防治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素rhPTH,与另一类受体结合,发挥其他生物学作用,甚至可以促进骨细胞凋亡,可以与分布于骨骼、肾脏上的PTH-1受体结合,影响成骨作用,1.PTH的N端,2.PTH C

46、端,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,人甲状旁腺激素（rhPTH）Meta分析结论,PTH预防和治疗绝经后骨质疏松症疗效肯定，能提高腰椎及股骨颈的骨密度，降低椎体骨折的风险。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.13 OP防治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素rhPTH,降低骨折作用： 椎体骨折非椎体骨折,对绝经后骨质疏松症的疗效： 优于阿伦磷酸盐 但不宜和阿伦磷酸盐联合使用,PTH较适合的人群： 骨量严重低下和有骨质疏松性骨折的绝经后女性,PTH,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,三、骨质疏松药物治疗策略 3.13 OP防

47、治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素rhPTH,注射用重组人甲状旁腺激素(1-34)。 商品名：赛迪松。 规格 20g /瓶。 用法：注射用水1ml溶解后作皮下注射。 注射部位为大腿或腹壁。 每天1次，每次200国家单位。 用药时间不超过两年。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.13 OP防治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素rhPTH,不良反应,甲状旁腺激素（rhPTH）疗效的系统评价,对PTH（1-84）和PTH（1-34）不同剂量进行直接比较 PTH（1-84）100 ug/d 较为合理的剂量选择是 PTH（1-34）20 ug/d 推荐使用rhPTH的时间为2年。,三、骨质疏松药物治疗策略 3.13 OP防治药物骨形成促进剂重组人甲状旁腺激素rhPTH,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科,