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1、CRRT,ICU 张锋,定义,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗,动脉 静脉,静脉,CRRT是模拟肾小球工作方式； 在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定； 更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,CRRT的作用,1.清除细胞因子和炎性介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因
2、子、补体C3a 、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常 清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。 3.改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质 4.补液方便,便于营养支持,血液滤过器的结构,血液滤过器 VS 肾单元,7,CRRT 介绍,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静
3、静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration TPE 血浆置换 therapeutic plasmatic exchange,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,连续静静脉血液滤过,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,血液滤过,血液透析,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥
4、散作用,CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,血液透析滤过,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液 +透析液,-置换液 +透析液,+置换液,+置换液,超滤率上升,溶质清除上升 超滤率上升,CRRT 作用方式的转换,血浆置换 定义,是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理
5、过程的一种方法。,血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物质，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。 这些物质大致归纳如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。,原理,血液置换的适应症和临床时机,膜式血浆分离 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 0.6 m，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物
6、的分子量一般为100万d左右,置换液,就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,（3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积,白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较,治疗方案,一般建议： 每次置换12个血浆量； 理论上讲，每2436小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM
7、、LDL)，则疗程可能需适当延长至1014次； 联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。,并发症与处理方法,出血倾向 白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充10002000ml FFP是必需的。,并发症与处理方法,感染 多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大
8、提高，大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。,并发症与处理方法,病毒感染 FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要1015个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。,并发症与处理方法,过敏反应 通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。 在膜式血
9、浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。,并发症与处理方法,低钾血症 白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。,并发症与处理方法,药物同时被清除 常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。,新技术,双重过滤,双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis,简称DFPP)系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。DFPP是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术。该技术相对膜式血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！目前已成为临床多个学科的重要治疗手段。如在血液系统疾病、肾脏疾病、结鍗组织病等学科的应用已经非常广泛！,救治高脂血症重症胰腺炎患者,吸附分离技术,联合血浆滤过吸附抢救百草枯中毒患者,