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1、CVVH时治疗剂量的计算,内容,肾脏的生理功能,肾脏替代治疗 vs. 肾脏,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,滤器剖面图,滤器清除物质的原理,超滤(ultrafiltration) 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption),超滤作用的原理: 跨膜压,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶剂的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加溶剂的超滤,UFR = BFRin BFRout,超滤作用的原理: 超滤率,通过超滤作用清除的溶剂量(UFR),BFRin,BFRout = BFRin UFR
2、,UFR = Lp.A.P = Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp: 膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2) Kuf: 滤器超滤系数ml/(hr.mmHg),P: TMP,高通量滤器,低通量滤器,超滤率的影响因素: 膜超滤系数,Lp (ml/(hr.mmHg.m2),10,20,膜对溶剂(水)的通透性,超滤率的影响因素: 跨膜压,UFR = Lp.A.P = Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp: 膜超滤系数ml/(hr.mmHg.m2) Kuf: 滤器超滤系数ml/(hr.mmHg),P: TMP,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧
3、向压力低的一侧,对流作用的原理,对流清除溶质的效率,肾脏 CCr = Ucr x UO / Scr,CVVH C = Ufcr x UFR / Scr,BFR,BFR,UFR,对流作用的原理: 筛选系数,筛选系数(S, sieving coefficient) S = UF / plasma,plasma,UF,对流作用的原理: 对流清除率,C = S.UFR,Kuf.P = Lp.A.P,筛选系数: UF / plasma,对流作用的原理: 筛选系数,对流清除溶质的效率,肾脏 CCr = Ucr x UO / Scr,CVVH C = Ufcr x UFR / Scr,BFR,BFR,UFR
4、,超滤率的影响因素: 滤过分数,BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct),BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) - UFR,UFR,超滤率的影响因素: 滤过分数,FF% = UFR x 100 / Qp Qp = BFR x (1 Hct),FF% 30%以防止血液滤器凝血,超滤率的影响因素: 滤过分数,BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct),BFR 血细胞 BFR x Hct 血浆 BFR x (1 Hct) - UFR,UFR,100 ml/min Hct 30% 血细胞 30 ml/min 血浆 7
5、0 ml/min,BFR 血细胞 30 ml/min 血浆 70 - UFR,UFR,超滤率的影响因素: 滤过分数,BFR = 100 ml/min, Hct = 0.30 Qp = BFR x (1 Hct) = 70 ml/min FF 30%, UFR FF x Qp = 21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素* *后稀释,内容,肾脏替代治疗的剂量: Ronco,筛选患者(n = 492),随机分组(n = 425),排除患者(n = 67),UFR 35 ml/kg/hr (n = 139),UFR 20 ml/kg/hr (n = 146),UFR 45 ml/kg/hr
6、 (n = 140),Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30,肾脏替代治疗的剂量: Ronco,Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuou
7、s veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30,肾脏替代治疗的剂量: Ronco,Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective random
8、ised trial. Lancet 2000; 356: 26-30,ARF的治疗剂量: Kellum,“Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/ hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.”,CVVH的参数设置,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BWt 60 k
9、g Hct 30% 后稀释 BFR = 150 ml/min RFR = 2000 ml/hr 平衡 = -100 ml/hr,流出液 = 2100 ml/hr 交换量 35 ml/kg/hr 但是 FF% = 35 / (150 x 70%) = 33%,CVVH的参数设置,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BWt 60 kg 后稀释 交换量 35 ml/kg/hr BFR应当设置为多少?,FF% 30%以防止血液浓缩,流出液 35 x 60 = 2100 ml/hr 流出液 35 ml/min 血浆流量(Qp) 35 / 30% = 117 ml/
10、min BFR = 117 / 70% = 167 ml/min,CVVH的参数设置,如果BFR只能维持150 ml/min 如何达到35 ml/kg/hr的交换量?,增加对流清除能力: 前稀释 vs. 后稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,前稀释的优点与缺点,BFR,BFR,UFR,BFR,BFR,UFR,RFR,RFR,后稀释,前稀释,有血液浓缩过程 UFR受到滤过分数的限制,没有血液浓缩过程 UFR不受滤过分数的限制,前稀释的优点与缺点,BFR,BFR,UFR,BFR,BFR,UFR,RFR,RFR,后稀释,前稀释,血液没有被稀释 UF中溶质
11、浓度与血浆浓度相似 SC = 1,血液被稀释 UF中溶质浓度低于血浆浓度 SC 1,前稀释CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 全部前稀释 RFR 2000 ml/hr 平衡-100 ml/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BFR 150 ml/min,RFR 2000 ml/hr,UFR 2100 ml/hr,前稀释CVVH时交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量 UFR 2100 ml/hr = 35 ml/kg/hr C = SC x UFR = 35 ml/kg/hr 其次计算稀
12、释比例 BFR = 150 ml/min, Hct = 30% Qp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min 前稀释RFR = 2000 ml/hr = 33 ml/min 稀释比例 = Qp / (Qp + RFR) = 105 / (105 + 33) = 76% 最后计算校正后交换量 C = 35 x 76% = 26.6 ml/kg/hr,流出液量相同的情况下 溶质清除效率 前稀释 后稀释,前稀释CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 全部前稀释 平衡-100 ml/hr RFR x ml/hr 才能保证交换量35 m
13、l/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BFR 150 ml/min,RFR x ml/hr,UFR X+100 ml/hr,前稀释CVVH时交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量 UFR x + 100 ml/hr = (x + 100) / 60 ml/kg/hr C = SC x UFR = (x + 100) / 60 ml/kg/hr 其次计算稀释比例 BFR = 150 ml/min, Hct = 30% Qp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min 前稀释RFR = x ml/hr = x / 60 m
14、l/min 稀释比例 = Qp / (Qp + x / 60) = 105 / (105 + x / 60) 最后计算校正后交换量 C = (x + 100) / 60 . 105 / (105 + x / 60) = 35 ml/kg/hr,RFR = x = 3000 ml/hr,CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 平衡-100 ml/hr RFR 3000 ml/hr 如何保证交换量40 ml/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,CVVH时交换量的计算,全部前稀释 RFR 3000
15、ml/hr UFR 3100 ml/hr C 35 ml/kg/hr,全部后稀释 RFR 3000 ml/hr UFR 3100 ml/hr C 51.7 ml/kg/hr FF% 50%,满足C 40 ml/kg/hr 部分前稀释+部分后稀释?,CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg Hct 30% BFR 150 ml/min 平衡-100 ml/hr RFR 3000 ml/hr 如何保证交换量40 ml/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,preRFR 3000 x pre% ml/hr,postRFR 3000 x (1 - p
16、re%) ml/hr,BFR 150 ml/min,UFR 3100 ml/hr,前稀释+后稀释交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量 UFR 3100 ml/hr = 51.7 ml/kg/hr C = SC x UFR = 51.7 ml/kg/hr 其次计算稀释比例 BFR = 150 ml/min, Hct = 30% Qp = 150 x (1 30%) = 105 ml/min 前稀释RFR = 3000 x pre% ml/hr = 50 x pre% ml/min 稀释比例 = Qp / (Qp + 50 x pre%) = 105 / (105 + 50 x pre%
17、) 最后计算校正后交换量 C = 51.7 x 105 / (105 + 50 x pre%) = 40 ml/kg/hr,Pre% = 60% 前稀释RFR = 1800 ml/hr 后稀释RFR = 1200 ml/hr FF% 21%,对流清除能力的影响因素: 滤过分数,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,FF% = UFR x 100 / Qp Qp = BFR x (1 Hct),FF% 30%以防止血液浓缩,后稀释时, BFR是影 响UFR的主要因素,前稀释CVVH时交换量的计算,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,C = S x UFR x,BFR BFR + RFR,内容,增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 采用前稀释方式 增加弥散清除,C = S.UFR = S.Lp.A.P,C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR),KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR),总 结,CVVH的治疗剂量可能影响预后 CVVH的治疗剂量影响 模式选择 参数设置,