PiCCO容量监护仪及临床应用.ppt

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1、PiCCO容量监护仪及临床应用,2,3,血流动力学：,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,4,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min） =SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,5,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 HR,SVR*,6,现在有效循环情况如何?心输出量! 前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力! 还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数! 是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.,PiCCO临

2、床应用,CO GEDV dPmx SVR EVLW .,* not available in the USA (p 63),7,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,8,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度

3、测量电缆,压力电缆,9,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,10,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A. 热稀释参数,11,12,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注

4、射液温度相关,CO 计算： 通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,13,热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),14,B. 动脉脉搏轮廓分析技术,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子

5、 （通过热稀释法得到）,15,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,16,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),17,PiCCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变

6、异 SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,18,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数

7、（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,19,全心舒张末期容积（GEDV） 胸腔内血容积（ITBV） 在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏 充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响

8、，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO前负荷指标,20,压力和容量反映前负荷 2,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,21,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用

9、机械通气13 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,22,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,23,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异

10、 - SVV,24,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5,PLR as a “reversible volume challenge”,容量反应性方法,25,“医学之欧姆定律”,PiCCO流量/后负荷指标,这样的后负荷是你和心脏想要的吗?!,26,左心室收缩力指数 dPmx = 动脉压力曲线的上升支,PiCCO心肌收缩力参数,27,PiCCO心肌收缩力参数,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度， 是心肌收缩力的参数,28,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血

11、分数（LVEF） （心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,29,PICCO心肌收缩力指标,心功能指数 CFI = 心输出量 CO/全心舒张末期容积 GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,30,研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。 EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺间质的含水量反应

12、肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相 关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,31,PICCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,

13、EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,32,Source Comparison Correlation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW* 77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edema r = 0,66 comparison non cardiac edema r = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray s

14、core vs EVLW* 64 % X-ray score vs. EVLW* 42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW* r = 0,84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68 X-ray score

15、vs. EVLW* 66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 X-ray score vs. EVLW* 76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW* X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,33,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberopti

16、cs in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,34,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,35,利用 EVLW治疗病人,1

17、01位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,36,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。 EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。 Boussat et al, Intensive

18、 Care Med, 2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAOD mmHg,ELWI* ml/kg,37,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/

19、min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (

20、%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,38,案例 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,39,40,超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够 此时已经补液 3487 ml,低血容量? 心脏挫伤? 心肌梗死? 肺栓塞? 高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,41,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果,42,鉴

21、于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,43,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆 之前补液 血代 Hartmann液,44,补液后 SVV（每搏量变异）下降,45,来自案例 1 的经验 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低,46,案例 2,64岁男性，感染性休克 ，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？,47,PiCCO血流动力学参数,CI 3.1/min/m2 正常 ITBVI 901m

22、l/m2 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管扩张引起低的有效循环血量,48,处理：给予去甲肾上腺素升高血压并收缩外周血管提高有效血容量 再次测量PiCCO数 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,49,案例 3,95岁男性，重症胰腺炎 感染性休克 机械通气 PEEP 5 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PiCC

23、O血流动力学参数： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低,50,处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺 再次测量PiCCO数值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300,51,两个病人都有胸片 发白,案 例 分 析,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCC

24、Ohigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,52,33岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,CT显示大量胸腔积液,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,53,64岁男性，因院外跌倒后进入急诊 病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,54,数天后.,PiCCO 测量 EVL

25、W 正常,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,55,大量胸腔积液,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,56,胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症的肺部疾病 EVLW 将成为 ARDS 定义标准的一部分,来自案例的经验,57,不是最高CO ,而是最佳CO 心脏代偿能力有限时，意味心肌抑制或功能低下 心功能代偿:心率和心肌收缩力 年龄依赖，性别依赖 最适血压实际实际上最难找！ 血压对CO的影响不次于前负荷 强心一定是最后选择,血流动力学管理流程,58,谢 谢,