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1、PiCCO 导管监测,危重病人监测,危重病人循环状态判别与处理: 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？ 后负荷如何？ 病人是否需要补充液体还是减少液体？ 心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？,3 major haemodynamic disorders 主要的三个血流动力学紊乱现象,hypovolemia 血容量过低,vascular tone Depression 血管紧张度下降,myocardial Depression 心肌收缩力下降,什么是血流动力学?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再
2、运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min） =SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,SV每搏量：,医学欧姆定律： BP=CO X SVR 后负荷：SVR循环阻力,SVR,SVR,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学参数总结,传统血流动力学监测项目,心率 动脉压：有创（直接）和无创（间接） 尿量、皮温及颜色 中心静脉压监测 漂浮导管监测,Swan-Ganz 漂浮导管,RAP（110m
3、mHg),RVP（1530/08mmHg),PAP（1530/612mmHg),PCWP（512mmHg),判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症缺乏根据 经验不足差 无创心排监测：超声 阻抗法 准确性全面性？ 有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症? 微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪 参数全面准确 易操作损伤小,PiCCO 监测原理,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 在病人身体内留置时间达到
4、10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,PiCCO技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？ 心输出量 （CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）,2- Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法,Two different techniques of CO measurement with only one d
5、evice 一台PiCCO机器包含了两种测CO的技术,1- Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法,经肺热稀释方法,RA,LA,RV,LV,经肺 vs. 肺动脉热稀释,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,PULSIOCATH arterial thermo-dilution catheter,central venous bolus injection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,Transpulmonary TD (PiCCO),Pulmona
6、ry Artery TD (PAC),这两种方法所得CO都是准确的，热稀释方法关注的只是 时间以及温度改变！,Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进
7、行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),PICCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期
8、容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 3
9、5 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,Clinical application 临床应用,现在有效循环情况如何?心输出量! 前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?系统血管阻力! 还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数! 是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.
10、,PiCCO临床应用,CO GEDV dPmx SVR EVLW .,Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2 （CeVOX） 血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 氧萃取受损 ScvO2(CeVOX),PiCCO技术感染性休克,感染性休克(Septic shock)会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,心排量是
11、否足够? 是否需要容量管理？ 如何管理？ 灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷 GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响 PPV和SVV能够动态的显示容量反应性,PiCCO技术感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？ 如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低 那么应当选择正性肌力药物（ inotropes） 如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低 应当选择血管收缩药 vasoconstrictors (SVRI) CFI (心功能指数) 和 GEF (全心射血分数),PiCCO技术感染性休克,感染
12、性休克病人监测肺水? 感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿 在扩容治疗中，过度补充液体 心肌功能受损 肺水增加10-15%,ELWI出现升高 X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变,PiCCO技术感染性休克,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,PiCCO技术感染性休克,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000)
13、 EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,定义: 由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧 主要症状: 持续低血压， 超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 65% 其他临床症状显示灌注不足,PiCCO技术心源性休克,低心排 CO 心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数) 组织缺氧 Sc
14、vO2 (CeVOX) 容量过度 GEDV(舒张末全心血容量) 肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数) 右心功能不全 ,PiCCO技术心源性休克,心源性休克会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联 心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的 前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是: 过度扩容又会导致进一步心衰! 后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰 PiCCO是唯一能够监测前负荷，后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术！,PiCCO技术心源性休克,EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值： 肺水肿是左心功能
15、障碍以及气体交换受损后常见的并发症 EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展 EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多 前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生 PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型） PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！,PiCCO技术心源性休克,肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指数) 肺水肿 EVLW(血管外肺水) 右心压力增高 低心排 CO 容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量),PiCCO技术ARDS（急性呼吸窘迫症）,ARDS会发生什么状况? PiCCO参数如何来侦测这些问题?,血流动力容量管理决策树
16、,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,谢谢,